Checklist Emergency Kit

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE NAMA DR/ TANGGAL PEMBERIAN
TANDA TANGAN JAM PERAWAT JAM PERAWAT JAM

GGAL PEMBERIAN
PERAWAT JAM PERAWAT TTD APT
NO NAMA OBAT DOSIS RUTE NAMA DR/ TANGGAL PEMBERIAN
TANDA TANGAN JAM PERAWAT PASIEN JAM PERAWAT PASIEN JAM PERAWAT PASIEN JAM PERAWAT PASIEN TTD APT
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN IBU KELAS
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Atropin sulfas inj 8 ampul
3 Calcium Gluconas inj 1 ampul
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul
5 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
6 Epinephrin inj 2 ampul
7 Metvell inj 3 ampul
8 Nifedipin tab 1 tablet
9 Syntocinon inj 4 ampul
10 Syringe 1 cc 1 pcs
14 Valisanbe 2 mg tab 1 tablet
15 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN IBU VIP
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet
5 Stesolid inj 2 ampul
6 Stesolid rectal 10 mg 2 suppo
11 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (MOBILE)

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Ambubag dewasa 1 pcs
2 Endotracheal tube 1 pcs
3 Mandrin ETT dewasa 1 pcs
4 Margil forcep dewasa 1 pcs
5 Nasal canul 1 pcs
6 Sungkup dewasa 1 pcs
8 Ephinephrin inj 3 ampul
9 Dexamethason inj 1 ampul
11 NaCl 0,9% 25 cc 1 flabo
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (TROLLEY)

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Arixtra inj 3 amp
2 Atropin inj 35 ampul
3 Cedocard inj 3 ampul
4 Clopedin inj (Pethidin inj 2 ampul
5 Cordarone inj 2 ampul
6 Dextrose 40% 4 flabo
7 Doburan inj 1 ampul
8 Dobutamin inj 4 ampul
9 Dopamin inj 2 ampul
11 Fargoxin 2 ampul
12 Herbesser inj 2 ampul
13 Ikaphen inj 2 ampul
14 KCl 9 flabo
15 Meylon 6 flabo
16 Midazolam inj 3 ampul
17 Morphin inj 3 ampul
18 Nicardipin inj 2 ampul
19 Roxemid inj 7 ampul
20 Sibital inj 2 ampul
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK SUB SPESIALIS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
4 ISDN 3 tablet
9 Wippy 3 pcs
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK ANAK
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
3 NaCl 25 mL 1 flabo
6 Stesolid 10 mg supp 2 suppo
11 Wippy 3 pcs
petugas farmasi
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB SPESIALIS

TAHUN 2019
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang no
kunci
NO Nama Obat/Barang
Jumlah

11 Wippy 3 pcs
CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK OBSGYN
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
3 Nifedipin 3 tablet
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KBBL

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Ambubag neonatus 1 set
2 Sungkup neonatus 1 set
3 Reservoir 1
4 Plester hypafix 1 roll
5 Gunting 1 pcs
6 Mandrin 1
7 Laringoskop (blade 0, 00, 1) 1 set
8 Neo puff 1 set
9 Spuit 1cc 1 pcs
10 Spuit 3 cc 1 pcs
11 Spuit 5 cc 1 pcs
12 Spuit 10 cc 1 pcs
15 Abbocath no 24 2 pcs
16 Three way 1 pcs
17 Ext tube 1 pcs
18 Benang kasur 1 pcs
19 Plastik transparan 1
20 Kassa 5
21 Suction catheter no. 6 1 pcs
24 ETT no. 2,5 1 pcs
25 ETT no. 3 1 pcs
27 ETT no. 4 1 pcs
29 Microphore 1 roll
30 Dextrose 10% 1 kolf
33 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo
35 Aquabidest 25 mL 1 flabo
36 Tegaderm 1 pcs
37 Sarung tangan steril no. 6,5 1 pcs
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK KELAS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
NO Nama Obat/Barang
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK VIP

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
10 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM 1

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
9 Dexamethasone inj 2 pcs
10 Wippy 4 pcs
petugas farmasi

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM BPJS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Dexametason Inj 1 ampul
3 Nifedipin tab 3 ampul
7 Stesolid rectal 10 ng 2 suppo
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ICU/PICU/NICU/PERINATOLOGI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
7 Dobuject inj 1 ampul
10 Ephedrin inj 8 ampul
12 Fargoxin inj 2 ampul
14 Lasix inj 2 ampul
15 Meylon inj 3 flabo
16 MgSO4 inj 20% 2 flabo
18 Midazolam inj (dormicum inj) 1 ampul
19 Neo K inj 6 ampul
20 Perdipin inj 2 ampul
21 Raivas inj 2 ampul
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN OK

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Adona inj/ Crome inj 2 ampul
4 Ca gluconas inj 1 ampul
7 Dextrose 40% 25 mL 1 plabo
11 MgSO4 40% 25 mL 2 plabo
13 Nokoba inj 1 ampul
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN VK
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
3 Calcium gluconas inj 1 ampul
6 Meylon 3 flabo
7 MgSO4 40% 4 flabo
14 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT RADIOLOGI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Methylprednisolon 125 mg inj 1 vial
4 TSA 1 pcs
8 Venflon no. 18 1 pcs
10 Alkohol swab 1 pcs
12 Microphore ½ inchi 1 pcs
13 Tegaderm kecil 1 pcs
14 Ondavell inj 4 mg 2 ampul
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT HEMODIALISA

