RUMAH SAKIT STROKE ALUR PENGAKTIFAN TIM C

NASIONAL
BUKITTINGGI
No.Dokumen No.Revisi Halaman

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan :

OPERASIONAL Direktur Utama

dr. Hj. Ermawati, M.Kes

NIP. 196104231987102001

Pengertian Tata cara mengaktifkan tim Code Stroke.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk proses

memberikan penanganan terhadap pasien stroke

Kebijakan .

Prosedur 1. Pasien datang ke UGD dengan kecurigaan stroke, onset

kurang dari 6 jam (atau onset kurang dari 12 jam pada
kecurigaan stroke sirkulasi posterior).
2. Pasien rawat inap RSSN yang dlm observasi mengalami
defisit neurologis mendadak dengan onset kurang dari 6 jam
(atau onset kurang dari 12 jam pada kecurigaan stroke
sirkulasi posterior).
3. Tim triase memberikan informasi segera ke Dokter Jaga /
dokter jaga PPDS neurologi pasien yang berpotensi menjadi
pasien Code Stroke.
4. Dokter umum/ dokter jaga/ dokter jaga PPDS neurologi
melakukan penilaian ada tidaknya gangguan kesadaran (skor
GCS), gangguan bahasa, kelemahan otot wajah, kelemahan
ektrimitas dan ada tidaknya gangguan menelan (disfagia)
untuk menginformasi pasien memiliki defisit neurologi yang
muncul mendadak. Tiba-tiba atau tidak, menginformasi onset
apakah kurang dari 6 jam atau tidak (untuk sirkulasi posterior
12 jam)
5. Begitu dokter umum/dokter jaga melaporkan adanya pasien
kandidat Code Stroke, maka dokter jaga PPDS neurologi
/DPJP melakukan check list

CHECK LIST CODE STROKE DOKTER

JAGA/TRIASE
Terdapat salah satu atau lebih gejala klinis Ya Tidak
berikut yang terjadi mendadak
1 Penurunan kesadaran mendadak
2 Kelemahan tubuh satu sisi (hemiparesis)
3 Bicara pelo
4 Gangguan bahasa ( afasia)
5 Mulut pencong
6 Gangguan menelan
Onset <6 jam
6. Segera datang ke IGD untuk meng handle pasien secara
langsung.
7. Menilai ulang dan menegakkan diagnosis klinis stroke dalam
waktu maksimal 5 menit, dengan melakukan :
a Anamnesis : klarifikasi gejala defisit neurologis
mendadak, apakah onset < 6jam atau < 12 jam pada
stroke sirkulasi posterior, bukan wake up stroke dan
apakah pasien mengkonsumsi warfarin atau
antikoagulan oral lain (diperlukan pemeriksaan APTT
dan INR urgent)
b Pemeriksaan Fisik penilaian cepat tingkat kesadaran
(GCS), bahasa, kelemahan otot wjah dan kekuatan
extremitas untuk mengkonfirmasi apakah pasien
memiliki defisit neurologi atau tidak
C Nilai skor NIHSS

D Edukasi pasien dan atau keluarga untuk kemungkinan

pemberian trombolisis dan lakukan informed consen
untuk persetujuan tindakan medik trombolisis.

8. Mengaktifkan Code Stroke dengan melakukan komunikasi ke

operator hotline agar operator menghubungi seluruh anggota
tim atau menginformasikan dalam grup komunikasi khusus
smartphone sehingga seluruh anggota tim tahu dapat bersiap
dan jika memungkinkan bisa hadir.
9. Dokter jaga/residen neurologi bersama perawat menyiapkan
dan melakukan tindakan yang diperlukan:

a Pasang akses untuk iv line dan infus (cairan isotonis)

b Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Lab yang wajib adalah gula darah
sewaktu.
Jika pasien menkonsumsi warfarin ,periksakan INR
Jika pasien mengkonsumsi antikoagulan generasi
baru (NOAC, debigatran, revaroxaban, apixaban)
periksa PTT dan APTT
Pemeriksaan lab lain bisa diambil namun hasil nya
tidak usah ditunggu.
c Pemeriksaan EKG

d Pemeriksaan rontgen thorak dapat ditunda kecuali jika

klinis pasien sesak hebat dan terdapat kecurigaan
edema paru.
e Mengecek saturasi okesigen jika <95% berikan oksigen
f Mintakan dan lakukan pemeriksaan CT Scan Brain dan
atau MRI Brain (inilah adalah proritas nomor 1) untuk
segera menyingkirkan adanya perdarahan intrakranial
dengan cepat dan akurat

