Bed Side Teaching

Sabtu / 20 Desember 2014

F. 20.0. Skizofrenia Paranoid

Oleh : Nidia Purwadianti 0910311015/ P.1506

Kurnia Maidarmi 1010312002/ P.1511

Pembimbing : Dr. dr. Adnil Edwin Nurdin, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M. DJAMIL – RSJ HB SAANIN
PADANG
2014

0
 Seorang pasien laki-laki berusia 15 tahun, datang ke diantarkan oleh keluarganya
dengan keluhan gelisah, tidak tidur, berbicara sendiri.. Sakit untuk pertama kalinya.

IDENTITAS PASIEN
Nama / : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
MR : 017443
Umur : 15 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan / Pendidikan : Kelas I SMA
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Minangkabau
Alamat : Pekanbaru

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

 Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 27 Desember 2014
ALLOANAMNESIS
Nama / umur : Syahrir/ 44 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat / telepon : Pekanbaru
Pendidikan : SMA
Hubungan : ayah kandung

Keluhan utama dirawat :

Gelisah, mondar-mandir di rumah, bicara tidak nyambung sejak 2 minggu
sebelum ke rumah sakit. Awalnya pasien kelihatan ketakutan ketika pulang
sholat Jumat. Pasien mengaku melihat sesuatu bayangan hitam. Bayangan
tersebut berbisik kepada pasien, menyuruh pulang. Kemudian pasien tampak
berbicara sendiri, seperti mencoba mengusir bayangan tersebut, dan memukul-

1
 mukul sesuatu yang tidak tampak. Kemudian keluarga membawa pasien
berobat ke dukun, keluarga mengaku pasien mulai tampak tenang, namun
belum bisa berkomunikasi wajar seperti sebelumnya. Pasien tatapannya
menjadi kosong, kadang marah-marah sendiri. Tidur terganggu karena gelisah
dan mondar-mandir di malam hari. Karena tidak tampak perbaikan yang
bermakna, keluarga membawa pasien pulang kampung ke Padang untuk
berobat.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami perubahan pikiran, perilaku, dan perasaan
sebelumnya.

Desember 2014

Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak ada riwayat penyakit medis, bedah, trauma yang memerlukan
perawatan, trauma kepala, penyakit neurologis, tumor, kejang, gangguan
kesadaran, HIV dll.
Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain
- Pasien tidak ada riwayat pemakaian alkohol dan zat adiktif lain

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal

2
 - Kehamilan direncanakan, lahir normal, tidak ada cidera lahir, ditolong dokter,
berat badan cukup dan menangis spontan. Kesehatan ibu selama kehamilan
cukup baik.
2. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Anak tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Anak tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya prestasi di sekolah
baik, masa studi pasien di SD 6 tahun.
4. Masa kanak akhir dan remaja
Anak tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya prestasi disekolah
baik, masa studi pasien di SMP selama tiga tahun. Sekarang pasien sedang
menempuh pendidikan di SMA kelas I. Pasien dikenal sebagai pribadi yang
pendiam, tidak pernah bercerita tentang masalahnya kepada keluarga.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Sedang menempuh pendidikan di SMA kelas I.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien merupakan seorang pelajar.
c. Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah
d. Riwayat agama
Pasien beragama islam

e. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami pelecehan maupun kekerasan seksual. Pasien
tidak memiliki deviasi seksual.
f. Aktivitas sosial
Hubungan dengan teman sebaya dilakukan dengan baik, walaupun pasien
dikenal sebagai anak yang pendiam.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum

3
E. Riwayat Keluarga
♂ ♀

♂ ♂ ♂

Keterangan :
Pasien
Tinggal serumah dengan pasien
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kedua adik laki-lakinya.

G. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga pasien berharap saat pasien berobat, pasien dapat menjalani kehidupan sosial
dengan normal.

H. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien tidak merasa sakit.