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
2 Cedocard 5 mg tablet 1 tablet
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT AMBULANS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Ambubag anak 1 pcs
3 Aspilet 80 mg 1 tablet
4 Atropin sulfat inj 1 ampul
5 Cedocard 5 mg 1 tablet
8 Dormicum inj 1 ampul
11 RL 1 flabo
12 Stesolid supp 10 mg 1 supp
13 Stesolid supp 5 mg `1 supp
15 Xylocain gel 1 pcs
16 Masker 1 pcs
17 Nasal O2 anak 1 pcs
18 Nasal O2 dewasa 1 pcs
19 NRM anak 1 pcs
20 NRM dewasa 1 pcs
21 Oropharyngeal anak 1 pcs
22 Oropharyngeal bayi 1 pcs
23 Oropharyngeal dewasa 1 pcs
24 Pen light 1 pcs
25 Thermometer raksa 1 pcs
29 Iv catheter no. 24 1 pcs
30 Bag Valve mask anak 1 pcs
31 Bag Valve mask dewasa 1 pcs
33 ETT no. 3 1 pcs
35 ETT no. 4 1 pcs
37 ETT no. 5 1 pcs
38 ETT no. 6 1 pcs
40 ETT no. 7 1 pcs
42 Sarung tangan no 7 1 pcs
43 Stetoskop dewasa 1 pcs
44 Stylet bayi/anak/dewasa 1 pcs
45 Suction catheter no.8 1 pcs
46 Suction tube 1` pcs
47 TSPA 1 pcs
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT BLUE TEAM

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
2 Captopril 25 mg 2 tablet
3 Cedocard tablet 3 tablet
8 Dopamet 250 mg tablet 3 tablet
13 Gelofusin infus 1 flabo
16 Kalsium glukonas inj 1 ampul
18 Lidocain inj 1 ampul
19 MgSO4 40% inj 2 flabo
20 Na bicarbonas inj 1 flabo
21 Perdipine inj 1 ampul
22 RL infus 1 flabo
24 Sulfas atropin inj 1 ampul
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KEMOTERAPI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
3 Cedocard 5mg tab 1 tab
7 Wippy 3 pcs
8 Dexamethasone inj 5 ampul
9 Stesolid injek 2 ampul
10 Fresofol inj 1 ampul
petugas farmasi

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
7 Wippy 3 pcs
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT LABORATORIUM PA

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
5 Lasix inj 1 pcs
6 Atropin sulfas inj 5 pcs
7 Stesolid inj 1 pcs
petugas farmasi
CHECKLIST EMERGENCY KIT POLI UMUM

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
NO Nama Obat/Barang
petugas farmasi
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB
SPESIALIS TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
4 ISDN 3 tablet
9 Wippy 3 pcs
DAFTAR KIT EMERGENSI RADIOLOGI TAHUN
2019
3 Dexamethason inj ampul
4 TSA 1 pcs
Keluar Masuk ED
DAFTAR KIT EMERGENSI LABORATORIUM PA
TAHUN 2019
5 Lasix inj 1 pcs
DAFTAR KIT EMERGENCY PERAWATAN
IBU KELAS TAHUN 2019
NO NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE
1 Aminophyllin inj 1 ampul Apr-21
2 Atropin sulfas inj 8 ampul Nov-19
3 Calcium Gluconas inj 1 ampul Nov-21
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul Jan-20
5 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo Apr-19
6 Epinephrin inj 2 ampul Mar-21
7 Metvell inj 3 ampul Nov-19
8 Nifedipin tab 1 tablet Aug-19
9 Syntocinon inj 4 ampul Jun-21
10 Syringe 1 cc 1 pcs Dec-21
11 Syringe 10 cc 1 pcs Apr-22
12 Syringe 3 cc 1 pcs Feb-22
13 Syringe 5 cc 1 pcs Jan-22
14 Valisanbe 2 mg tab 1 tablet Feb-21
15 Wippy 4 pcs Jun-22
DAFTAR KIT EMERGENCY PERAWATAN

IBU VIP TAHUN 2019
1 Atropin sulfas inj 8 ampul Feb-20
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet Jan-19
3 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo Nov-22
4 Epinephrin inj 2 ampul Aug-19
5 Stesolid inj 2 ampul Feb-23
6 Stesolid rectal 10 mg 2 suppo Jan-23
9 Syringe 3 cc 1 pcs Jul-23
10 Syringe 5 cc 1 pcs May-23
11 Wippy 4 pcs Mar-21
DAFTAR KIT EMERGENCY KIT IGD MOBILE TAHUN

2019
5 Nasal canul 1 pcs
DAFTAR KIT EMERGENCY IGD TROLLEY TAHUN 2019

1 Arixtra inj 3 amp
11 Fargoxin 2 ampul
14 KCl 9 flabo
15 Meylon 6 flabo

TAHUN 2019
1 Atropin sulfas inj 10 ampul Nov-19
3 Epinephrin inj 2 ampul Jun-19
4 ISDN 3 tablet Apr-21
5 Syringe 1 cc 1 pcs Mar-19
7 Syringe 3 cc 1 pcs Nov-20
9 Wippy 3 pcs Apr-20
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK ANAK

TAHUN 2019
NO Nama Obat JUMLAH EXP DATE
11 Wippy 3 pcs
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK OBSGYN

TAHUN 2019
9 Wippy 4 pcs
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN KBBL

