STOCK TROLLEY EMERGENC

BULAN :
ED ED ED
P S M P S M P
OBAT JML
Ambu Bag 1
Laringoskop 1
NRM 1
Selang O2 1
Nassal Kanul Dewasa/Bayi 1
Gudel no 90mm 1
Gudel no 100 mm 1

Oksigen Tabung & Flow Meter 1

Tensimeter 1
Stetoskop 1
ETT no 7,5 1
Masker Oksigen 1

Kateter Penghisap Ukuran 18 1

Kateter Penghisap Ukuran 24 1

Kondom 1
Elektroda Dewasa 3
Stilet untuk ETT 1

OBAT JML
Sulfat Atropin Injeksi 4
Dextrose 40% 2
Diazepam Injeksi 2
Dhipenhidramin Injeksi 2

Adrenalin/ Epinephrine Injeksi 4

Lidocain Injeksi 4
Dexamethasone Injeksi 4
Ergometrin (dalam kulkas) 5
MgSO4 20% atau 40% 2
Oksytosin Injeksi (dalam
kulkas) 5
Nifedipin tab 5
Sodium Bicarbonat 8,4 % 1
Misoprostol tab 5
Calcium Gluconas Injeksi 2
Ephedrin Injeksi 1
Gelafusal Infus 1

PERSEDIAAN LAIN JML

Plester 2
Povidone Iodine 10% 1
Alkohol 70% 1
Abb 16 2
Abb 18 2
RL 3
NACL 3
Infus set 3
Transfusi set 3
Aquabidest 3
Xylocain Jelly 1
Sarung Tangan Steril 3
Spuit 1 cc 1
Spuit 10 cc 1
spuit 20 cc 1
spuit 50 cc 1
Spuit 3 cc 5
Spuit 5 cc 5
Tabung ETA 1
DC no 16 1
Kassa Steril 3
Urin Bag 1
HES 1
3 way pendek 1
Extention tube 1
Tabung ETDA / NON EDTA 1
Alkohol sawab 10

PARAF
KODE KUNCI
TERSEGEL:
KONDISI KUNCI KOTAK/TROLI
TERBUKA:
KONDISI SUHU PENYIMPANAN:
KELENGKAPAN STOK EMERGENCY:
PENGGANTIAN KUNCI (KODE KUNCI/SEGEL)
TTD PETUGAS :

MENGETAHUI,
KEPALA RUANG

(…………………………………………..)

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI

(…………………………………………..)
K TROLLEY EMERGENCY RUANG MATERNAL
ED ED ED ED
S M P S M P S M P S M
 PURWOKERTO,
PJ EMERGENCY RUANGAN

(…………………………………………)

PJ EMERGENCY FARMASI

(…………………………………………)
P S M
WOKERTO,
ENCY RUANGAN

…………………)

ENCY FARMASI

…………………)
 STOCK TROLLEY EMERGENCY IBU ( VK)

BULAN : ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M
PERALATAN JML
AMBUBAG 1
SUNGKUP 1
SELANG O2 1
KANULA 02 1
KATETER PENGHISAP UKURAN 18 1
KATETER PENGHISAP UKURAN 24 1
KONDOM 1
ELECTRODA DEWASA 3
GUDEL NO 90mm 100mm 1
TABUNG OKSUGEN &FLOW METER 1
MASKER OKSIGEN 1
SELANG O2 1
TENSIMETER 1
STETOSKOP 1
LARINGOSKOP DG CADANGAN BOLAMPU 1
ETT NO.2 ATAU 7,5 1
STILET UNTUK ETT 1
SPUIT 5CC U/ ISI CUFF ETT DG UDARA 1

OBAT UMUM
ADRENALIN/ EPINEPRINE INJ 5
ATROPIN SULFATE INJ 5
D40% 2
DIPENHIDRAMINE INJ 2
DEXAMETHASONE INJ 4
SODIUM BICARBONAT 8,4% 2
CA GLUCONAS INJ 2
EPHEDRINE INJ 1
GELAFUSAL INF 1

OBAT OBSTETRIC
ERGOMETRIN (dalam kulkas) 5
MgSO4 20 % atau 40 % 2
OKSITOSIN (dalam kulkas) 5
MISOPROSTOL TABLET 5
NIFEDIPINE 5

PERSEDIAAN LAIN
PLESTER 2
POVIDONE IODINE 10% 1
ALKOHOL 70 % 1
ABBOCATH NO 16 ,NO.18 2
KASSA STERIL 4
RL 3
NACL 3
INFUS SET 3
TRANSFUSI SET 3
AQUABIDEST 3
XYLOCAIN JELLY 1
SARUNG TANGAN STERIL 3
SPUIT 1, 10, 20, 50 cc 1
SPUIT 3 DAN 5 cc 5