Pertanyaan Jawaban Interprestasi

Pak, perkenalkan.. kami dokter Ibal Komposmentis
muda di bagian jiwa.. saya Nidia,
dan ini Nia, sia namo?
Bara umua ibal kini? 15 tahun Orientasi
Sekolah ibal? Kelas bara? Kelas I SMA personal baik
Apo nan taraso kini bal? Indak ado
Ibal tau kini sadang dima? Hmm,, tau,, Orientasi tempat
Stasiun kereta terganggu
Tahun bara kini bal? 2014, Orientasi waktu
Bulan? Juni terganggu
Dek apo ibal kasiko? Antah
(Pasien tampak melihat-lihat
kesekitar, seperti mencari

4
sesuatu) Apo nan bacari bal?
Ado nan tampak jo ibal? Ado bayangan tadi. Halusinasi visual
Bayangan apo tu? Dima nyo? Bayangan, ndak tau. Disitu ada
(menunjuk keluar)
Lah pernah jo ibal mancaliak (pasien mengangguk)
bayangan tu sabalumnyo?
Tiok hari? Sajak bilo? Iyo, lah lamo, ndak ingek.
Ado mangecek-mangecek (mengangguk)
bayangan tu jo ibal?
Apo nan dikecekan nyo? Suruah pulang. Halusinasi
Pulang kama? Ka rumah. akustik ada
Ado dipacik-paciknyo ibal? Ado, tangan ibal Halusinasi taktil
Ado babaun nyo kalau dakek jo Baun, baun jengkol ada
ibal? Halusinasi
olfaktorik ada
Ibal rasonyo sakik kini ndak? Indak Discriminative
insight terganggu
Iyolah bal, makasih yo (menangguk)

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 27 Desember 2014

I. Keadaan Umum.

I. Keadaan Umum
Kesadaran/sensorium : komposmentis/baik
Sikap : tidak kooperatif
Tingkah laku motorik : aktif
Ekspresi fasial : miskin
Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, kurang lancar, kurang
jelas
Kontak psikis : dapat dilakukan, tidak wajar, sebentar

5
 Perhatian : mudah dialihkan
Inisiatif : tidak ada
Tulisan dan gambar : terlampir

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan alam perasaan
1. Keadaan afektif : tumpul
2. Hidup emosi
a. Stabilitas : labil
b. Pengendalian : kurang
c. Echt-unecht : unecht
d. Einfuhlung : inadekuat
e. Dalam-dangkal : dangkal
f. Skala differensiasi : sempit
g. Arus emosi : lambat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat : kurang
b. Daya konsentrasi : susah
c. Orientasi : waktu terganggu, tempat terganggu, situasi
terganggu, personal baik
d. Luas pengetahuan : sukar dinilai
e. Discriminative insight : terganggu
f. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal
g. Discriminative judgement : terganggu
h. Kemunduran intelek : tidak ada
C. Kelainan sensasi dan persepsi
a. Ilusi : tidak ada
b. Halusinasi :
Akustik : ada, terdengar suara bisikan menyuruh
pulang ke rumah
Visual : ada, bayangan hitam, kadang putih

6
 Olfaktorik : ada, seperti bau jengkol
Taktil : ada, bayangan tersebut menarik-narik
tangannya
Gustatorik : tidak ada
D. Keadaan proses berpikir
a. Kecepatan proses berpikir : lambat
b. Mutu proses berpikir
1. Jelas dan tajam : kurang jelas dan kurang tajam
2. Sirkumstansial : tidak ada
3. Inkoheren : ada
4. Terhalang : tidak ada
5. Terhambat : tidak ada
6. Meloncat-loncat : tidak ada
7. Verbigerasi perserative : tidak ada
c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada
2. Fobia : tidak ada
3. Obsesi : tidak ada
4. Kecurigaan : tidak ada
5. Delusi : tidak ada
6. Konfabulasi : tidak ada
7. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada
8. Perasaan inferior : tidak ada
9. Banyak/sedikit : sedikit
10. Perasaan berdosa : tidak ada
11. Hipokondria : tidak ada
12. Lain-lain : tidak ada
E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan
1. Abulia : tidak ada
2. Stupor : tidak ada
3. Raptus : tidak ada
4. Kegaduhan umum : dulu ada, sekarang tidak ada

7
 5. Deviasi seksual : tidak ada
6. Ekhopraksia : tidak ada
7. Vagabondage : tidak ada
8. Piromani : tidak ada
9. Mannerisme : tidak ada
10. Lain-lain : tidak ada
F. Anxietas yang terlihat : tidak ada
G. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam tingkah laku, pikiran dan
perasaan