TAHUN 2019
3 Reservoir 1
5 Gunting 1 pcs
6 Mandrin 1
8 Neo puff 1 set
9 Spuit 1cc 1 pcs Sep-21
10 Spuit 3 cc 1 pcs Aug-21
11 Spuit 5 cc 1 pcs Mar-19
12 Spuit 10 cc 1 pcs Sep-21
13 Spuit 20 cc 1 pcs Feb-21
14 Spuit 50 cc 1 pcs Jul-21
15 Abbocath no 24 2 pcs Aug-21
16 Three way 1 pcs Jan-19
17 Ext tube 1 pcs Jul-21
20 Kassa 5
21 Suction catheter no. 6 1 pcs Feb-21
22 Suction catheter no. 8 1 pcs Jan-21
23 Suction catheter no. 10 1 pcs Sep-20
25 ETT no. 3 1 pcs 23/02/2021
26 ETT no. 3,5 1 pcs 6/3/2021
27 ETT no. 4 1 pcs 4/3/2021
29 Microphore 1 roll 28/09/2018
30 Dextrose 10% 1 kolf Sep-20
32 Epinephrin inj 1 ampul Feb-19
33 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo 31/10/2019
35 Aquabidest 25 mL 1 flabo 5/9/2019
36 Tegaderm 1 pcs 19/03/2021
37 Sarung tangan steril no. 6,5 1 pcs Jun-21
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN ANAK

KELAS TAHUN 2019
1 Atropin sulfas inj 4 ampul Jun-19
3 Stesolid rectal 10 mg 5 suppo Feb-19
4 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo Aug-19
9 Wippy 4 pcs Mar-20
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN ANAK

VIP TAHUN 2019
2 Epinephrin inj 1 ampul Jun-19
3 Stesolid inj 2 ampul Aug-20
4 Stesolid rectal 10 mg 3 suppo May-19
5 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo Aug-20
6 Syringe 1 cc 1 pcs Aug-22
7 Syringe 10 cc 1 pcs Sep-22
8 Syringe 3 cc 1 pcs Oct-22
9 Syringe 5 cc 1 pcs Sep-21
10 Wippy 4 pcs Dec-20
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM 1

TAHUN 2019
1 Atropin sulfas inj 10 ampul Jul-21
2 Cedocard 5 mg tab 3 tablet Jul-21
3 Epinephrin inj 2 ampul Nov-20
4 Stesolid inj 1 ampul Nov-22
9 Dexamethasone inj 2 Pcs May-21
10 Wippy 4 pcs May-19
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM 2

TAHUN 2019
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet Apr-19
3 Dexamethason inj 2 ampul May-21
3 Epinephrin inj 2 ampul Nov-20
4 Stesolid inj 1 ampul Nov-22
6 Syringe 10 cc 2 pcs Jul-23
9 Wippy 4 pcs 1-May-2019
DAFTAR KIT EMERGENSI

ICU/PICU/NICU/PERINATOLOGI TAHUN 2019

14 Lasix inj/Furosemid innj 2 ampul
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN OK

TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah Exp Date
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN VK

TAHUN 2019
6 Meylon 3 flabo
7 MgSO4 40% 4 flabo
14 Wippy 4 pcs

2019
1 Methylprednisolon 125 mg inj 1 vial Oct-19
2 Ephinephrin inj 2 ampul Jun-19
3 Dexamethason inj ampul Sep-20
4 TSA 1 pcs Feb-19
6 Syringe 3 cc 1 pcs Jun-23
7 Syringe 10 cc 1 pcs Dec-20
8 Venflon no. 18 1 pcs Mar-19
9 Venflon no. 20 1 pcs Mar-19
10 Alkohol swab 1 pcs Feb-21
11 Aquabidest 25 mL 1 flabo Sep-21
13 Tegaderm kecil 1 pcs Apr-19
14 Ondavell inj 4 mg 2 ampul Apr-20
15 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo Sep-23
16 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo Oct-20
DAFTAR KIT EMERGENSI HEMODIALISA TAHUN

2019
4 Dextrose 40% 25 mL 9 ampul
DAFTAR KIT EMERGENSI AMBULANS TAHUN

2019
11 RL 1 flabo
16 Masker 1 pcs
19 NRM anak 1 pcs
20 NRM dewasa 1 pcs
24 Pen light 1 pcs
33 ETT no. 3 1 pcs
35 ETT no. 4 1 pcs
37 ETT no. 5 1 pcs
38 ETT no. 6 1 pcs
40 ETT no. 7 1 pcs
47 TSPA 1 pcs
DAFTAR KIT EMERGENSI KIT BLUE TEAM

TAHUN 2019
DAFTAR KIT EMERGENSI KIT BLUE TEAM
TAHUN 2019
22 RL infus 1 flabo
DAFTAR KIT EMERGENSI KIT PERAWATAN

KEMOTERAPI TAHUN 2019
7 Wippy 3 pcs

TAHUN 2019
TAHUN 2019
5 Lasix inj 1 pcs
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM BPJS

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK LAIN-LAIN

TAHUN 2019
4 Syringe 10 cc 1 pcs Jun-23
7 Wippy 4 pcs Jun-22
8 Venflon no. 20 3 suppo Sep-22
9 Venflon no. 22 1 pcs Jul-22
DAFTAR KIT EMERGENCY KIT POLIKLINIK BPJS

1 Amlodipine 10 mg 2 tablet
4 Clonidine 0,15 mg 2 tablet
5 ISDN 5 mg 10 tablet
7 Epineprine inj 2 ampul
8 stesolid
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
15 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
Keterangan
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
11 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (MOBILE)

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
5 Nasal canul 1 pcs
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Arixtra inj 3 amp
11 Fargoxin 2 ampul
14 KCl 9 flabo
15 Meylon 6 flabo
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
4 ISDN 3 tablet
9 Wippy 3 pcs
petugas farmasi
Keterangan
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
11 Wippy 3 pcs
petugas farmasi
Keterangan

TAHUN 2019
TAHUN 2019
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang no
kunci
Jumlah

