BERITA ACARA PEMBUKAAN DAN PENUTUPAN TROLLEY EMERGENSI

Lokasi Trolley :

MENGETAHUI
(NAMA DAN TTD)
JENIS PEMAKAIAN DAN PERGANTIAN
NO TANGGAL NOMOR KUNCI JENIS KEGIATAN NAMA PASIEN KETERANGAN
OBAT DAN BHP
FARMASI PERAWAT
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

DAFTAR TILIK TROLI EMERGENSI

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
JL. Madya Kebantenan No. 4 Cilincing Telp. 021-4412889
Fax: 021-4412889 E-mail : rsukcilincing@gmail.com Jakarta 14130

Lokasi Trolley Emergensi :

Bulan/Tahun :
TANGGALPEMANTAUAN OBAT
EXPIRED
NO NAMA OBAT DATE JUMLAH

LACI 1 (OBAT)
1 Aminofilin injeksi 250 mg/10 ml 3
2 Amiodarone injeksi 50 mg/ml 3
3 Asam Traneksamat 500 mg/5 ml 3
4 Atropine sulfat injeksi 1 mg/ml 3
5 Dextrose 40% 25 ml 1
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml 2
7 Diazepam Rectal tube 10 mg (STESOLID 10) 2
8 Diazepam Rectal tube 5 mg (STESOLID 5) 2
9 Digoksin injeksi 0,25 mg/ml (FARGOKSIN) 2
10 Dipenhydramin injeksi 10 mg/ml 1
11 Dobutamine HCL injeksi 250 mg/5ml 1
12 Dopamine injeksi 250 mg/5ml (CETADOP) 1
13 Epinefrine injeksi 0,1 % per ml 10
14 Fenitoin Injeksi 50mg/ml 1
15 Fitomenadion Injeksi (Vit. K) 10mg/ml 3
16 Furosemide injeksi 10 mg/ml 5
17 Isosorbit Dinitrat (ISDN) Tablet SL 5 mg 5
18 KCL Injeksi 40% vial 25 ml 1
19 Lidocaine HCL injeksi 10mg/ml 2
20 MgSO4 injeksi 10% vial 25 ml 1
21 Midazolam Injeksi 5 mg/ml 3
22 Natrium bikarbonat 84 mg/25 ml 1
23 Nicardipine injeksi 1 mg/ml 1
24 Norepinefrine injeksi 1mg/ml 2
25 Aqua Pro Injeksi 25 ml 1
26 Xylocaine Gel 1
LACI 2 (AIRWAY)
1 ETT NO. 3 1
2 ETT NO. 3,5 1
3 ETT NO. 4 1
4 ETT NO. 4,5 1
5 ETT NO. 5 1
 TANGGALPEMANTAUAN OBAT
EXPIRED
NO NAMA OBAT DATE JUMLAH

6 ETT NO. 5,5 1

7 ETT NO. 6 1
8 ETT NO. 6,5 1
9 ETT NO. 7 1
10 ETT NO. 7,5 1
11 Guedel no. 0 1
12 Guedel no. 00 1
13 Guedel no. 000 1
14 Guedel no. 1 1
15 Guedel no. 2 1
16 Guedel no. 3 1
17 Guedel no. 4 1
18 Laryngeal mask no. 2 1
19 Laryngeal mask no. 2,5 1
20 Laryngeal mask no. 3 1
21 Sarung tangan steril No. 7.5 3
22 Suction Catheter No. 16 1
23 Suction Catheter No. 14 1
24 Suction Catheter No. 12 1
25 Suction Catheter No. 10 1
26 Suction Catheter No. 8 1
27 Mandrin No. 6 1
28 Mandrin No. 10 1
29 Mandrin No. 14 1
LACI 3 (BREATHING)
1 Masker Non Rebreathing Dewasa 1
2 Masker Non Rebreathing Anak 1
3 Masker Oksigen Dewasa 1
4 Masker Oksigen Neonatus 1
5 Selang Oksigen Dewasa 1
6 Selang Oksigen Anak 1
7 Selang Oksigen Neonatus 1
8 Masker Nebulizer Dewasa 1
9 Masker Nebulizer Anak 1
10 Perfusor 1
11 Threeway 2
12 Elektroda 6
13 Wing Needle 1
 TANGGALPEMANTAUAN OBAT
EXPIRED
NO NAMA OBAT DATE JUMLAH

