Case Report Session

Migraine

Oleh :

Rezi Amalia Putri

BP 1110312003

PRESEPTOR :
Prof. Dr.dr. Darwin Amir, SpS (K)
dr. Lydia Susanti, SpS. M.Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2017
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sakit kepala merupakan gejala yang paling sering di keluhkan oleh seorang

pasien saat berkunjung ke seorang dokter. Namun karena sering di dengar dan

biasanya di kemukakansecara samar-samar, maka keluhan ini justru termasuk

keluhan atau gejala yang pada umumnyamasih dianggap ringan dan tidak di

tanggapi secara tepat.

Sakit kepala bisa di sebabkan oleh karena faktor fisik dan psikis. Untuk sakit

kepala yang di sebabkan oleh faktor fisik memang mudah untuk di diagnosa

karena pada pasien akan di temukan gejala fisik lain yang menyertai sakit kepala,

namun tidak begitu halnya bila sakit kepala di sebabkan oleh faktor psikis untuk

itu di perlukan waktu yang lebih lama untuk mencai tahu penyebabnya. Migrain

merupakan salah satu penyakit tertua yang telah di deskripsikan oleh Galen

padatahun 200 M, dalam bukunya di gambarkan nyeri kepala yang disebut herni

crania, dari istilah tersebut muncul istilah migrain yang digunakan samapai saat

ini. Migrain kadang kala agak sulit di bedakan dengan sakit kepala jenis lain.

Migrain adalah sakit kepala yang sering kita jumpai di masyarakat. Migrain

merupakan salah satu sakit kepala dengan gejala yang cukup berat dan berulang.

Selain sakit kepala yang khas pada satu sisi kepala (beberapa kasus bisa

menyerang kedua sisi kepala ), bersamaan dengan itu pasien juga merasakan

gejala lain seperti gangguan pada penglihatan dan mual-mual. Sebelum pasien

merasakan sakit kepala migrain, terlebih dahulu mereka akan merasakan semacam

aura ( gejala peringatan akan timbulnya migrain ) seperti kepala terasa berdenyut-

denyut.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam.

Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat,

bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan mual

dan/atau fotofobia dan fonofobia.1

2.2. Etiologi

Penyebab pasti migren tidak diketahui, namun 70-80% penderita

migren memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migren juga. Risiko

terkena migren meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita

migren dengan aura.1,3 Namun, dalam migren tanpa aura tidak ada keterkaitan

genetik yang mendasarinya, walaupun secara umum menunjukkan hubungan

antara riwayat migren dari pihak ibu. Migren juga meningkat frekuensinya

pada orang-orang dengan kelainan mitokondria seperti MELAS

(mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike

episodes). Pada pasien dengan kelainan genetik CADASIL (cerebral

autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and

leukoencephalopathy) cenderung timbul migrane dengan aura.

2.3. Klasifikasi

Diagnosis akurat untuk nyeri kepala sangatlah penting karena terkait pada

pengoatan yang akan diberikan1. Hingga saat ini, dalam mendiagnosis nyeri

kepala bergantung pada manifestasi klinis pasien, tidak terdapat pemeriksaan

Gold Standard ataupun biological marker untuk nyeri kepala1. Banyak system
klasifikasi yang digunakan dalam mengelompokkan nyeri kepala berdasarkan

gambaran klasik dari nyeri kepala. System klasifikasi yang banyak digunakan

dikembangkan pada tahun 1988 oleh International Headache Society (IHS) yang

telah direvisi pada tahun 20041. Klasifikasi Migren menurut International

Headache Society (IHS) adalah sebagai berikut

1. Migren tanpa aura
2. Migren dengan aura
a. Migren dengan aura yang khas
b. Aura yang khas dengan nyeri kepala non-migren
c. Aura yang khas tanpa nyeri kepala
d. Migren dengan lumpuh separuh badan (familial hemiflegic

migraine)
e. Migren dengan basilaris
f. Migren dengan lumpuh separuh badan (Sporadic

hemiplegic migraine)
3. Sindrom periodic pada usia muda yang didahului migren
4. Migren Retinal
5. Migren dengan komplikasi
6. Kumungkinan Migren
a. Mungkin migren tanpa aura
b. Mungkin migren dengan aura
c. Mungkin migren kronik

2.4
Patofisiologi3,4

2.4.1 Teori vaskular

Vasokontriksi intrakranial di bagian luar korteks berperan dalam

terjadinya migren dengan aura. Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri

kepala disertai denyut yang sama dengan jantung. Pembuluh darah yang

mengalami konstriksi terutama terletak di perifer otak akibat aktivasi saraf

nosiseptif setempat. Teori ini dicetuskan atas observasi bahwa pembuluh

darah ekstrakranial mengalami vasodilatasi sehingga akan teraba denyut

jantung. Vasodilatasi ini akan menstimulasi orang untuk merasakan sakit

 kepala. Dalam keadaan yang demikian, vasokonstriktor seperti ergotamin

akan mengurangi sakit kepala, sedangkan vasodilator seperti nitrogliserin

akan memperburuk sakit kepala.

