FORMULIR PEMANTAUAN ALAT KESEHATAN DAN OBAT EMERGENCY

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET

Tanggal pemantauan
- Kondisi Kunci
- Kode Serial Kunci
- Fasilitas penyimpanan
Lokasi penyimpanan
Alasan Pemantauan
:
: Terkunci/Terbuka Jam Mulai Pemantauan :
: 1. Ada 1. Pagi…………………………….WIB
2. Tidak ada Kode Serial (kunci manual) 2. Siang…………………………..WIB
3. Tidak ada/kunci rusak/Kunci tidak berfungsi 3. Malam………………………..WIB
: Lemari/troli/kit/lain-lain……………..
: RB/IGD/RANAP LT.3/RAJAL LT.4/RANAP LT. 5
: 1. Monitoring Rutin Jam Selesai Pergantian :
2. Penggantian CITO Emergency 4. Pagi…………………………….WIB
3. Penggantian recall (ED/Rusak/Ditarik) 5. Siang…………………………..WIB
4. Lainnya,…………………………………………… 6. Malam………………………..WIB

NO GOLONGAN/NAMA NAMA SEDIAAN STOK UTAMA SISA PERGANTIAN

OBAT STOK
LACI I
ANTIARITMIA
1 Lidocaine Lidocain Ampul 2% 2ml 5 (lima) Ampul
2 Atropine Sulphate Atropin Ampul 0,25 mg/ml 1ml 20 (dua puluh) Ampul
3 Amiodaron Tiaryt Inj 50 mg/ml 5 (lima) Ampul
4 Epinephrine 1:1000 Epinefrin 20 (dua puluh) Ampul
5 Dopamine Cetadop 200mg/5mL 3 (tiga) Ampul
6 Dobutamine 5 (lima) Ampul
7 MgSo4 20 % 2 (dua) Ampul
8 Tranexamic Acid Clonex 50mg/ml 5 ml 3 (tiga) Ampul
9 Phytomenadion Phytomenadion ampul 10mg/ml 1 ml 3 (tiga) Ampul
10 Aminophyline Aminofilin Ampul 24 mg/ml 10 ml 3 (tiga) Ampul
11 MgSo4 40 % 2 (dua) Ampul
12 Diazepam Diazepam Ampul 5mg/ml 5 ml 2 (dua) Ampul
13 Dexamethasone 3 (tiga) Ampul
14 Diphenhydramine 3 (tiga) Ampul
15 Furosemide 5 (lima) Ampul
16 Phenytoin inj 3 (tiga) Ampul
17 Dextrose 40 3 (tiga) flesh
18 Norephinefrine 5 (lima) Ampul
19 Nicardipine 5 (lima) Ampul
20 Natrium Bicarbonate Meylon Amp 2 (dua) flesh
21 Ondancetron 4 mg/2ml 2 (dua) Ampul
22 KCL 2 (dua) flesh
23 Heparin Inviclot inj 1 (satu) vial
24 Digoxin Inj Fargoxin Inj 5 (lima) Ampul
25 Ketorolac inj 5 (lima) Ampul
26 Tramadol Inj 5 (lima) Ampul
LACI 3
24 Dextrose Glukosa infus 10 % 500 ml 1 (satu) flesh
25 Glukosa infus 5% 500 ml 1 (satu) flesh
26 Ringer Laktat Ringer Laktat (RL) 500 ml 3 (satu) flesh
27 Sodium Chloride (NaCl) NaCl 0,9% 500 ml 2 (satu) flesh
28 Cairan Koloid 2 (lima) Kolf

Kepala Unit Petugas Farmasi Kepala Ins. Farmasi

…………………………………………. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama:………………………………. Nama:……………………………………. Nama:……………………………………..

NIP : NIP : NIP :
 FORMULIR PEMANTAUAN ALAT KESEHATAN DAN OBAT EMERGENCY
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET

Tanggal pemantauan
- Kondisi Kunci
- Kode Serial Kunci
- Fasilitas penyimpanan
Lokasi penyimpanan
Alasan Pemantauan
:
: Terkunci/Terbuka Jam Mulai Pemantauan :
: 1. Ada 7. Pagi…………………………….WIB
2. Tidak ada Kode Serial (kunci manual) 8. Siang…………………………..WIB
3. Tidak ada/kunci rusak/Kunci tidak berfungsi 9. Malam………………………..WIB
: Lemari/troli/kit/lain-lain……………..
: RB/IGD/RANAP LT.3/RAJAL LT.4/RANAP LT. 5
: 1. Monitoring Rutin Jam Selesai Pergantian :
2. Penggantian CITO Emergency 10. Pagi…………………………….WIB
3. Penggantian recall (ED/Rusak/Ditarik) 11. Siang…………………………..WIB
4. Lainnya,…………………………………………… 12. Malam………………………..WIB

NAMA ALAT KESEHATAN UKURAN ALAT SISA

NO STOK UTAMA PERGANTIAN
DEWASA KESEHATAN STOK
LACI 2
1 Disposible Syringe 1 cc 5 buah
2 Disposible Syringe 3 cc 5 buah
3 Disposible Syringe 5 cc 5 buah
4 Disposible Syringe 10 cc 5 buah
5 Elektrode Dewasa 5 buah
6 Abbocath Nomor 24 2 buah
7 Abbocath Nomor 22 2 buah
8 Abbocath Nomor 20 2 buah
1 Endo Tracheal Tube (ETT) Nomor 8 1 buah
2 Endo Tracheal Tube (ETT) Nomor 7,5 1 buah
3 Endo Tracheal Tube (ETT) Nomor 7 1 buah
4 Endo Tracheal Tube (ETT) Nomor 5 1 buah
5 Endo Tracheal Tube (ETT) Nomor 4 1 buah
6 Endo Tracheal Tube (ETT) Nomor 3,5 1 buah
7 Perfusor 50 cc 2 buah
8 Extension Tube (ET) Nomor 2 2 buah
1 Nasal Canula Dewasa 5 buah
2 Nebulizer Non Rebreathing Dewasa 2 buah
3 Nebulizer Rebreathing Mask Dewasa 2 buah
4 Infusion Set Semua Ukuran 3 buah
5 Oropharingeal Airway (Guidel) Merah 1 buah
6 Oropharingeal Airway (Guidel) Orange 1 buah
7 Oropharingeal Airway (Guidel) Hijau 1 buah
1 Suction Catheter Nomor 14 2 buah
2 Suction Catheter Nomor 12 2 buah

Kepala Unit Petugas Farmasi Kepala Ins. Farmasi

…………………………………………. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama:………………………………. Nama:……………………………………. Nama:……………………………………..

NIP : NIP : NIP :