11 Wippy 3 pcs
CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK OBSGYN
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
3 Reservoir 1
5 Gunting 1 pcs
6 Mandrin 1
8 Neo puff 1 set
9 Spuit 1cc 1 pcs
10 Spuit 3 cc 1 pcs
11 Spuit 5 cc 1 pcs
15 Abbocath no 24 2 pcs
16 Three way 1 pcs
17 Ext tube 1 pcs
20 Kassa 5
25 ETT no. 3 1 pcs
27 ETT no. 4 1 pcs
29 Microphore 1 roll
36 Tegaderm 1 pcs
37 Sarung tangan steril no. 6,5 1 pcs
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK KELAS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
10 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
10 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
Keterangan
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ICU/PICU/NICU/PERINATOLOGI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN OK

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
11 MgSO4 40% 25 mL 2 plabo
petugas farmasi
Keterangan
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
6 Meylon 3 flabo
7 MgSO4 40% 4 flabo
14 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
4 TSA 1 pcs
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
11 RL 1 flabo
16 Masker 1 pcs
19 NRM anak 1 pcs
20 NRM dewasa 1 pcs
24 Pen light 1 pcs
33 ETT no. 3 1 pcs
35 ETT no. 4 1 pcs
37 ETT no. 5 1 pcs
38 ETT no. 6 1 pcs
40 ETT no. 7 1 pcs
47 TSPA 1 pcs
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
22 RL infus 1 flabo
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
7 Wippy 3 pcs
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
7 Wippy 3 pcs
petugas farmasi
Keterangan
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
5 Lasix inj 1 pcs
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK TREADMILL

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Amlodipin 10 mg 2 tablet
2 Aspilet 80 mg 4 Tablet
4 Clonidin 0,15 mg 2 tablet
5 Clopidogrel 75 mg 4 Tablet
6 ISDN Tablet 5 mg 2 tablet
7 Epinefrin Injeksi 2 ampul
petugas farmasi
Keterangan
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB
SPESIALIS TAHUN 2019
4 ISDN 3 tablet
9 Wippy 3 pcs
2019
4 TSA 1 pcs
ED
TAHUN 2019
5 Lasix inj 1 pcs
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan
004000806
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
5 Nasal canul 1 pcs
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Arixtra inj 2 amp
6 Doburan inj/Dobutamin inj 1 ampul
7 Dopamin inj/Udopa 2 ampul
9 Fargoxin 2 ampul
10 Ikaphen inj/Phenitoin 5 ampul
11 Midazolam inj/Dormicum 2 ampul
13 Furosemid inj/Lasix 2/2 ampul
18 Stesolid 5 mg rectal 3 suppo
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
4 ISDN 3 tablet
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK OBGYN

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Dextrose 40% 25 mL 2 flabo
petugas farmasi
Keterangan
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
8 Dextrose 40% 5 Flabo
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN NICU/PERINATOLOGI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ICU

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
2 Tranexamic Acid Injeksi 2 ampul
4 Amiodaron injeksi 4 ampul
6 Clopidogrel tablet 4 Tablet
9 Dopamin inj/Udopa inj 3 ampul
14 Furosemid inj/Lasix 4 ampul
15 Glyceril Trinitrat DBL inj 2 ampul
16 ISDN tablet 2 Tablet
17 Inviclot 1 vial
18 Miniaspi Tablet 4 Tablet
19 Midazolam Injeksi 2 ampul
21 Norepinefrin injeksi 2 ampul
22 Phenitoin injeksi 2 ampul
23 Phytomenadion injeksi 2 ampul
24 Recofol injeksi 2 ampul
25 Sibital injeksi 2 ampul
26 Stesolid injeksi 2 ampul
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Methylprednisolon 125 mg i 2 vial
4 Ondancentron 4 mg inj 2 ampul
5 Diphenhydramin Inj 2 ampul
6 Midazolam inj/Sedacum inj 2 ampul
7 Propofol Injeks 1 ampul
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
2 Cedocard 5 mg tablet/IS DN 1 tablet
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
9 RL 1 flabo
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
8 Fenitoin injeksi 2 ampul
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
4 Lasix inj 1 pcs
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY RUANG EEG

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 ISDN tablet 1 tablet
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY POLIKLINIK UMUM

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ICU

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
2 Tranexamic Acid Injeksi 2 ampul
6 Clopidogrel tablet 4 Tablet
9 Dopamin inj/Udopa inj 6 ampul
14 Furosemid inj/Lasix 4 ampul
15 Glyceril Trinitrat DBL inj 2 ampul
16 ISDN tablet 2 Tablet
17 Inviclot 1 vial
18 Miniaspi Tablet 4 Tablet
19 Midazolam Injeksi 2 ampul
23 Phytomenadion injeksi 2 ampul
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT OK (KAMAR OPERASI)

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK BPJS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Amlodipin 10 mg 2 tablet
2 Aspilet 80 mg 4 Tablet
4 Clonidin 0,15 mg 2 tablet
5 Clopidogrel 75 mg 4 Tablet
6 ISDN Tablet 5 mg 10 tablet
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT RUANG PONEK NEONATAL

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
NEONATAL
3 Ringer Lactat 1 flabo
4 Ampicillin Injeksi 1 ampul
5 Gentamicyn Inj 1 ampul
6 Phenobarbital Inj 1 ampul
7 Aminophyllyn inj 1 ampul
8 Midazolam Inj 1 ampul
9 Dopamin Inj 1 ampul
10 Dobutamin Inj 1 ampul
11 Nifedipin Tab 1 ampul
12 Ringer Asetat 1 Flabo
14 Dextrose 40% 25 1 flabo
15 NS 100 ml 1 flabo
16 Nacl 0,9% 25 ml 1 flabo
18 Ca Gluconas Inj 1 ampul
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT RUANG PONEK MATERNAL