Pemeriksaan lain – lain

1. Evaluasi sosial oleh Ahli pekerja sosial tanggal : tidak dilakukan

2. Evaluasi Psikologi oleh Ahli Psikologi tanggal : tidak dilakukan

3. Evaluasi lain tanggal : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status internus
Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 88 x/menit
Nafas : abdominotorakal, frekuensi 19 x/menit
Suhu : 37 0C
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 50 kg
Bentuk Badan : astenikus
Sistem Respiratorik : Inspeksi : Simetris kiri = kanan, statis dan dinamis
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

8
Sistem Kardiovaskular : Auskultasi : Irama teratur, frekuensi 88x/menit, bising (-)
Sistem Gastrointestinal : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

B. Status neurologis

I. Urat saraf (panca indra) : penciuman, pendengaran, pengecapan

penglihatan, dan taktil baik
Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada
Mata :
Gerakan : Bebas ke segala arah Reaksi konvergensi : +/+
Persepsi : Diplopia (-) Reaksi Kornea : tidak dilakukan
Pupil : Isokor, bulat, 3mm/3mm Reaksi cahaya : +/+
Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

II. Motorik
Tonus : Eutonus Koordinasi : baik
Turgor : Baik Refleks Fisiologis : baik ++/++
Kekuatan : 555 555 Refleks patella : ++/++
555 555 Refleks Patologis (babinski) : -/-

III. Sensibilitas : sensibilitas halus dan kasar baik

9
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa Tn. I, 15 tahun, pelajar SMA, islam, suku Minangkabau, dan
belm menikah. Berdasarkan informasi dari keluarga pasien mengalami gaduh gelisah,
berbicara sendiri, ketakutan, mengaku melihat bayangan sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
Awalnya pasien kelihatan ketakutan ketika pulang sholat Jumat. Pasien mengaku
melihat sesuatu bayangan hitam. Bayangan tersebut berbisik kepada pasien, menyuruh
pulang. Kemudian pasien tampak berbicara sendiri, seperti mencoba mengusir bayangan
tersebut, dan memukul-mukul sesuatu yang tidak tampak. Kemudian keluarga membawa
pasien berobat ke dukun, keluarga mengaku pasien mulai tampak tenang, namun belum
bisa berkomunikasi wajar seperti sebelumnya. Pasien tatapannya menjadi kosong,
kadang marah-marah sendiri. Tidur terganggu karena gelisah dan mondar-mandir di
malam hari.
Tidak ditemukan riwayat premorbid. Pasien merupakan pribadi pendiam,
menurut keluarga tidak pernah terlibat masalah di sekolah ataupun lingkungan sekitar.
Tidak terdapat trauma kepala, riwayat kejang, dan lain-lainnya yang secara klinis
bermakna.
Selama wawancara pasien duduk sedikit gelisah dan sikap pasien tidak kooperatif,
pasien melakukan kontak mata sesekali. Ditemukan kelainan persepsi, berupa halusinasi,
yaitu pasien mengaku melihat bayangan hitam atau putih yang menyuruh pasien untuk
pulang ke rumah, kadang bayangan tersebut menarik tangannya. Ditemukan afek tumpul,
dicriminative insight dan discriminative judgement pasien terganggu.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada

pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan perasaan yang secara
klinis bermakna dan hendya (disability) dalam fungsi sosial degan demikian
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan
jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat

10
 menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu,
gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-09).
Pada pasien tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat
disingkirkan (F10-19).
Pada pasien ditemukan adanya gangguan persepsi sehingga diagnosis
skizofrenia, gangguan skizotipal, dan ganggua waham dapat ditegakkan (F20-29).
Pada pasien tidak ditemukan adanya gejala manik ataupun depresi sehingga
diagnosis gangguan suasana perasaan (mood/afektif) dapat disingkirkan (F30-39).
Pada pasien ditemukan adanya gejala halusinasi visual, auditorik, taktil dan
olfatorik (pasien merasa melihat bayangan hitam atau putih yang menyuruh untuk
pulang ke rumah, menarik lengan pasien, berbau sepereti jengkol). Afek tumpul,
orientasi terganggu, DI dan DJ terganggu. Gejala ini telah dialami selama 2 minggu
sehingga berdasarkan kriteria PPDGJ III dapat disimpulkan pada aksis I dengan
working diagnosis Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia akut.
Dari riwayat kepribadian pasien didapatkan pribadi yang pendiam dan tidak
ada riwayat retardasi mental. Belum bisa digali lebih dalam mengenai kepribadian
pasien, maka aksis II belum ada diagnosis.
Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup
bermakna, sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.
Pada keadaan sosial dan ekonomi pasien ditemukan adanya masalah
sehingga aksis IV berupa masalah kehidupan sosial.
Pada aksis V, hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan
pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak sakit,
sehingga berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of Functional Scale) saat
ini pasien berada pada nilai 60-51 gejala berat (serious) dengann disabilitas berat.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