10. Saat dokter jaga /PPDS Neurology memeriksa pasien,

perawat membantu dokter dan melakukan hal-hal berikut

a Mengecek saturasi oksigen dengan Pulse Oxymetri,

Jika <95%, beriksan oksigen pada pasien.
b Membantu memasang iv line dan infus serta mengambil
sampel darah
c Mengecek gula darah sewaktu dengan glucostick

d Mengontak farmasi untuk menyiapkan obat alteplase

segera
e Menghubungi bagian radiologi/CT scan untuk
menyiapkan fast track?red carpet pemeriksaan CT scan
f Membantu dokter mengedukasi dan melakukan
informed consent
g Menghubungi petugas untuk mendorong pasien ke
ruang CT Scan
11. Setelah dilakukan penilaian dan penanganan awal oleh dokter
neurologi dan perawat, maka pasien segera didorong ke
ruangan CT Scan untuk diperiksa CT scan otak, radiographer
dan spesialis radiologi berperan penting dalam:

a Menyediakan fast track / prioritas bagi pasien stroke

kandidat trombolisis untuk dilakukan pemeriksaan CT
scan
b Menilai segera dan memberikan ekpertise hasil
pemeriksaan CT Scan baik secara langsung ke dokter
neurologi di tempat atau melalui grup komunikasi
c Dalam hal dokter radiologi tidak ditempat maka dokter
neurologi/PPDS neurologi dapat menilai hasil CT scan
dan atau mengirimkn gambar CT Scan ke grup
komunikasi untuk dinilai secara bersama oleh tim
dengan cepat sehingga menghindari penundaan/
pemberian trombolisis
d Mengontak bagian farmasi untuk menyiapkan obat
alteptase segera

12. Begitu hasil CT Scan telah ada dan disimpulkan tidak ada
perdarahan maka dokter jaga /dokter jaga PPDS neurologi
akan melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
neurologi. DPJP neurologi diharapkan ada ditempat dan
melakukan:
a Evaluasi ulang klinis pasien secara cepat termasuk
menghitung skor NIHSS dan memastikan hasil CT Scan
Otak
b Menilai seluruh kriteria inklusi dan eksklusi trombolisis
(sesuai check list yang ada)
c Jika pasien memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi,
memutuskan pemberian trombolisis.
f Dosis trombolisis 0,6-0,9 mg/kgBB, 10% dosis diberikan
dalam bentuk bolus, sisanya di drip dalam 1 jam
g Pemberian trombolisis drip dapat dilakukan di
IGD/ICU/HCU atau Stroke Unit dengan pengawasan
DPJP
h Bersama tim Code Stroke memantau efek samping
seperti gejala dan tanada perdarahan intrakranial dan
ektrakranial serta alergi (angioedema yang dapat
mengakibatkan obstruksi jalan nafas sehingga pasien
sesak nafas hebat paska pemberian trombolisis)
I Memimpin manajemen bia ada komplikasi dalam
pemberian trombolisis
j Paska pemberian trombolisis selama 24 jam pasien
harus diobservasi ketat. Observasi dilakukan di
ICU/HCU atau Stroke Unit.

13. Ceklis Trombolisis Intravena

Kriteria inklusi ya tidak
Umur >18 tahun
Diagnosis klinis stroke dengan deficit neurologis
Onset <6 jam
CT scan/Mri Cerebral : tidak ada perdarhaan atau lesi
non non stroke
Pasien dan/atau keluarga setuju dan telah
menandatangani informed consent