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
MATERNAL
2 Metronidazol infus 1 botol
6 Dexametason Innj 1 ampul
8 Traneksamic Acid 1 ampul
11 Nifedipin tablet 1 Tablet
12 Ringer Asetat 1 flabo
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT OK (KAMAR OPERASI) II
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
13 Stesolid Injeksi 1 ampul

petugas farmasi

Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT RUANG THALASEMIA

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT MRI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Methylprednisolon 125 mg i 2 vial
4 Ondancentron 4 mg inj 2 ampul
6 Midazolam inj/Sedacum inj 2 ampul
7 Propofol Injeks 1 ampul
petugas farmasi
Keterangan
CHECKLIST EMERGENCY KIT POLI COVID

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
1 Dexametason inj 1 ampul
3 Nicardipine injeksi 3 ampul
4 ISDN Tab 5 mg 2 tablet
5 Stesolid Injeksi 2 ampul
6 Atropin Sulfas Injeksi 5 ampul
7 Stesolid rectal 10 mg 1 tube
8 Stesolid rectal 5 mg 1 tube
petugas farmasi
Keterangan
DAFTAR KIT EMERGENCY PERAWATAN DAFTAR KIT EMERGENCY ICU
IBU KELAS TAHUN 2019 TAHUN 2019
NO NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE No. NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE
1 Aminophyllin inj 1 ampul 1 Aminophyllin inj 3 ampul
2 Atropin sulfas inj 8 ampul 2 Atropin sulfas inj 9 ampul
3 Calcium Gluconas inj 1 ampul 3 Calcium Gluconas inj 7 ampul
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul 4 Cedocard inj 2 ampul
5 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo 5 Amiodarone inj 1 ampul
6 Epinephrin inj 2 ampul 6 Dexamethason inj 2 ampul
7 Metvell inj 3 ampul 7 Dobuject inj 1 ampul
8 Nifedipin tab 1 tablet 8 Dobutamin inj 2 ampul
9 Syntocinon inj 4 ampul 9 Dopamin inj 3 ampul
10 Valisanbe 2 mg tab 1 tablet 10 Ephedrin inj 8 ampul
DAFTAR KIT EMERGENCY PERAWATAN 12 Fargoxin inj 2 ampul
IBU VIP TAHUN 2019 13 Phenytoin inj 2 ampul
NO NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE 14 Lasix inj 2 ampul
1 Atropin sulfas inj 8 ampul 15 Meylon inj 3 flabo
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet 16 MgSO4 inj 20% 2 flabo
3 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo 17 MgSO4 inj 40% 4 flabo
4 Epinephrin inj 2 ampul 18 Midazolam inj 1 ampul
5 Stesolid inj 2 ampul 19 Phitomenadion Inj 6 ampul
6 Stesolid rectal 10 mg 2 suppo 20 Nicardipin inj 2 ampul
21 Norephinephrin inj 2 ampul
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB SPESIALIS TAHUN 23 Stesolid inj 2 ampul
2019 24 Stesolid rectal 5 mg 1 suppo
4 ISDN 3 tablet
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK ANAK TAHUN

2019
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK OBSGYN TAHUN

2019
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN KBBL TAHUN

2019
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN ANAK KELAS DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN
TAHUN 2019 ANAK KELAS TAHUN 2019
NO Nama Obat JUMLAH EXP DATE NO Nama Obat EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 2 ampul 1 Atropin sulfas inj
2 Epinephrin inj 1 ampul 2 Epinephrin inj
3 Stesolid rectal 10 mg 3 suppo 3 Stesolid rectal 10 mg
4 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo 4 Stesolid rectal 5 mg
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN ANAK VIP

TAHUN 2019 DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE BPJS TAHUN 2019
1 Atropin sulfas inj 5 ampul NO Nama Obat EXP DATE
2 Epinephrin inj 5 ampul 1 Dexametason Inj
3 Stesolid inj 2 ampul 2 Epinephrin inj
4 Stesolid rectal 10 mg 3 suppo 3 Nifedipin tab
5 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo 4 Cedocard 5 mg tab
5 Stesolid inj
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM 1 TAHUN 6 Atropin sulfas inj
2019 7 Stesolid rectal 10 ng
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE 8 Stesolid rectal 5 mg
5 Dexamethasone inj 2 Pcs DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN
ANAK VIP TAHUN 2019
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM 2 TAHUN NO Nama Obat EXP DATE
2019 1 Atropin sulfas inj
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE 2 Epinephrin inj
1 Atropin sulfas inj 10 ampul 3 Stesolid inj
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet 4 Stesolid rectal 10 mg
3 Dexamethason inj 2 ampul 5 Stesolid rectal 5 mg
4 Stesolid inj 1 ampul DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN
ANAK VIP TAHUN 2019
NO Nama Obat EXP DATE
1 Atropin sulfas inj
2 Epinephrin inj
3 Stesolid inj
4 Stesolid rectal 10 mg
5 Stesolid rectal 5 mg
DAFTAR KIT EMERGENSI RADIOLOGI TAHUN 2019

DAFTAR KIT EMERGENSI KIT PERAWATAN KEMOTERAPI

TAHUN 2019
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK LAIN-LAIN TAHUN