2.4.2 Teori Neurovaskular dan Neurokimia

Teori vaskular berkembang menjadi teori neurovaskular yang dianut oleh

para neurologist di dunia. Pada saat serangan migren terjadi, nervus

trigeminus mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam

jumlah besar. Hal inilah yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah

multipel, sehingga menimbulkan nyeri kepala. CGRP adalah peptida yang

tergolong dalam anggota keluarga calcitonin yang terdiri dari calcitonin,

adrenomedulin, dan amilin. Seperti calcitonin, CGRP ada dalam jumlah besar

di sel C dari kelenjar tiroid. Namun CGRP juga terdistribusi luas di dalam

sistem saraf sentral dan perifer, sistem kardiovaskular, sistem gastrointestinal,

dan sistem urologenital. Ketika CGRP diinjeksikan ke sistem saraf, CGRP

dapat menimbulkan berbagai efek seperti hipertensi dan penekanan

pemberian nutrisi. Namun jika diinjeksikan ke sirkulasi sistemik maka yang

akan terjadi adalah hipotensi dan takikardia. CGRP adalah peptida yang

memiliki aksi kerja sebagai vasodilator poten. Aksi keja CGRP dimediasi oleh

2 reseptor yaitu CGRP 1 dan CGRP 2. Pada prinsipnya, penderita migren

yang sedang tidak mengalami serangan mengalami hipereksitabilitas neuron

pada korteks serebral, terutama di korteks oksipital, yang diketahui dari studi

rekaman MRI dan stimulasi magnetik transkranial. Hipereksitabilitas ini

menyebabkan penderita migren menjadi rentan mendapat serangan, sebuah

keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi. Pendapat ini diperkuat

fakta bahwa pada saat serangan migren, sering terjadi alodinia (hipersensitif
 nyeri) kulit karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitisasi saat episode

migren. Mekanisme migren berwujud sebagai refleks trigeminal vaskular

yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini

yang memasukkan aferen secara berlebihan yang kemudian akan terjadi

dorongan pada kortibular yang berlebihan. Dengan adanya rangsangan aferen

pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri berdenyut.

2.4.3 Teori cortical spreading depression (CSD)

Patofisiologi migren dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading

depression (CSD). Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia

nigra yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti

dengan gelombang supresi neuron dengan pola yang sama sehingga

membentuk irama vasodilatasi yang diikuti dengan vasokonstriksi. Prinsip

neurokimia CSD ialah pelepasan kalium atau asam amino eksitatorik seperti

glutamat dari jaringan neural sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan

neurotransmiter lagi.

CSD pada episode aura akan menstimulasi nervus trigeminalis nukleus

kaudatus, memulai terjadinya migren. Pada migren tanpa aura, kejadian kecil

di neuron juga mungkin merangsang nukleus kaudalis kemudian menginisiasi

migren. Nervus trigeminalis yang teraktivasi akan menstimulasi pembuluh

kranial untuk dilatasi. Hasilnya, senyawa-senyawa neurokimia seperti

calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan substansi P akan dikeluarkan,

terjadilah ekstravasasi plasma. Kejadian ini akhirnya menyebabkan

vasodilatasi yang lebih hebat, terjadilah inflamasi steril neurogenik pada

kompleks trigeminovaskular. Selain CSD, migren juga terjadi akibat beberapa

 mekanisme lain, di antaranya aktivasi batang otak bagian rostral, stimulasi

dopaminergik, dan defisiensi magnesium di otak. Mekanisme ini

bermanifestasi pelepasan 5-hidroksitriptamin (5-HT) yang bersifat

vasokonstriktor. Pemberian antagonis dopamin, misalnya Proklorperazin, dan

antagonis 5-HT, misalnya Sumatriptan dapat menghilangkan migren dengan

efektif.

2.5
Manifestasi Klinis2,3

2.5.1 Migren tanpa aura

Serangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi dengan

durasi serangan selama 4-72 jam. Nyeri bertambah berat dengan aktivitas

fisik dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.

2.5.2 Migren dengan aura

Sekitar 10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai (suatu periode yang

disebut aura), gejala-gejala depresi, mudah tersinggung, gelisah, mual atau

hilangnya nafsu makan muncul pada sekitar 20% penderita. Penderita yang

lainnya mengalami hilangnya penglihatan pada daerah tertentu (bintik buta

atau skotoma) atau melihat cahaya yang berkelap-kelip. Ada juga penderita

yang mengalami perubahan gambaran, seperti sebuah benda tampak lebih

kecil atau lebih besar dari sesungguhnya. Beberapa penderita merasakan

kesemutan atau kelemahan pada lengan dan tungkainya. Biasanya gejala-

gejala tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang

timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala. Nyeri karena migren bisa

dirasakan pada salah satu sisi kepala atau di seluruh kepala. Kadang tangan

dan kaki teraba dingin dan menjadi kebiru-biruan. Pada penderita yang

memiliki aura, pola dan lokasi sakit kepalanya pada setiap serangan migran
adalah sama. Migren bisa sering terjadi selama waktu yang panjang tetapi

kemudian menghilang selama beberapa minggu, bulan bahkan tahun.

Migren dengan aura dapat dibagi menjadi empat fase, yaitu:

Fase I Prodromal

Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang

pelan-pelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejala: kepala terasa ringan,

tidak nyaman, bahkan memburuk bila makan makanan tertentu seperti

makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara.

Fase II Aura.

Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan

bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah

serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan

(silau/fotofobia), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit

lemah pada ekstremitas dan pusing.

Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang

diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang,

dengan kehilangan autoregulasi lanjut dan kerusakan responsivitas CO2.

