FORMULIR PEMAKAIAN TROLLY EMERGENCY NICU

Tanggal pemakaian
:
Jam Mulai Pemakaian :
: Terkunci/Terbuka
Kondisi Kunci
Kode Serial Kunci
: 1. Ada
1. Pagi...............................WIB
Tidak ada Kode Serial (kunci manual)
2. Siang.............................WIB
Tidak ada/kunci rusak/Kunci tidak berfungsi 3. Malam..........................WIB
-Fasilitas penyimpanan: TROLLEY EMERGENCY
: NICUPemantauan
Lokasi penyimpanan Alasan
Jam Selesai Pergantian :
: 1. Monitoring Rutin
Penggantian CITO Emergency
4. Pagi...............................WIB
Penggantian recall (ED/Rusak/Ditarik) 4. Lainnya,…………………………………………… 5. Siang.............................WIB
6. Malam..........................WIB

NO GOLONGAN/NAMA STOK UTAMA STOK PERGANTIAN

1 D 10 1/5 OBAT
NS 2 TERPAKAI
LACI2I D5% 2
1 3 Asam
D 10 Tranexamat
% 22
2 4 Aminophilin
Nacl 0,9% 100 cc 22
3 5 Atropin
Nacl 0,9% 500 cc
Sulfat 22
4 6 Furamin
D 5 ¼ ns 22
5 7 Dexamethasone
Aquabides 1000 cc 22
6 8 Diazepam
Aquabides 25 cc 22
7 9 Epineprin
Nacl 0,3% 500 cc 22
810 Furosemide
Meylon 22
9 Mersibion 2
10 Ondansetron 4 mg 2
11 Ranitidin 2
Kepala Unit
12 Phytomenadione Petugas
2 Farmasi Kepala Ins. Farmasi
………………………………………….
13 Primperan
………………………………………………..
2
………………………………………………..
14 Calcii Gluconas 2
15 Ephedrine 2
16 Basctesyn 2
17 Amikasin 2
Nama:………………………………. Nama:……………………………………. Nama:……………………………………..
18 Cefotaxime 2
19 Cefoperazone 2
20 Gentamicyn inj 2
21 Ampicillin 2
22 Dopamin 2
23 Dobutamin 2
24 Phenobarbital inj 2

LACI 2
 :
Tanggal pemakaian
Jam Mulai Pemakaian :
Kondisi Kunci
: Terkunci/Terbuka
: 1. Ada
Kode Serial Kunci
7. Pagi...............................WIB
Tidak ada Kode Serial (kunci manual)
8. Siang.............................WIB
Tidak ada/kunci rusak/Kunci tidak berfungsi 9. Malam..........................WIB
-Fasilitas penyimpanan: TROLLEY EMERGENCY
: NICUPemantauan
Lokasi penyimpanan Alasan
Jam Selesai Pergantian :
: 1. Monitoring Rutin
Penggantian CITO Emergency
10. Pagi...............................WIB
Penggantian recall (ED/Rusak/Ditarik) 4. Lainnya,…………………………………………… 11. Siang.............................WIB
12. Malam..........................WIB

NAMA ALAT KESEHATAN STOK

NO STOK UTAMA PERGANTIAN
DEWASA TERPAKAI
LACI 3
1 Nasal canul bayi 2
2 Spuit 1 cc 1
3 Spuit 3 cc 2
4 Spuit 5 cc 2
5 Spuit 10 cc 2
6 Spuit 20 cc 1
7 Spuit 50 cc 25
8 IV venflon No.26 1
9 Terumo NGT No.5 1
10 Terumo NGT No.8 1
11 Handscoon Steril 2
12 Alkohol Swab 2
13 Kassa Steril 2
14 Extention Tube 1
15 Suction Kateter No.8 2
16 Three Way 2
17 ETT No. 2,5 2
18 ETT No. 3 2
19 ETT No. 4 2
20 ETT No. 6 2
21 ETT No. 8 1
22 ETT No. 3,5 1

Kepala Unit Petugas Farmasi Kepala Ins. Farmasi

…………………………………………. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama:………………………………. Nama:……………………………………. Nama:……………………………………..