FORMULIR KONTROL

TROLI EMERGENSI DAN OBAT HIGH ALERT

Ruangan : OK Bulan : Tahun :

Paraf Penanggung Jawab Ruangan / Paraf Penanggung Jawab Ruangan /

Jumlah Paraf Paraf
No Nama Obat Sedian Kadaluarsa Tanggal Jumlah Kadaluarsa Tanggal
Masuk Keluar 1 2 3 4 5 6 7 Farmasi Masuk Keluar 8 9 10 `11 12 13 14 Farmasi
ADRENALIN (EPINEPHRINE 1
1 AMPUL 3
mg/mL)
2 AMINOPHYLINE AMPUL 1
3 ATROPIN SULFAT AMPUL 1
4 CALCIUM GLUCONAS AMPUL 1
5 DEKSAMETASON 5 MG AMPUL 1
6 DIAZEPAM 10mg/mL AMPUL 1
DOBUTAMIN (INOTROP 25
7 AMPUL 3
mg/mL)
8 DOPAMIN AMPUL 3
9 EPHEDRINE HCL 50 mg/mL AMPUL 3
10 LIDOKAIN AMPUL 3
11 MIDAZOLAM AMPUL 3
12 MORFIN AMPUL 3
13 NOREPINEPHRINE 4 mg/mL AMPUL 3
14 PROPOFOL (PROANES) AMPUL 3
15 PENOBARBITAL AMPUL 1
16 STESOLID 10 MG SUPP TUBE 1
17 FENTANYL INJEKSI AMPUL 3
18 NAKOBA AMPUL 1
19 PROSTIGMIN AMPUL 1
20 ASAM TRANEXAMAT AMPUL 1
21 METILEGOMETRIN AMPUL 3
22 METIL PREDNISOLON 125MG/ML VIAL 1
23 FUROSEMID AMPUL 2
24 PETIDINE AMPUL 3
 Paraf Penanggung Jawab Ruangan / Paraf Penanggung Jawab Ruangan /
Jumlah Paraf Paraf
No Nama Obat Sedian Kadaluarsa Tanggal Jumlah Kadaluarsa Tanggal
Masuk Keluar 1 2 3 4 5 6 7 Farmasi Masuk Keluar 8 9 10 `11 12 13 14 Farmasi
25 RANITIDINE AMPUL 3
26 AQUADEST FLES 3
27 METOKLORPAMID AMPUL 3
28 OXYTOCIN AMPUL 3
29 KETOLORAK AMPUL 3
30 DEXTROSA 5% BOTOL 1
32 NACL 0,9% BOTOL 1
33 PARACETAMOL INFUS BOTOL 1
34 SPUIT 10 mL Pcs 5
35 SPUIT 5 mL Pcs 5
36 SPUIT 3 mL Pcs 5
37 SPUIT 1 mL Pcs 5
38 ETT CUFFED 2 Pcs 1
39 ETT CUFFED 3 Pcs 1
40 ETT CUFFED 7,5 Pcs 1
41 ETT FR 18 Pcs 1
42 LMA 2,5 Pcs 1
43 LMA 3 Pcs 1
44 LMA 4 Pcs 1
45 FOLLEY CATHETER NO 16 Pcs 1
46 FOLLEY CATHETER NO 18 Pcs 1
47 URINE BAG Pcs 1
48 SUCTION CATHETER NO 16 Pcs 1
 Jumlah Paraf Penanggung Jawab Ruangan / Tanggal Paraf Jumlah Paraf Penanggung Jawab Ruangan / Tanggal Paraf
No Nama Obat Sedian Kadaluarsa Kadaluarsa
Masuk Keluar 15 16 17 18 19 20 21 22 Farmasi Masuk Keluar 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Farmasi
49 SUCTION CATHETER NO 10 Pcs 1
50 NASAL CANUL DEWASA Pcs 1
51 NASAL CANUL BAYI Pcs 1
52 GUEDEL NO 1 Pcs 1
53 GUEDEL NO 2 Pcs 1
54 GUEDEL NO 4 Pcs 1
55 GUEDEL NO 5 Pcs 1
56 NGT 16 Pcs 1
57 NGT 8 Pcs 1
58 TRANSFUSI SET Pcs 1
59 HANDSCOON 7 Pcs 2
60 HANDSCOON 7,5 Pcs 2
61 HANDSCOON 8 Pcs 2
62 ABOCATH 20 Pcs 1
63 ABOCATH 26 Pcs 1
64 THREEWAY Pcs 2
65 PERFUSOR Pcs 3