INFORMED CONSENT PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Keluhan
:
Dengan ini menyatakan menggunakan antibiotik jenis . . . . . .
... ................. ................. .
Dari penjelasan yang telah diberikan, saya telah memahami
tentang penggunaan antibiotik dan efek samping yang ditimbulkan
dari penggunaan antibiotik yang tidak rasional. Apabila terjadi
sesuatu yang tidak diinginkan, maka saya sebagai pengguna tidak
menuntut kepada pihak yang memberikan.

Apoteker

INFORMED CONSENT PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Keluhan
:
Dengan ini menyatakan menggunakan antibiotik jenis . . . . . .
... ................. ................. .
Dari penjelasan yang telah diberikan, saya telah memahami
tentang penggunaan antibiotik dan efek samping yang ditimbulkan
dari penggunaan antibiotik yang tidak rasional. Apabila terjadi
sesuatu yang tidak diinginkan, maka saya sebagai pengguna tidak
menuntut kepada pihak yang memberikan.

Purbalingga,
Yang membuat pernyataan
Apoteker

(.........................................)

Purbalingga,
Yang membuat pernyataan

(.........................................)_
(.........................................)

(.........................................)_