TERSEGEL
KONDISI KUNCI KOTAK/TROLI
TERBUKA
KONDISI SUHU PENYIMPANAN
KELENGKAPAN STOK EMERGENCY
PENGGANTIAN KUNCI (KODE KUNCI/SEGEL)
TTD PETUGAS

MENGETAHUI, PURWOKERTO,
KEPALA RUANG PJ EMERGENCY RUANGAN

(……………………………
(…………………………………………..) ……………)

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI PJ EMERGENCY FARMASI

(……………………………
(…………………………………………..) ……………)
VK)

ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M
 PURWOKERTO,
EMERGENCY RUANGAN

…………………………
……………)

EMERGENCY FARMASI

…………………………
……………)
 STOCK TROLLEY EMERGENCY IBU ( VK)

BULAN : ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M
PERALATAN JML
AMBUBAG 1
SUNGKUP 1
SELANG O2 1
KANULA 02 1
KATETER PENGHISAP UKURAN 18 1
KATETER PENGHISAP UKURAN 24 1
KONDOM 1
ELECTRODA DEWASA 3
GUDEL NO 90mm 100mm 1
TABUNG OKSUGEN &FLOW METER 1
MASKER OKSIGEN 1
SELANG O2 1
TENSIMETER 1
STETOSKOP 1
LARINGOSKOP DG CADANGAN BOLAMPU 1
ETT NO.2 ATAU 7,5 1
STILET UNTUK ETT 1
SPUIT 5CC U/ ISI CUFF ETT DG UDARA 1

OBAT UMUM
ADRENALIN/ EPINEPRINE INJ 5
ATROPIN SULFATE INJ 5
D40% 2
DIPENHIDRAMINE INJ 2
DEXAMETHASONE INJ 4
SODIUM BICARBONAT 8,4% 2
CA GLUCONAS INJ 2
EPHEDRINE INJ 1
GELAFUSAL INF 1

OBAT OBSTETRIC
ERGOMETRIN (dalam kulkas) 5
MgSO4 20 % atau 40 % 2
OKSITOSIN (dalam kulkas) 5
MISOPROSTOL TABLET 5
NIFEDIPINE 5

PERSEDIAAN LAIN
PLESTER 2
POVIDONE IODINE 10% 1
ALKOHOL 70 % 1
ABBOCATH NO 16 ,NO.18 2
KASSA STERIL 4
RL 3
NACL 3
INFUS SET 3
TRANSFUSI SET 3
AQUABIDEST 3
XYLOCAIN JELLY 1
SARUNG TANGAN STERIL 3
SPUIT 1, 10, 20, 50 cc 1
SPUIT 3 DAN 5 cc 5

TERSEGEL
KONDISI KUNCI KOTAK/TROLI
TERBUKA
KONDISI SUHU PENYIMPANAN
KELENGKAPAN STOK EMERGENCY
PENGGANTIAN KUNCI (KODE KUNCI/SEGEL)
TTD PETUGAS

MENGETAHUI, PURWOKERTO,
KEPALA RUANG PJ EMERGENCY RUANGAN

(……………………………
(…………………………………………..) ……………)

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI PJ EMERGENCY FARMASI

(……………………………
(…………………………………………..) ……………)
VK)

ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M
 PURWOKERTO,
EMERGENCY RUANGAN

…………………………
……………)

EMERGENCY FARMASI

…………………………
……………)
 STOK TROLEY BAYI VK, IGD BAYI, IBS BAYI
BULAN ED ED ED
P S M P S M P S M
PERALATAN BALON DAN SUNGKUP JML
AMBUBAG NEONATUS 1
SUNGKUP 3 ( KECIL, BESAR, SEDANG)
SUMBER OKSIGEN DG PENGATUR ALIRAN 1
SELANG OKSIGEN U/ RESUSITASI 1

PERLENGKAPAN PENGHISAP
BALON PENGHISAP/SUCTION MEKANIK 1
CATETER PENGHISAP NO 6 1
CATETER PENGHISAP NO 8 1
CATETER PENGHISAP NO 10 1
CATETER PENGHISAP NO 12 1
CATETER PENGHISAP NO 14 1
PIPA LAMBUNG/ NGT NO.8F 1
ASPIRATOR MEKONIUM/KONEKTOR

PERALATAN INTUBASI
LARINGOSKOP NO.0 DAN NO. 1
BATERAI CADANGAN LARINGOSKOP 1
ETT NO. 2,5 1
ETT NO. 3,0 1
ETT NO. 3,5 1
ETT NO. 4,0 1
STILET 1
GUNTING 1
PLESTER 1
KAPAS ALKOHOL 1