2019
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN

UMUM BPJS
NO Nama Obat Jumlah
DAFTAR KIT EMERGENCY HEMODIALISA TAHUN 2019

2 Cedocard 5 mg tablet/ISDN 1 tablet

DAFTAR ALKES PELENGKAP KIT EMERGENCY DAFTAR ALKES PELENGKAP KIT EM
PERAWATAN IBU KELAS RUANG EEG
TAHUN 2019 TAHUN 2019
1
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE NO
1 Syringe 1 cc 1 pcs 1
5 Wippy 4 pcs 5

PERAWATAN IBU VIP POLIKLINIK SUB SPESIALIS
3 TAHUN 2019 TAHUN 2019

5 Wippy 4 pcs 5

POLIKLINIK ANAK RUANG KEMOTERAPI
5
4 Wippy 3 pcs 4

POLIKLINIK OBGYN RUANG LABORATORIUM PA

5 Wippy 4 pcs 5

POLIKLINIK UMUM PERAWATAN ANAK KELAS
POLIKLINIK UMUM PERAWATAN ANAK KELAS

5 Wippy 4 pcs 5

PERAWATAN UMUM 1 PERAWATAN ANAK VIP
11
5 Wippy 4 pcs 5

RUANG KAMAR OPERASI RUANG RADIOLOGI

1 Nassal Oxygen Adult 2 pcs Jan-23 1
2 Tegaderm kecil 1 pcs May-21 2
3 Syringe 10 cc 3 pcs Dec-20 3
4 NRM Dewasa 2 Pcs May-20 4
5 Sucction Cath 14 2 Pcs Sep-22 5
6 TSA 2 pcs Feb-21 6
7 Stomach Tube 16 1 pcs Oct-23 7
8 ETT 7,5 2 Pcs Dec-23 8
9 EE 6,5 1 pcs Sep-23 9
10 ETT 8 1 pcs Jan-21
12 Syringe 3 cc 3 pcs Oct-23 DAFTAR ALKES PELENGKAP KIT EM
RUANG TREADMILL
TAHUN 2019
NO
1
2
3
4
5
6
DAFTAR ALKES PELENGKAP KIT EMERGENCY
RUANG EEG
TAHUN 2019
2
Nama Obat Jumlah EXP DATE
Syringe 1 cc 1 pcs
Syringe 10 cc 1 pcs
Syringe 3 cc 1 pcs
Syringe 5 cc 1 pcs
Wippy 4 pcs

POLIKLINIK SUB SPESIALIS
TAHUN 2019 4
Syringe 1 cc 1 pcs
Syringe 10 cc 1 pcs
Syringe 3 cc 1 pcs
Syringe 5 cc 1 pcs
Wippy 3 pcs

RUANG KEMOTERAPI
TAHUN 2019
6
Syringe 10 cc 1 pcs
Syringe 3 cc 1 pcs
Syringe 5 cc 1 pcs
Wippy 3 pcs

RUANG LABORATORIUM PA
TAHUN 2019 8
Syringe 1 cc 1 pcs
Syringe 10 cc 1 pcs
Syringe 3 cc 1 pcs
Syringe 5 cc 1 pcs
Wippy 4 pcs

PERAWATAN ANAK KELAS
TAHUN 2019
PERAWATAN ANAK KELAS
TAHUN 2019 10
Syringe 1 cc 1 pcs
Syringe 10 cc 1 pcs
Syringe 3 cc 1 pcs
Syringe 5 cc 1 pcs
Wippy 4 pcs

PERAWATAN ANAK VIP
TAHUN 2019
12
Syringe 1 cc 1 pcs
Syringe 10 cc 1 pcs
Syringe 3 cc 1 pcs
Syringe 5 cc 1 pcs
Wippy 4 pcs

RUANG RADIOLOGI
TAHUN 2019
13
TSA 1 pcs
Syringe 1 cc 1 pcs
Syringe 3 cc 1 pcs
Syringe 10 cc 1 pcs
Venflon no. 18 1 pcs
Alkohol swab 1 pcs
Microphore ½ inchi 1 pcs
Tegaderm kecil 1 pcs

RUANG TREADMILL
TAHUN 2019

Syringe 5 cc 2 pcs
Syringe 10 cc 2 pcs
Alkohol swab 4 pcs
Tegaderm kecil 1 pcs
DAFTAR KIT EMERGENSI RUANG THALASEMI
DAFTAR KIT EMERGENSI IBU VIP TAHUN TAHUN 2021
2021 NO Nama Obat Jumlah
NO Nama Obat Jumlah 1 Dexametason Inj 2 ampul
1 Atropin sulfas inj 8 ampul 2 Diphenhydramin Inj 2 ampul
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet 3 Epinefrin Injeksi 5 ampul
3 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo 4 Atropin sulfas inj 5 ampul
DAFTAR KIT EMERGENSI IGD (TROLLEY) DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK

TAHUN 2021 ANAK TAHUN 2021
NO Nama Obat/Barang Jumlah NO Nama Obat/Barang Jumlah
1 Arixtra inj 2 amp 1 Atropin sulfas inj 5 ampul
2 Atropin inj 15 ampul 2 Epinephrin inj 3 ampul
3 Cordarone inj 2 ampul 3 NaCl 25 mL 1 flabo
4 Cedocard inj 2 ampul 4 Sibital inj 1 ampul
5 Dextrose 40% 10 flabo 5 Stesolid inj 1 ampul
6 Doburan inj/Dobutamin inj 1 ampul 6 Stesolid 10 mg supp 2 suppo
7 Dopamin inj/Udopa 2 ampul 7 Stesolid 5 mg supp 1 suppo
9 Fargoxin 2 ampul DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK
10 Ikaphen inj/Phenitoin 5 ampul OBGYN TAHUN 2021
11 Midazolam inj/Dormicum 2 ampul NO Nama Obat/Barang Jumlah
12 Nicardipin inj 2 ampul 1 Atropin sulfas inj 10 ampul
13 Furosemid inj/Lasix 2/2 ampul 2 Epinephrin inj 2 ampul
14 Raivas inj 2 ampul 3 Nifedipin 3 tablet
15 Sibital inj 2 ampul 4 Stesolid inj 1 ampul
18 Stesolid 5 mg rectal 3 suppo
DAFTAR KIT EMERGENSI KBBL TAHUN DAFTAR KIT EMERGENSI

