FORMULIR I

Makale, 10 Maret 2020

Kepada :
Perihal Permohonan untuk Yth Ketua Panitia Seleksi
: mengikuti seleksi Terbuka . Pengisian Jabatan Pimpinan
Pengisian Jabatan Tinggi (JPT) Pratama secara
Pimpinan Tinggi (JPT) terbuka di lingkungan
Pratama Pemerintah Kabuapten Tana
Toraja
di -
Makale

Sehubungan dengan Pengumuman Panitia Seleksi terbuka

Nomor : 03/PS-JPT/TT/II/2020 tentang seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap (beserta gelar) : dr. Ria Minolhta Tanggo
Jenis Kelamin : Perempuan
NIP : 19820719 200804 2002
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.1 / IV b
Tempat, Tanggal Lahir : Makassar, 19 Juli 1982
Jabatan Saat ini : Kepala UPT Puskesmas Makale
OPD : Dinas Kesehatan Kab.Tana Toraja
Alamat : Botang Km.3, Kecamatan Makale
No. Telepon (HP) : 081 242 20086
Alamat e-mail : ria.tanggo@gmail.com

Mengajukan diri untuk mengikuti seleksi pengisian Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Toraja.
Dalam mengikuti seleksi ini saya akan mentaati seluruh ketentuan
yang ditetapkan oleh panitia seleksi.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(dr. Ria Minolhta Tanggo)

(19820719 200804 2002)
 FORMULIR 2

PAS PHOTO
BERWARNA
UKURAN 4 X 6

SELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA SELEKSI TERBUKA

A. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama (Lengkap dengan dr. Ria Minolhta Tanggo
gelar)
2. NIP 19820719 200804 2002
3. Tempat, Tanggal lahir Makassar, 19 Juli 1982
4. Jenis Kelamin Laki-laki v Perempuan
5. Agama
6. Status Pernikahan V Menikah Belum Menikah Duda/Jand
a
7. Nama Suami/Istri (lengkap Ir. Gersony Miri, ST, M.Si
dengan gelar)
8. Jumlah Anak Dua Orang
9. Alamat Rumah Botang Km3, Kecamatan Makale
10. Nomor Telepon/HP 08124220086
11. Alamat e-mail ria.tanggo@gmail.com
12. KTP 7318055907820001
13. NPWP 717504401803000

B. PEKERJAAN SAAT INI

1. Jabatan Saat ini Kepala UPT Puskesmas Makale
2. OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Toraja
3. Nama Atasan Langsung Mariana Belo, SKM
4. Nama Jabatan Atasan Langsung Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tana
Toraja
5. Pangkat & Gol. Ruang Pembina Tk.1, IV b/ )1 Oktober 2019
Terakhir/TMT
6. Alamat Kantor Jl. Nusantara No.8 Makale
7. Telepon / Fax Kantor -
8. Deskripsi Singkat Pekerjaan Memimpin dan membina pelaksanaan
Saat ini (Jelaskan tugas dan dan penyelengaraan kewenangan daerah
fungsi jabatan saudara) bidang kesehatan di wilayah Kecamatan
Makale.

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan yang pernah diemban dalam 10 (sepuluh) Tahun terakhir
No JABATAN TUGAS / TAHUN
FUNGSI
1 Kepala UPT Puskesmas Rembon Memimpin 2012
dan Membina
Pelaksanaan
dan
penyelenggar
aan
kewenangan
daerah
bidang
kesehatan di
wilayah
 Kecamatan
Malimbong
Balepe
2 Kepala UPT Puskesmas Makale Memimpin 2020
dan Membina
Pelaksanaan
dan
penyelenggar
aan
kewenangan
daerah
bidang
kesehatan di
wilayah
Kecamatan
Makale
3
4
5
D. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
JENJANG JURUSA NAMA TAHUN KOTA /
N SEKOLAH / LULUS NEGARA
PERGURUAN
TINGGI
SD SD KATOLIK 1994 MAKASSAR/
BERINGIN INDONESIA
SLTP SLTPN 6 1997 MAKASSAR/
MAKASSAR INDONESIA
SLTA SMUN 17 2000 MAKASSAR/
MAKASSAR INDONESIA
DIPLOMA
SARJANA (S1) KEDOK UNIVERSITAS 2006 MAKASSAR/
TERAN HASANUDDIN INDONESIA
PASCASARJANA
(S2)
DOKTORAL (S3)

E. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN STRUKTURAL /

FUNGSIONAL
NO. NAMA DIKLAT TAHUN LULUS PENYELENGGARA
1. PELATIHAN MANAGEMEN 2015 Balai Besar
PUSKESMAS Pelatihan
Kesehatan (BBPK)
Makassar
2. PELATIHAN PENGELOLAAN 2015 Pusat Pelatihan
KEUANGAN DANA KAPITASI dan Pendidikan
JKN Daerah Diklat
Center

F. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN NON-STRUKTURAL/TEKNIS

Pendidikan dan Pelatihan Teknis Bersertifikat
NO. NAMA DIKLAT TAHUN LULUS PENYELENGGARA

G. KURSUS/SIMPOSIUM/SEMINAR/KONFRENSI YANG PERNAH DIIKUTI

NO NAMA TAHUN PENYELENGGAR
KURSUS/SIMPOSIUM/SEMINAR/KONFE MENGIKU A
RENSI TI
1. Peningkatan Kompetensi Tenaga 2017 Badan
Kesehatan di FKTP Penyelenggara
Jaminan Sosial
2. Penguatan Kapasitas Petugas dalam 2018 Kementrian
Tindak lanjut dini Kanker Mulut Kesehatan
Rahim Republik
Indonesia
3. Deteksi Dini Gangguan Jiwa dan 2019 MERCI
Penatalaksanaannya

H. PEMBICARA/NARASUMBER
Menjadi Pembicara / Narasumber dalam Diklat / Kursus /
Simposium / Seminar / Konfrensi
NO NAMA TOPIK TAHUN PENYELENGGAR
KURSUS/SIMPOSIUM/SEM PEMBAHASA A
INAR/KONFERENSI N
I. KARYA ILMIAH
Hasil Karya Ilmiah, Tulisan, atau Artikel yang pernah dimuat di
media massa atau dipublikasikan dalam bentuk buku.
NO JUDUL KARYA NAMA TAHUN TERBIT
ILMIAH/TULISAN/ARTIK MEDIA
EL PUBLIKASI

J. ORGANISASI /ASOSIASI KEAHLIAN

NO NAMA ORGANISASI/ASOSIASI JABATAN/POSISI TAHUN
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Wakil Bendahara 2018 s.d
sekarang

K. PENGHARGAAN & PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

NO NAMA PENGHARGAAN & NAMA ORGANISASI TAHUN
PRESTASI PEMBERI

L. RIWAYAT KESEHATAN
NO JENIS PENYAKIT TERINDIKASI KETERANGAN /
SEJAK TAHUN TINDAKAN
-
M. INFORMASI LAIN
Tulisan Informasi lain yang saudara ingin ungkapkan terkait
Pengalaman/Riwayat terkait Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

dengan penuh tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya
ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat sanksi
yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tana Toraja, 10 Maret 2020

(dr. Ria Minolhta Tanggo)

(19820719 200804 2002)
 FORMULIR 3

(KOP INSPEKTORAT KABUPATEN TANA TORAJA)

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG
ATAU TINGKAT BERAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa PNS dengan identitas sebagai

berikut :
Nama :
NIP :
Jabatan :
OPD :

Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tinkat berat
berdasarkan peraturan Perundang-undangan yang mengatur tentang disiplin
pegawai.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Pemerintah Kabupaten Tana Toraja
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas keterangan
ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada
saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tana Toraja, ....................... 2020

INSPEKTUR DAERAH

(Nama Lengkap dan Gelar)

(NIP)
 FORMULIR 4

(KOP BUPATI TANA TORAJA)

SURAT IZIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa PNS dengan identitas sebagai

berikut :
Nama lengkap (beserta gelar) :
NIP :
Jabatan :
OPD :

Untuk Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Tinggi Pratama dilingkungan

Pemerintah Kabupaten Tana Toraja Tahun 2020.
Surat izin dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti
seleksi terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Pratama di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tana Toraja.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makale, ....................... 2020

BUPATI TANA TORAJA

NICODEMUS BIRINGKANAE
 FORMULIR 5

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ria Minolhta Tanggo
NIP : 19820719 200804 2002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk.1/ IV b
Tempat, tanggal lahir : Makassar, 19 Juli 1982
Jabatan saat ini : Kepala UPT Puskesmas Makale
OPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Toraja
Alamat : Botang Km.3, Kecamatan Makale

Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Tinggi Pratama secara

terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana Toraja, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Berperan proaktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan
korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari
perbuatan tercela.
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.
4. Bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan
pengabidian terbaik bagi kemajuan Kabupaten Tana Toraja.
5. Memegang teguh rahasia Negara dan Jabatan serta setia dan taat
kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Negara
yang menjadi abdi masyarakat dan abdi Negara.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Tana Toraja, 10 Maret 2020

Hormat saya,

(dr. Ria Minolhta Tanggo)

(19820719 200804 2002)