I. F 20.1 Skizofrenia Paranoid
II. Belum ada diagnosa
III. Tidak ada diagnosa
IV. Masalah lingkungan sosial
V. GAF 60-51

11
Diagnosis Differensial
 F 20.1 Skizofrenia Paranoid
 F. 20.9 Skizofrenia yang tak tergolongkan

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik :
Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
Psikologis :
 Afek tumpul
 Halusinasi visual, akustik, olfaktorik, taktil
B. Lingkungan dan psikososial :
Pasien memiliki riwayat kesulitan dalam berhubungan sosial dengan orang-orang
di sekitarnya.

X. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

XI. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi :
a. Risperidon 2 x 2 mg
b. Diazepan 1 x 2 mg (malam hari)
B. Psikoterapi :
1. Kepada pasien
 Psikoterapi supportif
Memberikan kehangatan, empati, dan optimistim kepada pasien.
Membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya
serta membantu untuk ventilasi. Mengidentifikasi faktor presipitasi
dan membantu mengoreksinya. membantu memecahkan problem
eksternal secara terarah.

12
  Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak tentang gangguan
yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampuan yang
semakin efektif untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala
dan segera mendapat pertolongan.

2. Kepada keluarga :
 Penyakit yang diderita pasien
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan
edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala dan hubungan
antar gejala dan perilaku, perjalanan penyakit serta prognosis). Pada
akhirnya diharapkan keluarga bisa mendukung proses penyembuhan
dan mencegah kekambuhan.
 Terapi
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang
mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu juga ditekankan
pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur.

XI. ANALISIS KASUS

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada
pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan perasaan yang secara klinis
bermakna dan hendya (disability) dalam fungsi sosial degan demikian berdasarkan
PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Pada pasien ditemukan adanya gejala yang tidak diakibatkan oleh fisiologik dari
penyakit umum maupun zat. Pada pasien ditemukan adanya gejala halusinasi visual,
auditorik, taktil dan olfatorik (pasien merasa melihat bayangan hitam atau putih yang
menyuruh untuk pulang ke rumah, menarik lengan pasien, berbau sepereti jengkol). Afek
tumpul, orientasi terganggu, DI dan DJ terganggu. Gejala ini telah dialami selama 2

13
minggu sehingga berdasarkan kriteria PPDGJ III dapat disimpulkan pada aksis I dengan
working diagnosis Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia akut.
Pada pasien ini diberikan Risperidon 2 x 2 mg, dan diazepan 1x 2 mg malam
hari. Pada pasien ini diberikan risperidon 2 x 2mg sebagai efek antipsikotik dan
diazepam 1x5mg malam hari sebagai efek sedasi. Selanjutnya ditinjau dalam 1 bulan
berikutnya apakah ada perubahan dan kembali menentukan rencana terapi selanjutnya.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang juga penting pada pasien ini.
Jenis terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah psikoterapi
suportif, psikoedukasi. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperlihatkan minat kita
pada pasien, memberikan perhatian, dukungan, dan optimis. Dalam psikoterapi suportif,
terapis menunjukkan penerimaan terhadap kasus dengan cara menunjukkan perilaku
yang hangat, ramah namun tetap berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa aman,
diterima dan dilindungi.
Keluarga juga memegang peranan penting pada penanganan pasien ini karena
keluarga berperan sebagai primary care givers atau primary care support. Pada keluarga
diberikan psikoedukasi yaitu diberikan penjelasan tentang penyebab, gejala, pentingnya
pengobatan dan terapi pendukung lain.

14