Fase III sakit kepala

Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu

yang dihubungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini

bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.

Fase IV postdromal

Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan

sakit otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat

tidur untuk waktu yang panjang.

2.6
Pemeriksaan Penunjang5

2.6.1 Pemeriksaan Laboratorium

Dilakukan untuk menyingkirkan sakit kepala yang diakibatkan oleh

penyakit struktural, metabolik, dan kausa lainnya yang memiliki gejala

hampir sama dengan migren. Selain itu, pemeriksaan laboratorium dapat

menunjukkan apakah ada penyakit komorbid yang dapat memperparah sakit

kepala dan mempersulit pengobatannya.

2.6.2 Pencitraan

CT scan dan MRI dapa dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti: pasien

baru pertama kali mengalami sakit kepala, ada perubahan dalam frekuensi

serta derajat keparahan sakit kepala, pasien mengeluh sakit kepala hebat, sakit

kepala persisten, adanya pemeriksaan neurologis abnormal, pasien tidak

merespon terhadap pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi yang

sama disertai gejala neurologis kontralateral.

2.6.3 Pungsi Lumbal

Indikasinya adalah jika pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala,

sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit

kepala rekuren, onset cepat, progresif, kronik, dan sulit disembuhkan.

Sebelum dilakukan LP seharusnya dilakukan CT scan atau MRI terlebih dulu

untuk menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat meningkatkan tekanan

intracranial.
2.7
Diagnosis

2.7.1 Migren tanpa aura

A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D.

 B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak

berhasil diobati).

C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:

1. Lokasi unilateral

2. Kualitas berdenyut

3. Intensitas nyeri sedang atau berat

4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari

aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).

D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:

1. mual dan/atau muntah

2. fotofobia dan fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

2.7.2 Migren dengan aura

Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris dan/atau berbahasa.

Yang berkembang secara bertahap, durasi tidak lebih dari 1 jam, bercampur

gambaran positif dan negatif, kemudian menghilang sempurna yang memenuhi

kriteria migren tanpa aura.

Kriteria diagnostik:

A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B-D.

B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak

dijumpai kelemahan motorik:

1. Gangguan visual yang reversibel seperti : positif (cahaya yang berkedip-

kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan).

 2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and needles),

dan/atau negatif (hilang rasa/baal).

3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel

C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:

1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral

2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit dan /atau

jenis aura yang lainnya > 5 menit.

3. Masing-masing gejala berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.

D. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

2.8. Penatalaksanaan Menurut Perdossi

2.8.1. Mengurangi Faktor Resiko

Perubahan hormonal seperti haid, obat hormonal serta kadar estrogen yang

berfluktuasi dapat dilakukan dengan menghentikan pil KB atau obat-obat

14
pengganti estrogen.

Diet dilakukan dengan menghindari makanan tertentu. Secara umum,

makanan yang harus dihindari adalah: MSG, beberapa minuman beralkohol

(anggur merah, prot, sherry, scotch, bourbon), keju (Colby, Roquefort, Brie,

Gruyere, cheddar, bleu, mozzarella, Parmesan, Boursault, Romano), coklat, dan

aspartame. Diet dilakukan selama 1 bulan. Apabila setelah 1 bulan gejala tidak
membaik, berarti modifikasi diet tidak bermanfaat. Apabila makanan menjadi

pencetus gejala, maka jenis makanan tersebut harus diidentifikasi dengan cara

menambahkan satu jenis makanan sampai gejala muncul. Sebaiknya dibuat diari

makanan selama mengidentifikasi makanan apa yang menjadi pencetus migrain,

karena beberapa jenis makanan dapat langsung menimbulkan gejala (anggur

merah, MSG), sementara makanan lain baru menimbulkan gejala setelah 1 hari

16
(coklat, keju).

2.8.2. Terapi Farmaka

2.8.2.1. Terapi Abortif (Akut)
Terapi abortif merupakan pengobatan pada saat serangan akut yang bertujuan

untuk meredakan serangan nyeri dan disabilitas pada saat itu dan menghentikan

14
progresivitas. Pada terapi abortif dapat diberikan :

A.Analgesia Nonspesifik
Analgesia yang dapat diberikan pada kasus nyeri lain selain nyeri kepala.

Secara umum dapat dikatakan bahwa terapi memakai analgesia nonspesifik masih

14
dapat menolong pada migrain dengan intensitas nyer ringan sampai sedang.

Yang termasuk analgesia nonspesifik adalah asetaminofen (parasetamol),

aspirin dan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS). Pada umumnya pemberian

analgesia opioid dihindari. Beberapa obat OAINS yang telah diteliti diberikan

pada migrain antara lain adalah Diklofenak, Ketorolak, Ketoprofen, Indometasin,

14
Ibuprofen, Naproksen, Golongan fenamat.
 Ketorolak IM membantu pasien dengan mual atau muntah yang berat.

Kombinasi antara asetaminofen dengan aspirin atau OAINS serta penambahan

kafein dikatakan dapat menambah efek analgetik, dan dengan dosis masing-

masing obat yang lebih rendah diharapkan akan mengurangi efek samping obat.

