FORMULIR MONITORING DAN PENGISIAN PERSEDIAAN OBAT DA

RUMAH SAKIT HERMINA PADANG

BLUE TIM (BAG)
TAHUN :
NO KUNCI = NO KUNCI =
NO NAMA OBAT / ALKES SATUAN JLH MASUK KELUAR
STANDAR
TGL JAM JLH ED TGL
1 AMINOPHILLIN INJ 24 mg/ml Ampul 1
2 CEDATOP INJ (Dopamine HCl 200mg/5ml) Ampul 1
3 CALCIUM GLUCONAS INJ 100 mg/ml Ampul 1
4 CORDARONE INJ (Amiodaron 150mg/3ml) Ampul 1
5 DEXAMETHASON INJ 5mg/ml Ampul 1
6 EPHINEFRIN INJ 1 MG/ML Ampul 2
7 FARGOXIN INJ (Digoxin 0,25mg/ml) Ampul 1
8 INFUSAN RL 500 ML Flacon 1
9 INSTILAGEL (Lidocain Hcl 2 %+Chlorhexidine
Tube 1
Digluconate 0,05%)
10 LIDOCAIN INJ 20mg/2ml Ampul 1
11 MIDAZOLAM INJ 5 MG/ML Ampul 1
12 NOKOBA INJ (Naloxone HCl 0,4mg/ml) Ampul 1
13 OTSU NS 0,9% 25 ML (NACL 0,9%) Flacon 1
14 NICARDIPINE INJ 10mg/10ml Ampul 1
15 STESOLID SUPP 10 MG (Diazepam 10 mg) Tube 1
16 SULFAS ATROPIN INJ 0,25 mg/ml Ampul 6
17 WIDA NS 0,9% 500 ML (NACL 0,9%) Flacon 1
PARAF PETUGAS UNIT
PARAF PETUGAS FARMASI
KETERANGAN :
JAM = dihitung saat semua perbekalan farmasi emergency kit telah selesai diisi dan dikunci oleh petugas farmasi
JAM* = dihitung saat semua perbekalan farmasi emergency kit telah selesai digunakan dan dilaporkan ke instalasi farma

NO KUNCI = NO KUNCI =
JLH
NO NAMA OBAT / ALKES SATUAN MASUK KELUAR
STANDAR
TGL JAM JLH ED TGL

18 ALKOHOL SWAB BUAH 5

19 E-CARE SURGILOVE 6,5 BUAH 1
20 E-CARE SURGILOVE 7,0 BUAH 1
21 ETT CUFF NO. 3,5 BUAH 1
22 ETT 2/TC BUAH 1
23 ETT 4 CUFF A1 BUAH 1
24 ETT 4,5 CUFF A1 BUAH 1
25 ETT 5 CUFF A1 BUAH 1
26 ETT 5,5 CUFF A1 BUAH 1
27 ETT 6 CUFF A1 BUAH 1
28 ENDOTRACHEAL 6,5 BUAH 1
29 ETT 7 CUFF A1 BUAH 1
30 ETT 7,5 CUFF A1 BUAH 1
31 ETT CUFF NO. 3 BUAH 1
32 KASA STERIL BUAH 1
33 MEDICOSTEST ANAK NF00S BUAH 3
34 MEDICOTEST DWS 4560 R-00-S BUAH 3
35 MICROPORE 1 IN A1 BUAH 1
36 NASAL OXYGEN CANULA ADULT BUAH 1
37 NASAL OXYGEN CANULA INFANT BUAH 1
38 NASAL OXYGEN CANULA PED BUAH 1
39 SET INFUS MACRO (TSA) BUAH 1
40 SET INFUS MICRO (TSPA) BUAH 1
41 SURFLO IV 14 BUAH 1
42 SURFLO IV 16 BUAH 1
43 SURFLO IV 18 BUAH 1
44 SURFLO IV 22 BUAH 1
45 SURFLO IV 24 BUAH 1
46 SYRINGE 1 ONEMED BUAH 1
47 SYRINGE 10 CC ONEMED BUAH 2
48 SYRINGE 20 CC ONEMED BUAH 1
49 SYRINGE 3 ONEMED BUAH 2
50 SYRINGE 5 CC ONEMED BUAH 2
51 VENFLON IV 20 BUAH 1
52 TEGADERM KECIL BUAH 1
53 SUCTION CATH 6 COSMOMED BUAH 1
54 SUCTION CATH 8 COSMOMED BUAH 1
55 SUCTION CATH 10 COSMOMED BUAH 1
56 SUCTION CATH 12 COSMOMED BUAH 1
57 STYLET 2,5-4,5 MM BUAH 1
58 STYLET 8,5-10 MM BUAH 1
PARAF PETUGAS UNIT
PARAF PETUGAS FARMASI

KETERANGAN :
JAM = dihitung saat semua perbekalan farmasi emergency kit telah selesai diisi dan dikunci oleh petugas farmasi
JAM* = dihitung saat semua perbekalan farmasi emergency kit telah selesai digunakan dan dilaporkan ke instalasi farma
ISIAN PERSEDIAAN OBAT DAN ALKES KIT EMERGENCY
SAKIT HERMINA PADANG
BLUE TIM (BAG)
TAHUN :
NO KUNCI = NO KUNCI = NO KUNCI = NO KUNCI =
KELUAR MASUK KELUAR MASUK
JAM* JLH ED TGL JAM JLH ED TGL JAM* JLH ED TGL JAM JLH ED

oleh petugas farmasi

dilaporkan ke instalasi farmasi

NO KUNCI = NO KUNCI = NO KUNCI = NO KUNCI =

KELUAR MASUK KELUAR MASUK
JAM* JLH ED TGL JAM JLH ED TGL JAM* JLH ED TGL JAM JLH ED
oleh petugas farmasi
dilaporkan ke instalasi farmasi