PERLENGKAPAN CAIRAN 1
EPINEPRIN/ADRENALIN INJ 1
NACL 500 1
NACL 100 1
RL 500 1
Fenobarbitol 60, 65 atau 130 mg/cc (SIBITAL INJ) 1
D10% 500 ML 1
AMPICILIN INJ 1
GENTAMICIN INJ 1
ATROPIN INJ 1
DIAZEPAM INJ 1
EPHEDRIN INJ 1
NALOXONE INJ 1

PERSEDIAAN LAIN
NGT NO. 3,5F 1
NGT 5 F 1
SARUNG TANGAN STERIL (GAMEX) 1
SCALPEL DAN BISTURI 1
POVIDON IODINE 1
THREE AWAY STOPCOCK 1
PLESTER 1/2 INCH 1
SPUIT 1 CC 1
SPUIT 3 CC 1
SPUIT 5 CC 1
SPUIT 10 CC 1
SPUIT 20 CC 1
SPUIT 50 CC 1
TERSEGEL
KONDISI KUNCI KOTAK/TROLI
 KONDISI KUNCI KOTAK/TROLI
TERBUKA
KONDISI SUHU PENYIMPANAN
KELENGKAPAN STOK EMERGENCY
PENGGANTIAN KUNCI (KODE KUNCI/SEGEL)
TTD PETUGAS

MENGETAHUI,
KEPALA RUANG

(…………………………………………..)

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI

(…………………………………………..)
K, IGD BAYI, IBS BAYI
ED ED ED ED
P S M P S M P S M P S M
 PURWOKERTO,
PJ EMERGENCY RUANGAN

(…………………………………………)

PJ EMERGENCY FARMASI

(…………………………………………)
 STOCK TROLLEY EMERGENCY NEONATUS (PERIN
BULAN:
ED P S M ED P S M ED P S M
PERALATAN JML
AMBU-BAG NEONATUS 1
SELANG O2 RESUSITASI 1
SUNGKUP 3 UKURAN (KECIL, SEDANG, BESAR) 1
OKSIGEN TABUNG & FLOW METER 1
STETOSKOP 1
ETT NO 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 1
BALON PENGHISAP/PENGHISAP MEKANIK 1
ASPIRATOR MECONIUM/KONEKTOR 1
SENTER 1
KATETER PENGHISAP NO 6F, 8F, 10F, 12F, 14F 1
THREE WAY STOP COCK + EXTENSION TUBE 1
LARINGOSKOP NO 0 & 1 1
BATERAI CADANGAN UNTUK LARINGOSKOP 1
ORAL AIRWAY 1
STIILLET 1
NASAL KANUL BAYI 1
OBAT
EPINEPRIN INJSEDIAAN 1:1000 3
DEXAMETHASON INJ 1
VIT K INJ 5
MEYLON 1
AQUABIDEST 1
DEXTROSE 40% 1
NACL 0,9% 100 ML 1
NACL 0,9% 500 ML 1
RL 500 ML 1
DEXTROSE 10% 500 ML 1
PHENOBARBITAL INJ 1
GENTAMICIN INJ 1
AMPICILLIN INJ 1
ATROPIN INJ 1
DIAZEPAM INJ 1
EPHEDRIN INJ 1
NALOXONE INJ 1

PERSEDIAAN LAIN
PLESTER 1
POVIDONE IODINE 10% 1
ABOCATH NO 26 & 24 2
OGT NO 3.5, 5, 8 2
MICRO DRIP 1
SPUIT NO 10, 20, 50 CC 1
SPUIT NO 1, 3, 5 CC 2
GUNTING 1
KAPAS ALKOHOL 1
KASSA STERIL 1
NEEDLE NO 25 & 27 1
SARUNG TANGAN STERIL 1
SCAPEL & MATA PISAU 1
NAMA PERAWAT

TERSEGEL:
KONDISI KUNCI KOTAK/TROLI
TERBUKA:
PEMERIKSAAN KADALUARSA ED:
KONDISI SUHU PENYIMPANAN:
KELENGKAPAN STOK EMERGENCY:
PENGGANTIAN KUNCI/SEGEL:
TTD PETUGAS FARMASI/UNIT:

MENGETAHUI,
KEPALA RUANG

(…………………………………………..)

