CLINICAL PATHWAY FORM

RSUP.DR. M.DJAMIL PADANG

Stroke Non Hemoragik

Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. X
Laki-laki
.. th
Stroke Non Hemoragik
Stroke Non Hemoragik
Tanpa penyakit penyerta
Tidak ada
_____________________

KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN
6. EDUKASI/INFORMASI

7. RENCANA PEMULANGAN

8. ASUHAN KEPERAWATAN

9. Medikamentosa
Umum

URAIAN KEGIATAN

BB: .. kg
TB : ... cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD J45.
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______

Injeksi

Cairan Infus

HARI KE
4

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: 1 -3 hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN/VARIANS

Asesmen Awal IGD

Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

Penatalaksanaan kegawatan neurologi

Pemeriksaan Status Neurologis

Hb,Leukosit,Hematokrit, Trombosit
Ureum,Kreatinin,GDS, Elektrolit
Analisa gas darah
GDP,GD2JPP,Profil Lipid, Asam urat
Thoraks foto
ECG
Brain CT Scan / MRI
TCD
Konsul Bedah Saraf
Konsul Penyakit Dalam
Konsul Kardiologi
Konsul Paru
Asesmen Tambahan
Asesmen Khusus
Asesmen Ulang DPJP
Asesmen tambahan/khusus/darurat
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan Tindakan/Alternatif
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
Asesmen Pulang kritis
Identifikasi Kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan suportif

rutin
rutin
atas indikasi sesak napas
pesiapan sebelum pemeriksaan
Bila ada kelainan Paru
rutin
bila penurunan kesadaran
mengetahui adanya sumbatan aliran
Bila ada indikasi Operasi

atas Indikasi

Visite
atas indikasi
bila ada perubahan terapi
atas indikasi
atas indikasi

atas indikasi
cara perawatan di rumah

Asesmen Keperawatan
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi

Oksigen 2- 12 l/menit
NGT
Kateter

sesuai indikasi analisa gas darah

bila ada gangguan menelan/ tdk sadar
penurunan kesadaran
bila onset < 48 jam
bila tidak ada kontra indikasi

Aspirin Dosis 325 mg dalam 24-48 ja

Oral

No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

Aspirin 2 x 80 mg
dan/atau tiklopidin,clopidogrel,
dipiridamol, cilostazol, Plasmin

pengganti atau bersamaan dgn aspilet

Citicolin 2 x 1000 mg (PO)

lanjutan setelah pemberian injeksi

Citicholin 2 x 1000 mg( IV)

Anti Hipertensi CCB ARB, diuretik (IV)
Diazepam injeksi
Fenintoin Injeksi

Hipertensi Emergency
Bila terdapat status konvulsivus
Bila terdapat status konvulsivus

Asering 12 jam/ kolf

Manitol 0,25 0,50 g/KgBB

bila penurunan kesadaran

bila peningkatan TIK/ anti udem serebri

Penguatan kekuatan Otot

Aktivity Daily Living

kelemahan motorik
kelemahan motorik

10. DIET/NUTRISI
ASUHAN GIZI
11.ASUHAN FARMASI

12. REHABILITASI
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Hasil Tindakan Keperawatan

Pembuatan Asesmen pulang

14. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat

Tidak ada progresivitas gejala

Keadaan fisik Umum Stabil

15. RENCANA
EDUKASI

PULANG/

neurologis dan sistemik

neurologis dan sistemik
7 hari rawatan

Menjelaskan cara perawatn dirumah dan

menjalani aktivitas harian dengan gejala sisa
yang ada
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan kondisi pasien
Surat pengantar kontrol
kontrol faktor resiko
VARIANS
CASE MANAJER

Jakarta,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)

sesuai penyakit penyerta/ faktor resiko

poliklinik saraf dan/atau poliklinik lain