2021 PERAWATAN UMUM BPJS TAHUN 2021
1 Dextrose 10% 1 kolf 1 Dexametason Inj 1 ampul
2 Atropin sulfas inj 1 ampul 2 Epinephrin inj 5 ampul
3 Epinephrin inj 1 ampul 3 Nifedipin tab 3 ampul
4 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo 4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul
5 NaCl 0,9% 25 mL 1 flabo 5 Stesolid inj 2 ampul
6 Aquabidest 25 mL 1 flabo 6 Atropin sulfas inj 5 ampul
NICU/PERINATOLOGI TAHUN 2021 DAFTAR KIT EMERGENSI
NO Nama Obat/Barang Jumlah PERAWATAN ICU TAHUN 2021
1 Aminophyllin inj 3 ampul NO Nama Obat/Barang Jumlah
2 Atropin sulfas inj 9 ampul 1 Aminophyllin inj 2 ampul
Tranexamic Acid
3 Calcium Gluconas inj 7 ampul 2 2 ampul
Injeksi
4 Cedocard inj 2 ampul 3 Atropin sulfas inj 4 ampul
5 Cordarone inj 1 ampul 4 Amiodaron injeksi 4 ampul
6 Dexamethason inj 2 ampul 5 Calcium Gluconas inj 1 ampul
7 Dobuject inj 1 ampul 6 Clopidogrel tablet 4 Tablet
8 Dobutamin inj 2 ampul 7 Dexamethason inj 1 ampul
9 Dopamin inj 3 ampul 8 Dobutamin inj 2 ampul
10 Ephedrin inj 8 ampul 9 Dopamin inj/Udopa inj 3 ampul
11 Epinephrin inj 17 ampul 10 Dextrose 40% 25 mL 4 flabo
12 Fargoxin inj 2 ampul 11 Ephedrin inj 8 ampul
13 Ikaphen inj 2 ampul 12 Epinephrin inj 17 ampul
14 Lasix inj 2 ampul 13 Fargoxin inj 2 ampul
15 Midazolam inj (dormicum inj) 1 ampul 14 Furosemid inj/Lasix 4 ampul
16 Neo K inj 6 ampul 15

Glyceril Trinitrat DBL
2 ampul
inj
17 Perdipin inj 2 ampul 16 ISDN tablet 2 Tablet
18 Raivas inj 2 ampul 17 Inviclot 1 vial
19 Sibital inj 2 ampul 18 Miniaspi Tablet 4 Tablet
20 Stesolid inj 2 ampul 19 Midazolam Injeksi 2 ampul
21 Stesolid rectal 5 mg 1 suppo 20 Nicardipin inj 2 ampul
23
Phytomenadion 2 ampul
injeksi
DAFTAR KIT EMERGENSI VK/KAMAR DAFTAR KIT EMERGENSI RADIOLOGI

BERSALIN 2021 2021
1 Aminophyllin inj 1 ampul 1 Methylprednisolon 125 2 vial
2 Aquabidest 25 mL 1 flabo 2 Ephinephrin inj 2 ampul
3 Calcium gluconas inj 1 ampul 3 Dexamethason inj 4 ampul
4 Dextrose 40% 1 flabo 4 Ondancentron 4 mg inj 2 ampul
5 Epinephrin inj 10 ampul 5 Diphenhydramin Inj 2 ampul
6 NaCl 25 mL 1 flabo 6 Midazolam inj/Sedacum 2 ampul
7 Stesolid inj 2 ampul 7 Propofol Injeks 1 ampul
DAFTAR KIT EMERGENSI HEMODIALISA AMBULANCE 2021
2021 NO Nama Obat/Barang Jumlah
NO Nama Obat/Barang Jumlah 1 Aspilet 80 mg 1 tablet
1 Atropin sulfas inj 4 ampul 2 Atropin sulfat inj 1 ampul
2 Cedocard 5 mg tablet/ISDN 1 tablet 3
Cedocard 5 mg 1 tablet
3 Dexamethason inj 6 ampul 4 Dexamethason inj 1 ampul
4 Dextrose 40% 25 mL 9 ampul 5 Dextrose 40% 1 flabo
5 Ephinephrin inj 4 ampul 6 Dormicum inj 1 ampul
6 Stesolid inj 1 ampul 7 Ephinephrin inj 1 ampul
9 RL 1 flabo
DAFTAR KIT EMERGENSI BLUE TIM 2021

NO Nama Obat/Barang Jumlah KEMOTERAPI 2021
1 Amiodaron injeksi 8 ampul NO Nama Obat/Barang Jumlah
2 Nicardipin inj 1 ampul 1 Atropin sulfas inj 3 ampul
3 Calcium Gluconas inj 1 ampul 2 Epinephrin inj 2 ampul
4 Dobutamin inj 2 ampul 3 Cedocard 5mg tab 1 tab
5 Dexamethason inj 2 ampul 4 Dexamethasone inj 5 ampul
6 Stesolid injeksi 2 ampul 5 Stesolid injeksi 2 ampul
7 Epinephrin inj 5 ampul 6 Fresofol inj 1 ampul
8 Fenitoin injeksi 2 ampul
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK

