Arosuka, ……….2023
Penanggung jawab
(……………………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
Jl. Raya Solok Padang KM. 20 Arosuka Kode pos 27364
Propinsi Sumatera Barat Telp. / Fax (0755) 31160
Email : rsudarosukakabsolok@gmail.com
RSUD AROSUKA
Nomor RM : Hari / tanggal :
Nama : Dokter pendamping :
Tanggal lahir : Perawat pendamping :
Diagnosa medis : Petugas lainnya :
RS Tujuan : Jam berangkat dari RS :
Jam tiba di RS Rujukan :
Tindakan rujukan:
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………
(………………………………………) (…………………………………...)