LACI 4 (CIRCULATION)
1 Abbocath No. 18 2
2 Abbocath No. 20 2
3 Abbocath No. 22 2
4 Abbocath No. 24 2
5 Abbocath No. 26 2
6 Alat suntik sekali pakai 1 ml 2
7 Alat suntik sekali pakai 3 ml 5
8 Alat suntik sekali pakai 5 ml 5
9 Alat suntik sekali pakai 10 ml 3
10 Alat suntik sekali pakai 20 ml 2

11 Alat suntik sekali pakai 50 ml (ENTERIC TIP) 2

12 Alat suntik sekali pakai 50 ml (CATHETER TIP) 2

13 Blood Set 1
14 Infus Set Dewasa 1
15 Infus Set Anak 1
16 Folley Cathteter No. 10 1
17 Folley Cathteter No. 16 1
18 Follley Cathteter No. 18 1
19 NGT No. 18 1
20 NGT No. 16 1
21 NGT No. 10 1
22 NGT No. 8 1
23 NGT No. 5 2
24 NGT No. 3,5 1
25 Urine Bag 1
LACI 5 (CAIRAN)
1 Asering Infus 500 ml 1
2 Gelofusin Infus 500 ml 1
3 Glukose Infus 5% 500 ml 1
4 Glukose Infus 10% 500 ml 1
5 Manitol infus 20% 250 ml 1
6 Natrium klorida 0,9% infus 100 ml 2
7 Natrium klorida 0,9% infus 500 ml 2
8 Ringer laktat infus 500 ml 2
Sumber Referensi : 1 Emergency Drug Guideline, WHO 2007
2 Evaluasi Manajemen Seluruh Troli Emergensi di Ruang Rawat Inap RSCM 2012
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

DAFTAR TILIK TROLI EMERGENSI

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
JL. Madya Kebantenan No. 4 Cilincing Telp. 021-4412889
Fax: 021-4412889 E-mail : rsukcilincing@gmail.com Jakarta 14130

Lokasi Trolley Emergensi :

Bulan/Tahun :
PERIODE PEMANTAUAN OBAT

EXPIRED
NO NAMA OBAT DATE JUMLAH

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR
MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK
PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF
LACI 1 (OBAT)
1 Aminofilin injeksi 250 mg/10 ml 3
2 Amiodarone injeksi 50 mg/ml 3
3 Asam Traneksamat 500 mg/5 ml 3
4 Atropine sulfat injeksi 1 mg/ml 3
5 Dextrose 40% 25 ml 1
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml 2
7 Diazepam Rectal tube 10 mg (STESOLID 10) 2
8 Diazepam Rectal tube 5 mg (STESOLID 5) 2
9 Digoksin injeksi 0,25 mg/ml (FARGOKSIN) 2
10 Dipenhydramin injeksi 10 mg/ml 1
11 Dobutamine HCL injeksi 250 mg/5ml 1
12 Dopamine injeksi 250 mg/5ml (CETADOP) 1
13 Epinefrine injeksi 0,1 % per ml 10
14 Fenitoin Injeksi 50mg/ml 1
15 Fitomenadion Injeksi (Vit. K) 10mg/ml 3
16 Furosemide injeksi 10 mg/ml 5
17 Isosorbit Dinitrat (ISDN) Tablet SL 5 mg 5
18 KCL Injeksi 40% vial 25 ml 1
19 Lidocaine HCL injeksi 10mg/ml 2
20 MgSO4 injeksi 10% vial 25 ml 1
21 Midazolam Injeksi 5 mg/ml 3
22 Natrium bikarbonat 84 mg/25 ml 1
23 Nicardipine injeksi 1 mg/ml 1
24 Norepinefrine injeksi 1mg/ml 2
25 Aqua Pro Injeksi 25 ml 1
26 Xylocaine Gel 1
LACI 2 (AIRWAY)
1 ETT NO. 3 1
2 ETT NO. 3,5 1
3 ETT NO. 4 1
4 ETT NO. 4,5 1
5 ETT NO. 5 1
 PERIODE PEMANTAUAN OBAT