DAFTAR KIT EMERGENSI RUANG EEG 2021
UMUM 2021
1 ISDN tablet 1 tablet 1 Atropin sulfas inj 4 ampul
2 Ephinephrin inj 2 ampul 2 Ephinephrin inj 5 ampul
DAFTAR KIT EMERGENSI KAMAR OPERASI DAFTAR KIT EMERGENSI PONEK

2021 NEONATAL 2021
1 Adona inj/ Crome inj 2 ampul 1 Ephinephrin inj 1 ampul
2 Aminophyllin inj 1 ampul 2 Sulfas atropin inj 1 ampul
3 Atropin inj 5 ampul 3 Ringer Lactat 1 flabo
4 Ca gluconas inj 1 ampul 4 Ampicillin Injeksi 1 ampul
5 Cordarone inj 1 ampul 5 Gentamicyn Inj 1 ampul
6 Dexamethason inj 1 ampul 6 Phenobarbital Inj 1 ampul
7 Dextrose 40% 25 mL 1 plabo 7 Aminophyllyn inj 1 ampul
8 Dobutamin inj 1 ampul 8 Midazolam Inj 1 ampul
9 Dopamin inj 1 ampul 9 Dopamin Inj 1 ampul
10 Epinephrin inj 5 ampul 10 Dobutamin Inj 1 ampul
11 Midazolam inj 1 ampul 11 Nifedipin Tab 1 ampul
12 Nokoba inj 1 ampul 12 Ringer Asetat 1 Flabo
15 NS 100 ml 1 flabo
DAFTAR KIT EMERGENSI PONEK 16 Nacl 0,9% 25 ml 1 flabo
MATERNAL 2021 17 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo
NO Nama Obat/Barang Jumlah 18 Ca Gluconas Inj 1 ampul
2 Metronidazol infus 1 botol
6 Dexametason Innj 1 ampul
8 Traneksamic Acid 1 ampul
11 Nifedipin tablet 1 Tablet
12 Ringer Asetat 1 flabo
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN

ANAK 2021
NO Nama Obat/Barang Jumlah
SI RUANG THALASEMI
N 2021
EXP DATE
DAFTAR KIT EMERGENSI IGD 2021

1 Arixtra inj 2 amp 10 Ikaphen inj/Phenitoin 5 ampul
2 Atropin inj 15 11 Midazolam inj/Dormicum 2 ampul
3 Cordarone inj 2ampul
ampul 12 Nicardipin inj 2 ampul
4 Cedocard inj 2 ampul 13 Furosemid inj/Lasix 2 ampul
5 Dextrose 40% 10 flabo 14 Raivas inj 2 ampul
6 Doburan inj/Dobutamin inj 1 ampul 15 Sibital inj 2 ampul
7 Dopamin inj/Udopa 2 ampul 16 Stesolid inj 3 ampul
8 Epinephrin inj 10 17 Stesolid rectal 10 mg 3 suppo
9 Fargoxin ampul
2 ampul 18 Stesolid 5 mg rectal 3 suppo

Checklist Emergency Kit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Emergency Kit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE NAMA DR/ TANGGAL PEMBERIAN

TANDA TANGAN JAM PERAWAT JAM PERAWAT JAM

CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (MOBILE)

CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (TROLLEY)

CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK SUB SPESIALIS

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB SPESIALIS

1 Atropin sulfas inj 5 ampul

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KBBL

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK KELAS

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK VIP

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM 1

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM 2

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM BPJS

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ICU/PICU/NICU/PERINATOLOGI

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN OK

CHECKLIST EMERGENCY KIT RADIOLOGI

CHECKLIST EMERGENCY KIT HEMODIALISA

CHECKLIST EMERGENCY KIT AMBULANS

CHECKLIST EMERGENCY KIT BLUE TEAM

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KEMOTERAPI

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KEMOTERAPI

CHECKLIST EMERGENCY KIT LABORATORIUM PA

CHECKLIST EMERGENCY KIT POLI UMUM

DAFTAR KIT EMERGENCY PERAWATAN

DAFTAR KIT EMERGENCY KIT IGD MOBILE TAHUN

DAFTAR KIT EMERGENCY IGD TROLLEY TAHUN 2019

NO NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB SPESIALIS

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK ANAK

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK OBSGYN

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN KBBL

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN ANAK

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN ANAK

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM 1

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM 2

DAFTAR KIT EMERGENSI

NO Nama Obat Jumlah EXP DATE

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN OK

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN VK

DAFTAR KIT EMERGENSI RADIOLOGI TAHUN

DAFTAR KIT EMERGENSI HEMODIALISA TAHUN

DAFTAR KIT EMERGENSI AMBULANS TAHUN

DAFTAR KIT EMERGENSI KIT BLUE TEAM

DAFTAR KIT EMERGENSI KIT PERAWATAN

DAFTAR KIT EMERGENSI LABORATORIUM PA

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM BPJS

NO Nama Obat Jumlah EXP DATE

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK LAIN-LAIN

DAFTAR KIT EMERGENCY KIT POLIKLINIK BPJS

NO Nama Obat Jumlah EXP DATE

CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (MOBILE)

CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (TROLLEY)

CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK SUB SPESIALIS

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB SPESIALIS

1 Atropin sulfas inj 5 ampul

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KBBL

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK KELAS

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK VIP

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM 1

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM BPJS

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ICU/PICU/NICU/PERINATOLOGI

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN OK

CHECKLIST EMERGENCY KIT RADIOLOGI

CHECKLIST EMERGENCY KIT HEMODIALISA