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI

(…………………………………………..)
GENCY NEONATUS (PERINA)

ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M ED P S M
 PURWOKERTO,
PJ EMERGENCY RUANGAN

(…………………………………………)

PJ EMERGENCY FARMASI

(…………………………………………)
 STOCK TROLLEY EMERG

BULAN: ED ED
P S M P S M
PERALATAN JML

AMBU-BAG NEONATUS 1

SELANG O2 RESUSITASI 1

SUNGKUP 3 UKURAN (KECIL, SEDANG, BESAR) 1

OKSIGEN TABUNG & FLOW METER 1

STETOSKOP 1

ETT NO 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 1

BALON PENGHISAP/PENGHISAP MEKANIK 1

ASPIRATOR MECONIUM/KONEKTOR 1

SENTER 1

KATETER PENGHISAP NO 6F, 8F, 10F, 12F, 14F 1

THREE WAY STOP COCK + EXTENSION TUBE 1

LARINGOSKOP NO 0 & 1 1

BATERAI CADANGAN UNTUK LARINGOSKOP 1

STIILLET BAYI 1

NASAL KANUL BAYI 1

OBAT
EPINEPRIN INJ SEDIAAN 1:1000 3

DEXAMETHASON INJ 1

VIT K INJ 2

MEYLON 1

AQUABIDEST 1

DEXTROSE 40% 1

NACL 0,9% 100 ML 1

NACL 0,9% 500 ML 1

RL 500 ML 1

DEXTROSE 10% 500 ML 1

PHENOBARBITAL INJ 1

GENTAMICIN INJ 1

AMPICILLIN INJ 1

KCL 1
D5 1/2 NS 1

ATROPIN INJ
1

DIAZEPAM INJ
1

EPHEDRIN INJ
1

NALOXONE INJ
1

PERSEDIAAN LAIN
PLESTER 1

POVIDONE IODINE 10% 1

ABOCATH NO 26 & 24 2

OGT NO 3.5, 5, 8 1

MICRO DRIP 1

SPUIT NO 10, 20, 50 CC 1

SPUIT NO 1, 3, 5 CC 2

GUNTING 1

KAPAS ALKOHOL 1

NEEDLE NO 25 & 27 1

SARUNG TANGAN STERIL 1

SCAPEL & MATA PISAU 1

TERSEGEL:
KONDISI KUNCI KOTAK/TROLI
TERBUKA:
KONDISI SUHU PENYIMPANAN:
KELENGKAPAN STOK EMERGENCY:
PENGGANTIAN KUNCI (KODE KUNCI/SEGEL)
TTD PETUGAS :

MENGETAHUI,
KEPALA RUANG

(…………………………………………..)
 MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI

(…………………………………………..)
STOCK TROLLEY EMERGENCY RUANG NICU (PERINA)

ED ED ED ED
P S M P S M P S M P S
 PURWOKERTO,
PJ EMERGENCY RUANG

(………………………………………
 PJ EMERGENCY FARM

(………………………………………
 ED
M P S M
 PURWOKERTO,
PJ EMERGENCY RUANGAN

……………………………………)
 PJ EMERGENCY FARMASI

……………………………………)
 STOCK FLOOR STOK IBU ( VK)

BULAN :

PERALATAN JML ED ED ED ED
P S M P S M P S M P S

ALKOHOL 70% 1L
AMOXICILIN 1
AQUABIDEST 5
ASAM TRANEXAMAT 2
BETADIN 1L
CATGUT CHROMIC 2/0 HR 37 3
CEFAZOLINE INJEKSI 5
CEFTRIAXONE INJEKASI 5
D10% 1
D5% 1
DOPAMET INJ (CETADOF INJ) 1
FC 16 5
GAMEX 7 35
GAMEX 7,5 15
GASTRUL 8
GELAFUSAL 1
GYNECOLOG 10
KALTROFEN SUPP 2
KANUL O2 BAYI 2
KANUL O2 DEWASA 2
KETEROLAC INJEKSI 1
LEUKOMED 5
LIDOCAIN 5
METOCLORPAMIDE 5
METRONIDAZOL INFUS 1
MIKRODRIP INFUS 1
NACL 2
NEEDLE 25 5
PARASETAMOL INFUS 1
PARASETAMOL TAB 3
RANITIDIN INJ 2
RL 5
SALF MATA 1
SILK UP 2/0 1
SPUIT 1 CC 5
SPUIT 10 CC 5
SPUIT 20 CC 1
SPUIT 3 CC 10
SPUIT 5 CC 5
SUCTION NO 8 2
SURFLO 16 1
SURFLO 18 3
SURFLO 26 1
TERASTARCH 1
TRANSET 3
URINBAG 5
VICILIN INJEKSI 1
VIT K 5
TERSEGEL
KONDISI KUNCI KOTAK/TROLI
TERBUKA
KONDISI SUHU PENYIMPANAN
KELENGKAPAN STOK EMERGENCY
PENGGANTIAN KUNCI (KODE KUNCI/SEGEL)
TTD PETUGAS

MENGETAHUI,
KEPALA RUANG

(…………………………………………..)

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI

(…………………………………………..)
VK)

ED ED ED
M P S M P S M P S M
 PURWOKERTO,
PJ EMERGENCY RUANGAN

(…………………………………………)

PJ EMERGENCY FARMASI

(…………………………………………)