Mekanisme kerja OAINS pada umumnya terutama menghambat enzim

15
siklooksigenase sehingga sintesa prostaglandin dihambat.
 Pasien diminta meminum obatnya begitu serangan migrain terasa. Dosis obat

harus adekuat baik secara obat tunggal atau kombinasi. Apabila satu OAINS tidak

efektif dapat dicoba OAINS yang lain. Efek samping pemberian OAINS perlu

dipahami untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Pada wanita hamil

hindari pemberian OAINS setelah minggu ke 32 kehamilan. Pada migrain anak

12
dapat diberikan asetaminofen atau ibuprofen.

B.Analgesia Spesifik
Hanya bekerja sebagai analgesia nyeri kepala. Pada kasus sedang sampai

berat atau berespons buruk dengan OAINS pemberian analgesia spesifik lebih

13
bermanfaat.

Yang termasuk analgesik spesifik yang sering digunakan adalah ergotamin,

dihidroergotamin (DHE) dan golongan triptan yang merupakan agonis selektif

reseptor serotonin pada 5-HT1, terutama mengaktivasi reseptor 5HT I B / 1 D. Di

samping itu ergotamin dan DHE juga berikatan dengan reseptor 5-HT2, 1dan

15
2- nonadrenergik dan dopamin.

Ergotamin dan DHE diberikan pada migrain sedang sampai berat apabila

analgesia nonspesifik kurang terlihat hasilnya atau memberi efek samping. Dosis

dan cara pemberian ergotamin dan DHE harus diperhatikan. Kombinasi ergotamin

dengan kafein bertujuan untuk menambah absorpsi ergotamin selain sebagai

analgesik pula. Hindari pada kehamilan, hipertensi tidak terkendali, penyakit

serebrovaskuler, kardiovaskuler dan penyakit pembuluh perifer (hati-hati pada

pasien > 40 tahun) serta gagal ginjal, gagal hati dan sepsis. Efek samping yang

mungkin timbul antara lain mual, dizziness, parestesia, kram abdominal.

Ergotamin biasanya diberikan pada episode serangan tunggal. Dosis dibatasi tidak

15
melebihi 10 mg/minggu.

Sumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotofobia dan fonofobia sehingga

memperbaiki disabilitas pasien. Diberikan pada migrain berat atau pasien yang

tidak memberikan respon dengan analgesia nonspesifik dengan atau tanpa

kombinasi. Dosis awal sumatriptan adalah 50 mg dengan dosis maksimal dalam

24 jam 200 mg. Kontra indikasi antara lain adalah pasien, yang berisiko penyakit

jantung koroner, penyakit serebrovaskuler, hipertensi yang tidak terkontrol,

migrain tipe basiler. Efek samping berupa dizziness, heaviness, mengantuk, nyeri

13
dada non kardial, disforia.

Golongan triptan generasi kedua (zolmitriptan, eletriptan, naratriptan,

rizatriptan) yang tidak ada di Indonesia sebenarnya mempunyai respons yang lebih

13
baik, rekurensi nyeri kepala yang lebih rendah dan lebih dapat ditoleransi.

2.8.2.2. Terapi Preventif (Profilaksis)

Pada terapi preventif atau profilaksis migrain terutama bertujuan untuk

mengurangi frekwensi, durasi dan beratnya nyeri kepala.1,4 Terapi preventif harus

selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak. Pengobatan dapat

diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka pendek (subakut) atau jangka

panjang (kronis). Terapi profilaksis lini pertama yaitu calcium channel blocker

(verapamil), antidepresan trisiklik (nortriptyline), dan beta blocker (propanolol)

13
Terapi profilaksis lini kedua yaitu methysergide, asam valproat, asetazolamid.
 Mekanisme kerja obat-obat tersebut tidak seluruhnya dimengerti. Diduga obat

tersebut menghambat pelepasan neuropeptida ke dalam pembuluh darah dural

melalui efek antagonis pada reseptor 5-HT2. Satu jenis obat profilaksis tidak lebih

efektif daripada obat yang lain. oleh karena itu, bila tidak ada kontraindikasi,

verapamil lebih sering digunakan pada awal terapi karena efek sampingnya paling

13
minimal dibandingkan yang lain.

Apabila dizziness tidak dapat dikontrol dengan satu obat, gunakan jenis obat

yang lain. Bila dizziness sudah terkontrol, obat diberikan terus menerus selama

minimal 1 tahun (kecuali methysergide yang memerlukan interval bebas obat

selama 3-4 minggu pada bulan ke-6 terapi). Obat dapat diberikan ulang pada tahun

13
berikutnya apabilandizziness muncul lagi setelah terapi dihentikan.

Terapi episodik diberikan apabila faktor pencetus nyeri kepala dikenal dengan

baik sehingga dapat diberikan analgesia sebelumnya. Terapi preventif jangka

pendek berguna apabila pasien akan terkena faktor risiko yang telah dikenal dalam

jangka waktu tertentu seperti pada migrain menstrual. Terapi preventif kronis akan

diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respons pasien. Biasanya

13
diambil patokan minimal dua sampai tiga bulan. Indikasi:

Penyakit kambuh beberapa kali dalam sebulan

Penyakit berlangsung terus menerus selama beberapa minggu atau bulan

Penyakit sangat mengganggu kuafitas/gaya hidup penderita.

 Adanya kontra indikasi atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi
terhadap terapi abortif.

Kecenderungan pemakaian obat yang berlebih pada terapi abortif.

