CLINICAL PATHWAY FORM
RSUP.DR. M.DJAMIL PADANG
Stroke Non Hemoragik
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
:
:
:
:
:
:
:
:
Tn. X
Laki-laki
.. th
Stroke Non Hemoragik
Stroke Non Hemoragik
Tanpa penyakit penyerta
Tidak ada
_____________________
KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
6. EDUKASI/INFORMASI
7. RENCANA PEMULANGAN
8. ASUHAN KEPERAWATAN
9. Medikamentosa
Umum
URAIAN KEGIATAN
BB: .. kg
TB : ... cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD J45.
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Injeksi
Cairan Infus
HARI KE
4
Jam : _____ : _____
Jam : _____ : _____
: 1 -3 hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak
KETERANGAN/VARIANS
Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
Penatalaksanaan kegawatan neurologi
Pemeriksaan Status Neurologis
Hb,Leukosit,Hematokrit, Trombosit
Ureum,Kreatinin,GDS, Elektrolit
Analisa gas darah
GDP,GD2JPP,Profil Lipid, Asam urat
Thoraks foto
ECG
Brain CT Scan / MRI
TCD
Konsul Bedah Saraf
Konsul Penyakit Dalam
Konsul Kardiologi
Konsul Paru
Asesmen Tambahan
Asesmen Khusus
Asesmen Ulang DPJP
Asesmen tambahan/khusus/darurat
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan Tindakan/Alternatif
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
Asesmen Pulang kritis
Identifikasi Kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan suportif
rutin
rutin
atas indikasi sesak napas
pesiapan sebelum pemeriksaan
Bila ada kelainan Paru
rutin
bila penurunan kesadaran
mengetahui adanya sumbatan aliran
Bila ada indikasi Operasi
atas Indikasi
Visite
atas indikasi
bila ada perubahan terapi
atas indikasi
atas indikasi
atas indikasi
cara perawatan di rumah
Asesmen Keperawatan
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
Oksigen 2- 12 l/menit
NGT
Kateter
sesuai indikasi analisa gas darah
bila ada gangguan menelan/ tdk sadar
penurunan kesadaran
bila onset < 48 jam
bila tidak ada kontra indikasi
Aspirin Dosis 325 mg dalam 24-48 ja
Oral
No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan
Aspirin 2 x 80 mg
dan/atau tiklopidin,clopidogrel,
dipiridamol, cilostazol, Plasmin
pengganti atau bersamaan dgn aspilet
Citicolin 2 x 1000 mg (PO)
lanjutan setelah pemberian injeksi
Citicholin 2 x 1000 mg( IV)
Anti Hipertensi CCB ARB, diuretik (IV)
Diazepam injeksi
Fenintoin Injeksi
Hipertensi Emergency
Bila terdapat status konvulsivus
Bila terdapat status konvulsivus
Asering 12 jam/ kolf
Manitol 0,25 0,50 g/KgBB
bila penurunan kesadaran
bila peningkatan TIK/ anti udem serebri
Penguatan kekuatan Otot
Aktivity Daily Living
kelemahan motorik
kelemahan motorik
10. DIET/NUTRISI
ASUHAN GIZI
11.ASUHAN FARMASI
12. REHABILITASI
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Hasil Tindakan Keperawatan
Pembuatan Asesmen pulang
14. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
Tidak ada progresivitas gejala
Keadaan fisik Umum Stabil
15. RENCANA
EDUKASI
PULANG/
neurologis dan sistemik
neurologis dan sistemik
7 hari rawatan
Menjelaskan cara perawatn dirumah dan
menjalani aktivitas harian dengan gejala sisa
yang ada
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan kondisi pasien
Surat pengantar kontrol
kontrol faktor resiko
VARIANS
CASE MANAJER
Jakarta,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
(________________________)
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
sesuai penyakit penyerta/ faktor resiko
poliklinik saraf dan/atau poliklinik lain
