PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REMBANG 2
Jl. Slamet Riyadi Desa Mondoteko Kab. Rembang Telp. (0295) 691289
e-mail : puskesmasrembang2@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :dr. Sri Yuliyanti
NIP :19741201 200604 2 017
Pangkat / Golongan :Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan :Kepala Puskesmas
Memberi rekomendasi atau persetujuan kepada :
Nama : Dina Puji Anggraini, S. ST
NIP : 19870522 200904 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Terapis Gigi an Mulut Ahli Pertama
Untuk Mengikuti Uji Kompetensi (UKOM) di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
tanggal 11 Oktober 2022
Demikian Surat Rekomendasi diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Rembang, 27 September 2022

Kepala UPT. Puskesmas Rembang 2
Kabupaten Rembang

dr. Sri Yuliyanti

Pembina Utama Muda
NIP. 19741201 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REMBANG 2
Jl. Slamet Riyadi Desa Mondoteko Kab. Rembang Telp. (0295) 691289
e-mail : puskesmasrembang2@gmail.com

No : Rembang, 27 September 2022

Lamp : Terlampir Kepada
Perihal : Rekomendasi Uji Kompetensi Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jateng
Jabatan Fungsional Terapis Gigi Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
dan Mulut Ahli Pertama Jabatan Fungsional Kesehatan Periode II
Di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Rembang 2, sesuai dengan PERMENKES
No. 18 Tahun 2017 tentang penyelanggaraan ujian kompetensi jabatan fungsional Kesehatan,
dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Dina Puji Anggraini, S. ST
NIP : 19870522 200904 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Ahli Pertama
Instansi : Puskesmas Rembang 2
No HP / email : 089 668 122 777 / dinaanggraini1987@gmail.com
Untuk mengikuti uji kompetensi jabatan fungsional Terapis Gigi dan Mulut Ahli Pertama pada
Periode II bulan Oktober tahun 2022
Demikian rekomendasi diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala UPT. Puskesmas Rembang 2

Kabupaten Rembang

dr. Sri Yuliyanti

Pembina Utama Muda
NIP. 19741201 200604 2 017
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :dr. Sri Yuliyanti
NIP :19741201 200604 2 017
Pangkat / Golongan :Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan :Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa :
Nama : Dina Puji Anggraini, S. ST
NIP : 19870522 200904 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Ahli Pertama

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan gigi, pengembangan profesi serta kegiatan
penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang dilampirkan dalam persyaratan
uji kompetensi jenjang jabatan Terapis gigi dan mulut tahun 2021/2022
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya

Rembang, 27 September 2022

Kepala UPT. Puskesmas Rembang 2
Kabupaten Rembang

dr. Sri Yuliyanti

Pembina Utama Muda
NIP. 19741201 200604 2 017
Perihal : Permohonan Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut Ahli Pertama

Kepada
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan Periode II
Di
Semarang
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
Nama : Dina Puji Anggraini, S. ST
NIP : 19870522 200904 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Ahli Pertama
Instansi : Puskesmas Rembang 2
No HP / email : 089 668 122 777 / dinaanggraini1987@gmail.com

Sesuai dengan PERMENKES No 18 Tahun2017 tentang penyelenggaraan Ujian Jabatan Fungsional

Kesehatan, Bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta Uji Kompetensi Jabatan
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut Ahli Pertama pada Periode II Bulan Oktober Tahun 2022
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini saya lampirkan :
1. Biodata Peserta Uji
2. Surat Permohonan Uji Kompetensi
3. Surat Pernyataan Peserta Uji Kompetensi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
5. Copy Ligalisir SK Jabatan Fungsional Perawat Gigi Ahli Pertama Terakhir
6. Copy Ligalisir SK Pangkat Terakhir
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Rembang 2
8. Copy STR
9. Copy Ligalisir Ijazah Terakhir
10. Copy Ligalisir SKP selama dua tahun terakhir
11. Bukti Registrasi Online
12. Scan Peta Jabatan / Formasi
13. Penetapan Angka Kredit yang dimiliki untuk menetapkan jenjang jabatanyang akan diduduki
14. Berkas Portofolio dan data dukung yang diperlukan

Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan terimakasih

Rembang, 27 September 2022
Pemohon

Dina Puji Anggraini, S. ST

NIP. 19870522 200904 2 003