2.8.3. Terapi Nonfarmaka

Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migrain, terapi

nonfarmaka tidak bisa dilupakan. Pada kehamilan terapi nonfarmaka

bahkan diutamakan. Terapi nonfarmaka dimulai dengan edukasi dan

menenangkan pasien (reassurance). Pada saat serangan pasien

dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan. Bila

memungkinkan beristirahat di tempat gelap dan tenang dengan

dikompres dingin. Menghindari faktor pencetus mungkin merupakan

12
terapi pencegahan yang murah.

Intervensi terapi perilaku (behaviour) sangat berperan dalam

mengatasi nyeri kepala yang meliputi terapi cognitive-behaviour, terapi

relaksasi serta terapi biofeedback dengan memakai alat elektromiografi

atau memakai suhu kulit atau pulsasi arteri temporalis. Olahraga terarah

yang teratur dan meningkat secara bertahap umumnya sangat membantu.

Beberapa penulis mengusulkan terapi alternatif lain seperti meditasi,

hipnosis, akupunktur dan fitofarmaka. Pada migrain menstrual dapat

12
dianjurkan mengurangi garam dan retensi cairan.

2.9 Metaanalisis Penatalaksanaan Migrain Akut

2.9.1. The U.S. Headache Consortium
Tujuan pengobatan dan manajemen jangka panjang migrain akut

menurut The U.S. Headache Consortium yaitu menekankan pentingnya

pendidikan serta partisipasi pasien dalam pengelolaan migrain, dan

membangun komunikasi yang efektif. Tujuan pengobatan juga dirancang

untuk menghindari "Rebound" atau penggunaan obat yang berlebihan

misalnya, ergotamine Ergostat, opiat, analgesik, dan triptans dapat

menyebabkan medication overuse. Terapi pencegahan harus

dipertimbangkan jika pasien sakit kepala lebih dari dua kali seminggu.

Jika pemberian obat oral tidak mungkin karena mual atau jika agen oral

gagal, alternatif metode administrasi (rektal, hidung, atau subkutan

10
intravena) dapat digunakan.

Tujuan Jangka Panjang Tujuan untuk pengobatan Serangan

Akut
1.M e n g u r a n g i f r e k u e n s i d a n 1.M e n g o b a t i s e c a r a c e p a t dan
keparahan konsisten tanpa kekambuhan
2.Mengurangi kecacatan 2.Mengembalikan kemampuan pasien
3.Meningkatkan kualitas hidup 3.Minimalkan penggunaan back-up
4.Mencegah sakit kepala (obat yang digunakan di rumah bila
5.Hindari eskalasi penggunaan obat pengobatan lain gagal)
sakit kepala 4.Optimalkan perawatan diri untuk
6.Mendidik dan memungkinkan pasien manajemen keseluruhan
untuk mengelola penyakitnya 5.Efektif dalam biaya
6.Efek samping minimal atau tidak ada
11
Tabel 2.1. Guideline penatalaksanaan Migrain menurut The U.S. Headache Consortium

Medikasi Dosis Efektivitas

Analgetik/NSAIDs
1.Aspirin 650-1000mg tiap 4-6 jam 3
Dosis maksimal :1gr
Dosis inisial : 4gr

2.Ibuprofen 400-800mg tiap 6 jam 3

Dosis initial maksimal :800mg

3.Naproxen Sodium 275-550mg tiap 2-6jam 3

Dosis initial maksimal: 825mg

4. Ketorolac 60mg IM tiap 15-30menit 3

Dosis maksimal : 120mg/hari (tidak
melebihi 5 hari)

Narcotic Analgesic
1. Meperidine 50-150mg IM atau IV 3
Dapat diulang 50-150mg tiap 3-4 jam

1 spray (1mg) dilubang hidung 4

Dapat diulang 1 jam
Dosis maksimal perhari : 4 spray
Batas pemakaian 2 hari seminggu

Terapi ajuvan
1.Metoclorpamid 10mg IV atau oral 20-30menit sebelum 2
atau bersamaan dengan analgesik
ringan, NSAID, atau derivat ergotamin

2.Prochlorperazine 25mg oral atau suppositoria 4

Maksimal 3 dosis dalam 24 jam

3 . I s o m e t h e p t e n e , Dosis inisial maksimal : 2 kapsul 3

 a c e t a m i n o p h e n , Diulang 1 kapsul tiap jam sampai dosis
dichloralphenazone maksimal 5 kapsul tiap 12 jam dan 20
per bulan
Batas penggunaan 2 hari seminggu

11
Tabel 2.3. Penatalaksanaan Spesifik Migrain Akut menurut The U.S. Headache Consortium

Medikasi Dosis Efektivitas

Derivat Ergotamin
1.Ergotamine 1-2 mg oral tiap jam, dosis maksimal 3 3
dosis dalam 24 jam
Suppositoria: 1mg, dosis maksimal 2-3
kali sehari, 12 kali sebulan

2.Kafein + ergotamin 2 tablet (100mg kafein/1mg ergotamin) 3

(cafergot) saat onset, dilanjutkan 1 tablet tiap 30
menit sampai 6tablet tiap serangan, 10
tablet seminggu
Suppositoria (2mg ergotamin/100 mg
kafein) saat onset, 1 kali dalam 1 jam
bila diperlukan, dosis maksimal 2 kali
dalm 1 serangan
 Triptan
1.Sumatripan 6 mg SC, diulang dalam 1 jam 4
Dosis maksimal 12mg dalam 24 jam
25-100mg oral tiap 2 jam
Dosis inisial maksimal: 100 mg
Intranasal: 5-10mg (1-2 spray) dilubang
hidung dapat diulang setelah 2 jam
sampai dosis maksimal 40mg per hari

