RSUD dr CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI F.

FR/19/3/ /
Jl. Pramuka No. 55 Kota Bekasi Telp. 021-8841005

FORMULIR PEMANTAUAN PENYIMPANAN EMERGENSI

Waktu Pemantauan : (tgl/bln/thn)

A. FasilItas Penyimpanan : Lemari Troli Kit (Box)

Lain .....................................................................

B. Lokasi Penyimpanan : Ranap IGD

Lain .....................................................................
C. Alasan Pemantauan : Monitoring Rutin Sesuai Jadwal
Penggantian CITO emergensi
Penggantian recall (ED/Rusak/Ditarik)
Lain .........................................................................
D. Kode Serial Kunci : Ada, no: ..................................................................
Tidak Ada Kode Serial (kunci Manual)
Tidak ada/Kunci Rusak / Kunci tidak berfungsi

NO GOLONGAN/ NAMA OBAT NAMA SEDIAAN STOK BAKU SISA STOK PENGANTIAN
A OBAT
I ANTI ARITMIA
1. Lidocaine Lidocain 2% 2mL Inj 3 (tiga) Ampul
2. Atropine sulphate Atropin 0,25mg/mL 1mL Inj 3 (tiga) Ampul
3. Amiodaron Cordaron 100 mg/3ml Inj 2 (dua) Ampul
II INOTROPIK
1. Epinephrine Epinephrin inj 2 (dua) Ampul
2. Dopamine Cetadop 20 mg/ mL 1 (satu) Ampul
3. Dobutamine Dobutamine 50 mg/mL, 5 mL 1 (satu) Ampul
III VASODILATOR
1. Isosorbid Dinitrat Isosorbid dinitrat atau fasorbid 1 (satu) Ampul
IV ANTI PERDARAHAN
1. Asam traneksamat Asam traneksamat 50mg/mL 5 mL 2 (dua) Ampul
2. Menadion HCl Vitamin K ampul 10 mg/mL 1 mL 2 (dua) Ampul
V LAIN – LAIN
1. Dexamethasone Deksametason ampul 5 mg/mL 2 (dua) Ampul
2. Diphenhydramine Diphenhidramin 10mg/mL 1mL Inj 2 (dua) Ampul
3. Dextrose Dextrose infuse 40% 25 mL 1 (satu) flesh
4. Ringer Lactate (RL) RL 500mL 1 (satu) flesh

B ALKES
1. Infus set All size 1 (satu) buah
2. Disposible syringe 3 cc 2 (dua) buah
3. Disposible syringe 5 cc 2 (dua) buah
4. Disposible syringe 10 cc 2 (dua) buah
5. Alkohol swep Wipi alkohol 2 (dua) buah
6. Plester Pharmafix / Leucoplast 2 (dua) buah
7. IV Catheter Polyflex/Vasofix 20 / 22 1 (satu) buah
A Jam Mulai Pemantauan: B Jam Selesai Pengantian:
1. Pagi : .................WIB 1. Pagi : .................WIB
2. Siang : .................WIB 2. Siang : .................WIB
3. Sore : .................WIB 3. Sore : .................WIB
4. Malam : ..............WIB 4. Malam : ..............WIB

Kepala/petugas satuan kerja Petugas Farmasi, Kepala,

Instalasi Farmasi Instalasi Farmasi

.................................... ............................... ........................