Kriteria eksklusi ya tidak

Anamnesis
Perdarahan intrakranial
Diagnosa AVM atau aneurisma
Operasi bedah saraf,cedera kepala berat, riwayat
stroke berat dalam 3 bulan
Perdarahan saluran cerna atau perdarhan saluran
kemih dalam 21 hari
Pungsi arteri pd tempat yang tidak dapat dikompresi
atau pungsi lumbal dalam 7 hari sebelumnya
Gejala perdarahan subarakhnoid
Wanita hamil
 Kriteria eksklusi ya tidak
Pemeriksaan Fisik
Klinis mengalami perbaikan singkat atau gejala minor
(NIHSS<5)
TD Sistoli >185 atau Diastoli >110
Perdarahan akut atau trauma akut (cth fraktur)
Kejang saat onset
Koma atau penurunan keadaran berat

Laboratorium
Pasien dengan riwayat minum obata antikoagulan
memiliki INR >1,7
Pasien mendapatkan heparin dalam 48 jam atao
NOAC yang memiliki APTT
Trombosit <100.000 (jika terindikasi curiga
trombositopeni)
Gula darah sewaktu <50mg/dl atau >400 mg/dl (GD
stick)

14. Peranan anggota tim lain dalam tim Code Stroke

a Dokter spesialis penyakit dalam: menjawab konsul bila
kadar gula darah pasien <50 mg/dl atau >40
mg/dl,membantau menangani masalah metabolik lain
dan pasien kandidat code stroke tanpa menunda waktu
pemberian trombolisis
b Dokter spesialis bedah saraf : bersiap jika terdapat
komplikasi perdarahan intrakranial paska pemberian
trombolisis
c Petugas farmasi : menyiapkan obat atleptase segera

d Paska pemberian trombolisis selama 24 jam pasien

harus diobservasi ketat. Observasi dilakukan di
ICU/HCU atau Stroke Unit.

15. Prosedur pemberian trombolisis intravena

a. Infus alteplase 0,6-0,9 mg/kg (maksimum 90mg) dalam 60
menit dengan 10% dosis diberikan sebagai bolus dalam 1
menit
b. Masukkan pasien ke ICU/HCU atau Stroke Unit untuk
monitoring 24 jam.
c. Lakukan penilaian neurologi setiap 15 menit selama
pemberian infus dan setiap 30 menit setelahnya selama 6
jam berikutnya, kemudian tiap jam hingga 24 jam terapi.
d. Bila terdapat nyeri kepala berat, hipertensi akut,nausea
atau muntah, hentikan infus (bila rTPA sedang dimasukkan)
dan lakukan CT scan cito.
e. Ukutan tekanan darah setiap 15 menit selama 2 jam
pertama dan setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya dan
kemudian setiap jam hingga 24 ja setelah terapi.
f. Tunda pemasangan tube nasogastric, kateter urin atau
kateter intrakranial.

1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Kamar Operasi
5. Instalasi ICU
 CODE STROKE

Pasien dengan suspect Gejala FAST:

stroke Face (mulut mencong)
Arm (lemah separuh badan)
Speech (Pelo/afasia)
Time last normal (<6jam)
TIM TRIAGE
DOKTER RUANGAN
CURIGA STROKE AKUT <4.5 JAM Dalam 10 menit
1. Diagnosis Klinis Stroke (5 menit)
2. EKG
3. GDS
4. Lab (bila perlu)
a. Minum warfarin cek INR
(CURIGA STROKE b. Minum NOAC APTT
5. Order Urgent CT Brain
PPDS NEUROLOGI
6. Nilai NIHSS
7. Pasang iv line
8. Ceklis kriteria Trombolisis
9. Konsul DPJP IPD jika GDS tinggi
(CURIGA STROKE 10.Kontak Perawat Stroke sekaligus
ACTIVATE CODE STROKE korrodinasi ruang perawat.
11.Order Obat

TIM CODE STROKE

Urgent CT Brain Seluruh anggota TIM
(DPJP,Neuro/PPDS Mandiri
Perawat Stroke hadir ASAP)
Konfirmasi Stroke iskemik
Klarifikasi onset gejala
NIHSS

ELIGIBILITAS TROMBOLISIS
Lihat ceklist ulang di ruang CT
Lihat Ceklist
Dosis Alteplase 0,6-0,9 mg/kgbb
START TROMBOLISIS Berikan bolus 10-15% dosis (di ruang
CT/IGD)
Sisanya di drip dalam 1 jam (diruang
khusus trombolisis stroke unit)
Transfer Ke Ruangan
(Stroke
Unit/Bangsal/Neuro/HCU/ICU)