2.Naratripan 1-2,5mg oral tiap 4 jam 3

Dosis mksimal 5mg per hari

3.Rizatripan 5-20mg oral tiap 2 jam 4

Dosis maksimal 30mg per hari

4. Zolmitripan 2,5-5mg oral tiap 2jam 4

Dosis maksimal 10mg per 24jam

11
Tabel 2.2. Penatalaksanaan Nonspesifik Migrain Akut menurut The U.S. Headache Consortium
2.9.2. Perbandingan Penatalaksanaan Migrain Menurut The U.S. Headache
Consortium dengan AAFP/ACPASIM Recommendations10

Tipe The U.S. Headache Consortium AAFP/ACPASIM

Penatalaks Recommendations
Anaan

Akut Terapi spesifik migrainMenggunakan N S AI D s

(triptan,DHE, ergotamin) untuk sebagai terapi lini pertama.
migrain berat dan untuk pasien Rekomendasi :
Buru
yang berespon k terhadap Aspirin
N SAI D s a t a u a n a l g e s i k Ibuprofen
kombinasi Seperti aspirin+ Naproxen sodium
asetaminofen+ kafein. Tolfenamic acid
Rekomendasi berdasarkan uji Acetaminophen + aspirin
klinis double blind, efek placebo- +caffeine
kontrol: Pada pasien yang tidak
Oral acetamonifen + aspirin + berespon terhadap NSAIDs,
kafein menggunakan terapi spesifik
Oral aspirin migrain, rekomendasi :
IN butorphanol DHE nasal spray
SC, IM, IV, IN DHE Oral naratriptan
IV DHE + antiemetic SC, oral sumatriptan
Oral ibuprofen Oral rizatriptan
Oral naproxen sodium Oral zolmitriptan
Oral naratripan
IV prochlorperazine
Oral rizatriptan
SC, IN, oral sumatriptan
Oral zolmitriptan Cara pemberian dengan rute
non oral bagi pasien migrain
Cara pemberian dengan rute non yang diawali dengan
oral bagi pasien migrain yang kompleks gejala mual atau
diawali dengan kompleks gejala muntah. Terapi menggunakan
mual atau muntah. antiemetik
 DAFTAR PUSTAKA

1. Adams and Victors Neurology.

2. Gilroy, J. Basic neurology. 3rd ed. Michigan: McGraw-Hill. 2000. p 123-126.

3. Srivasta S. Pathophysiology and treatment of migraine and related headache. [Internet];

2010 Mar 29 [cited 2017 March 08]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1144656-overview
4. Katzung, Bertram. Basic and Clinical Pharmacology. 10th edition. Boston: McGraw Hill.

2007. p 289
5. Chawla J. Migraine Headache: Differential Diagnoses & Workup. [cited 2017 March 09].

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1142556-diagnosis

6. CURRENT Diagnosis & Treatment in Family Medicine.
7. Brunton, LL. Goodman and Gilmans Pharmacology. Boston: McGraw-Hill. 2006.
8. Gladstein. Migraine headache-Prognosis. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2017 March 09].

Available from:

http://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_migraines_000097_2.htm
9. Blanda, M. Migraine headache. [Internet]; 2010 Jul 12 [cited 2017 March 09]. Available

from: http://emedicine.medscape.com/article/792267-overview
10. Chawla J. Migraine headache: Follow-up. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2017 March 09].

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1142556-followup

11. Dooley M, Faulds D. Rizatriptan: a review of its efficacy in the management of migraine.

Drugs 1999;58:699-723.
12. Lipton RB, Stewart WF, Stone AM, Lainez MJ, Sawyer JP. Stratified care vs step care

strategies for migraine: the Disability in Strategies of Care (DISC) Study: a randomized

trial. JAMA 2000;284:2599-605.

13. Matchar DB, McCrory DC, Gray RN. Toward evidence-based management of migraine.
JAMA 2000;284:2640-1.
 14. Mathew NT, Kailasam J, Gentry P, Chernyshev O. Treatment of nonresponders to oral
sumatriptan with zolmitriptan and rizatriptan: a comparative open trial. Headache
2000;40:464-5.

15. Sadeli H. A. 2006. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain. Dalam Kumpulan
Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
Airlangga University Press. Surabaya.

16. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada University Press.
Yogyakarta

17. Sadeli H. A. 2006. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain. Dalam Kumpulan
Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
Airlangga University Press. Surabaya.

BAB 3
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. MS
Umur : 25 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa S2
Suku : Minang
Agama : Islam
No. MR : 974668
Tanggal pemeriksaan : 7 Maret 2017
25
II. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri kepala sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSUP DR.M.DJAMIL tanggal 7 Maret 2017 dengan
keluhan nyeri kepala sebelah kanan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
berdenyut di sebelah kanan menjalar sampai belakang mata. Pandangan kabur sebelum nyeri
kepala tidak ada, pandangan ganda tidak ada.

