NOTA DINAS

Nomor : 041 / IGD / XII / 2016

Kepada : Direktur
Dari : Kepala Instalasi Gawat Darurat
Sifat : Biasa
Lampiran : 2 lembar
Hal : Permohonan BHP dan obat di ambulan

Cilegon, 16 Mei 2017

Sehubungan dengan diperlukannya BHP dan obat sebagai standar

dalam pelayanan ambulans untuk melayani pasien RSUD Kota Cilegon,
maka dengan ini saya memohon pengadaan BHP dan obat di ambulan
sebanyak 2 set dikarenakan ambulans yang dapat di gunakan sebagai
ambulans transport dan emergency di RSUD Kota Cilegon sebanyak 2
buah.
Adapun 1 set BHP dan obat tersebut terdapat dalam lampiran.
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih

Kepala Instalasi Gawat Darurat

RSUD Kota Cilegon

(Dr. Dian Arissanthy)

NIP. 19750704 200902 2 003
Lampiran 1 BELUM SELESAI

KEGUNAAN NAMA BARANG JUMLAH

Monitor dan defibrillator 1 buah
canul oksigen dewasa dan
masing masing 1 buah
anak
bag - valve mask untuk
masing masing 1 buah
dewasa, anak, bayi
face mask ukuran 1,3,4,5 masing - masing 1 buah
non rebreathing mask untuk
masing - masing 2 buah
dewasa dan anak
set intubasi :
1. handle laringoskop yang
berisi baterai
AIRWAY 2. 2 baterai cadangan
3. 1 blade lurus
4. 1 blade lengkung
5. ETT tanpa cuff no 2 -6 @
1 set
1 buah
6. ETT dengan cuff no. 6,5 -
7,5 @ 1 buah
7. 2 gel pelumas
8. 1 stylet
9. 1 spuit 20 cc
10. plester untuk fiksasi ETT.
obat emergency, berisi
adrenalin 1 mg ( 1: 1000 ) 15 ampul
amiodaron 300 mg 2 ampul
sulphate atropine 4 ampul
Dopamin 2 ampul
dobutamin 2 ampul
norepineprin 2 ampul
adenosin 2 ampul
fargoksin 2 ampul
diazepam 10 mg 4 ampul
elektroda 10 buah
CIRCULATION
spuit 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc,
masing - masing 5 buah
20 cc,
needle no 19, 21, 23, 25 masing - masing 5 buah
torniqut 1 buah
abbocath no 14, 16, 18, 20,
masing - masing 5 buah
22, 24
swab alkohol 10 buah
verban 5 cm dan 7,5cm masing - masing 2 buah
cairan Nacl 0,9% 500 cc 2 buah
cairan Nacl 0,9% 100 cc 1 buah
Cairan RL 500 cc 2 buah
 cairan D5% 2 buah
elasts ball 4 buah
blood set 1 buah
microset 1 buah
Pen light 1 buah
Stetoscop 1 buah
Alat pendukung Pena dan dokumen
pencatatan penggunaan dan 1 buah
pergantian obat