Pasien mengeluhkan sekali serangan, lama waktu nyeri bisa sampai lebih dari 72 jam
sampai 5 hari. Nyeri semakin berat jika digunakan untuk berjalan dan melakukan aktivitas.
Nyeri berkurang jika digunakan untuk berbaring. Pasien sudah minum obat anti nyeri, namun
tidak berkurang. Pasien juga mengeluhkan pusing bergoyang. Pasien juga mengeluhkan
terganggunya aktifitas akibat nyeri kepala yang dirasakan oleh pasien saat ini. Pasien
mengatakan terkadang sering terbangun malam karena nyeri kepala yang muncul secara tiba-
tiba.

Nyeri kepala sebelah ini pertama kali dirasakan pasien sejak 3 tahun yang lalu. Dan
kekambuhannya sering setiap hari hampir setiap bulan 1 kali.

Pasien menyatakan tidak demam, tidak ada sesak. tidak ada penurunan kesadaran tidak
ada, kelemahan anggota tubuh lainnya tidak ada, BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengalami keluhan nyeri kepala sudah sejak 3 tahun yang lalu, riwayat gangguan
visus miopi tidak ada. Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, riwayat kejang, riwayat asma, kelainan jantung, dan Diabetes
melitus.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama.
Riwayat Pengobatan :
26
 Pasien mengkonsumsi obat anti nyeri namun, nyeri tidak kunjung membaik.
Riwayat Sosial :
Pasien merupakan seorang mahasiswa pascasarjana di Padang dengan aktivitas ringan
sedang.
Riwayat alergi :
Riwayat tidak memiliki alergi terhadap debu, cuaca, obat atau makanan.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Internus
Keadaan Umum : baik
Kesadaran Komposmentis Kooperatif
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,8oC
Berat : 60 kg
Tinggi : 158 cm

Pemeriksaan fisik umum

Kepala : Normochepali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, pupil isokor ukuran 3mm/3mm bentuk bulat, reflek pupil +/+
THT :
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Lidah : Atrofi papil (-)
Leher : pembesaran KGB (-),
Thorax :
Cor :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

27
 Auskultasi : Regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kanan dan kiri normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler, Rhonchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genitalia : Tidak dievaluasi
Ekstrimitas : Akral hangat, edema (-)
Kulit : Kesan normal

Pemeriksaan fisik neurologis

Kesadaran : GCS 15: E4M6V5
Rangsangan selaput otak :
Kaku kuduk :-
Tanda Kernig : -
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -
Saraf otak
Kanan Kiri
Nervus I
Subjektif : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Objektif : Normal Normal
Nervus II
Visus : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Melihat warna : Normal Normal
Fundus : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Nervus III,IV,VI
Kedudukan bola mata : Ditengah Ditengah
28
 Pergerakan bola mata : Normal Normal
Nistagmus : Tidak ada Tidak ada
Celah mata : Normal Normal
Ptosis : Tidak ada Tidak ada
Pupil
Bentuk : Bulat, regular Bulat, regular
Ukuran : 3 mm 3 mm
Reflek pupil
Langsung : + +
Nervus V
Motorik : Normal Normal
Sensorik : Normal Normal
Reflek kornea : + +
Reflek korneo-mandibuler : - -
Reflek bersin : Tidak dikerjakan Tidak dikerjakan
Reflek nasal-bacterew : Tidak dikerjakan Tidak dikerjakan
Reflek maseter : -
Trismus : -
Reflek menetek : -
Reflek snout : -
Nyeri tekan : -
Nervus VII
Otot wajah saat istirahat : Normal
Mengerutkan dahi : Normal Normal
Menutup mata : Normal Normal
Meringis : Sulkus nasolabialis cekung, Sulkus nasolabialis cekung
Gerakan involunter : Tidak ada
Indera pengecap : (ditanyakan) rasa makanan normal
Sekresi air mata : tidak dikerjakan
Nervus VIII
Pendengaran : Normal Normal
Tes garpu tala : Tidak dikerjakan
Keseimbangan :
Tes Romberg : Tidak dikerjakan
Vertigo : -
Nervus IX,X,XI,XII
Langit-langit lunak : Simetris
Menelan : Normal
Disartri : Tidak ada
Disfoni : Tidak ada
Lidah
Tremor, fasikulasi,atropi : Tidak ada
Ujung lidah saat istirahat : Normal

29
 Ujung lidah saat dijulurkan : Normal
Reflek muntah : +
Mengangkat bahu : Normal
Fungsi m. strenokleidomastoid : Normal
Inervasi simpatik dan para simpatik : Normal
Anggota Gerak Atas
Kanan Kiri
Simetris : Simetris

Tenaga
m. deltoid : 5 5
m. bisep : 5 5
m. trisep : 5 5
fleksi pergelangan tangan : 5 5
ekstensi pergelangan tangan : 5 5
membuka jari-jari tangan : 5 5
menutup jari-jari tangan : 5 5
Tonus : Eutonus Eutonus
Trofik : Eutrofik Eutrofik
Refleks
Biseps : ++ ++
Triseps : ++ ++
Radius : ++ ++
Ulna : ++ ++
Hoffman-Trommer : - -
Sensibilitas
Rasa raba : Normal Normal
Rasa nyeri : Normal Normal
Rasa suhu : Normal
Proprioseptif : Normal
Vibrasi : Tidak dikerjakan

30
 Stereognosis : Normal
Barogenesis : Normal
Diskriminasi 2 titik : Normal
Grafestesia : Normal
Topognosis : Normal
Parestesia : Tidak ada Tidak ada
Koordinasi
Tes telunjuk-telunjuk : Tidak dikerjakan
Tes telunjuk-hidung : Tidak dikerjakan
Tes telunjuk-hidung-telunjuk: Tidak dikerjakan
Tes pronasi- supinasi : Tidak dikerjakan
Tes tepuk lutut : Tidak dikerjakan
Dismetri : Tidak dikerjakan
Fenomena Lajak : Tidak dikerjakan
Vegetatif
Vasomotorik : Normal
Sudomotorik : Normal
Piloarektor : Normal
Gerakan involunter : Tidak ada
Badan
Keadaan kolumna vertebralis
Kelainan lokal/nyeri : Tidak ada
Gerakan fleksi : Normal
Gerakan ekstensi : Normal
Gerakan deviasi lateral : Normal
Gerakan rotasi : Normal
Keadaan otot-otot
Refleks kulit dinding perut : +/+
Refleks kremaster atau anal : tidak dikerjakan
Sensibilitas : Normal
Koordinasi

31
 Asinergia serebeler : Tidak dikerjakan
Vegetatif
Kandung Kemih : Normal
Rektum : Normal
Genitalia : Normal
Gerakan involunter : Tidak ada
Anggota Gerak Bawah
Kanan Kiri
Simetris : Simetris
Tenaga
Fleksi panggul : 5 5
Ekstensi panggul : 5 5
Fleksi lutut : 5 5
Ekstensi lutut : 5 5
Plantar fleksi : 5 5
Dorsi fleksi : 5 5
Tonus : Eutonus Eutonus
Trofik : Eutrofik Eutrofik
Refleks
Lutut : ++ ++
Achilles : ++ ++
Plantar : ++ ++
Balbinski : - -
Oppenheim : - -
Chaddock : - -
Gordon : - -
Schaeffer : - -
Stransky : - -
Gonda : - -
Bing : - -
Mendel-Bechterew : - -

32
 Rossolimo : - -
Sensibilitas
Rasa raba : Normal
Rasa nyeri : Normal
Rasa suhu : Normal
Proprioseptif : Normal
Vibrasi : Tidak dikerjakan
Stereognosis : Normal
Barogenesis : Normal
Diskriminasi 2 titik : Normal
Grafestesia : Normal
Topognosis : Normal
Parestesia : Normal
Koordinasi
Tes tumit lutut ibu jari kaki : Tidak dikerjakan
Tes ibu jari kaki telunjuk : Tidak dikerjakan
Berjalan mengikuti garis lurus : Tidak dikerjakan
Berjalan memutar : Tidak dikerjakan
Berjalan maju mundur : Tidak dikerjakan
Gaya jalan : Tidak dikerjakan
Vegetatif
Vasomotorik : Normal
Sudomotorik : Normal
Piloarektor : Normal
Gerakan involunter : Tidak ada
Tes Romberg : Tidak dikerjakan
Nyeri tekan saraf : Tidak ada
Fungsi luhur
Afasia
Motorik : Tidak ada
Sensorik : Tidak ada

33
 Amnestik : Tidak ada
Global : Tidak ada
Pemeriksaan Lain
Tanda Lasegue : Tidak dikerjakan
IV. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
V. Diagnosis Kerja
Migrain tanpa aura
VI. Diagnosis Banding
Cluster Headache
VII.Terapi
Non Farmakoterapi:
Menjelaskan bahwa penyakit pasien tersebut dapat sembuh sempurna.
Kurangi stress, dan lakukan aktivitas fisik atau olahraga secara teratur
Apabila Nyeri kepala, konsumsi obat sesuai anjuran dokter
Farmakoterapi:
Ergotamin Tab 3x2 mg
VIII.Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam

BAB 4

DISKUSI

34
 Pasien wanita, usia 25 tahun datang ke Poliklinik RSUP DR.M.DJAMIL tanggal 7 Maret

2017 dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri

dirasakan seperti berdenyut di area temporofrontalis sebelah kiri menjalar sampai ke daerah

orbita. Nyeri muncul tidak tentu dan mendadak, dirasakan terus-menerus. Pasien mengeluhkan

sekali serangan, lama waktu nyeri bisa sampai lebih dari 72 jam sampai 5 hari. Nyeri semakin

berat jika digunakan untuk berjalan dan melakukan aktivitas. Nyeri berkurang jika digunakan

untuk berbaring. Pasien sudah minum obat anti nyeri, namun tidak berkurang. Pasien juga

mengeluhkan pusing. Pasien juga mengeluhkan terganggunya aktifitas akibat nyeri kepala yang

dirasakan oleh pasien saat ini. Pasien mengatakan terkadang sering terbangun malam karena

nyeri kepala yang muncul secara tiba-tiba. Nyeri kepala sebelah ini pertama kali dirasakan pasien

sejak 3 tahun yang lalu. Dan kekambuhannya sering setiap hari hampir setaip bulan 1 kali. Nyeri

kepala yang terjadi pada pasien sesuai dengan karakteristik dari migren seperti nyeri kepala yang

bersifat unilateral, berdenyut, berintensitas sedang berat, dipengaruhi oleh aktivitas dan terjadi

dengan durasi 4-72 jam.

Hasil Pemeriksaan fisik kondisi umum dalam keadaan baik. Pada pemeriksaan neurologis

ditemukan dalam batas normal.

35