EXPIRED
NO NAMA OBAT DATE JUMLAH

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR
MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK
PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF
6 ETT NO. 5,5 1
7 ETT NO. 6 1
8 ETT NO. 6,5 1
9 ETT NO. 7 1
10 ETT NO. 7,5 1
11 Guedel no. 0 1
12 Guedel no. 00 1
13 Guedel no. 000 1
14 Guedel no. 1 1
15 Guedel no. 2 1
16 Guedel no. 3 1
17 Guedel no. 4 1
18 Laryngeal mask no. 2 1
19 Laryngeal mask no. 2,5 1
20 Laryngeal mask no. 3 1
21 Sarung tangan steril No. 7.5 3
22 Suction Catheter No. 16 1
23 Suction Catheter No. 14 1
24 Suction Catheter No. 12 1
25 Suction Catheter No. 10 1
26 Suction Catheter No. 8 1
27 Mandrin No. 6 1
28 Mandrin No. 10 1
29 Mandrin No. 14 1
LACI 3 (BREATHING)
1 Masker Non Rebreathing Dewasa 1
2 Masker Non Rebreathing Anak 1
3 Masker Oksigen Dewasa 1
4 Masker Oksigen Neonatus 1
5 Selang Oksigen Dewasa 1
6 Selang Oksigen Anak 1
7 Selang Oksigen Neonatus 1
8 Masker Nebulizer Dewasa 1
9 Masker Nebulizer Anak 1
10 Perfusor 1
11 Threeway 2
12 Elektroda 6
13 Wing Needle 1
 PERIODE PEMANTAUAN OBAT

EXPIRED
NO NAMA OBAT DATE JUMLAH

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR
MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK
PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF
LACI 4 (CIRCULATION)
1 Abbocath No. 18 2
2 Abbocath No. 20 2
3 Abbocath No. 22 2
4 Abbocath No. 24 2
5 Abbocath No. 26 2
6 Alat suntik sekali pakai 1 ml 2
7 Alat suntik sekali pakai 3 ml 5
8 Alat suntik sekali pakai 5 ml 5
9 Alat suntik sekali pakai 10 ml 3
10 Alat suntik sekali pakai 20 ml 2

11 Alat suntik sekali pakai 50 ml (ENTERIC TIP) 2

12 Alat suntik sekali pakai 50 ml (CATHETER TIP) 2

13 Blood Set 1
14 Infus Set Dewasa 1
15 Infus Set Anak 1
16 Folley Cathteter No. 10 1
17 Folley Cathteter No. 16 1
18 Follley Cathteter No. 18 1
19 NGT No. 18 1
20 NGT No. 16 1
21 NGT No. 10 1
22 NGT No. 8 1
23 NGT No. 5 2
24 NGT No. 3,5 1
25 Urine Bag 1
LACI 5 (CAIRAN)
1 Asering Infus 500 ml 1
2 Gelofusin Infus 500 ml 1
3 Glukose Infus 5% 500 ml 1
4 Glukose Infus 10% 500 ml 1
5 Manitol infus 20% 250 ml 1
6 Natrium klorida 0,9% infus 100 ml 2
7 Natrium klorida 0,9% infus 500 ml 2
8 Ringer laktat infus 500 ml 2
9 Natrium klorida 3 % infus 500 ml 2
Sumber Referensi : 1 Emergency Drug Guideline, WHO 2007
2 Evaluasi Manajemen Seluruh Troli Emergensi di Ruang Rawat Inap RSCM 2012
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
JL. Madya Kebantenan No. 4 Cilincing Telp. 021-4412889
Fax: 021-4412889 E-mail : rsukcilincing@gmail.com Jakarta
14130

DAFTAR TILIK TROLLI EMERGENSI RSUD CILINCING

NO NAMA OBAT JUMLAH

OBAT
1 Aminofilin injeksi 250 mg/10 ml 3
2 Amiodarone injeksi 50 mg/ml 3
3 Asam Traneksamat 500 mg/5 ml 3
4 Atropine sulfat injeksi 1 mg/ml 3
5 Dextrose 40% 25 ml 1
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml 2
7 Diazepam Rectal tube 10 mg (STESOLID 10) 2
8 Diazepam Rectal tube 5 mg (STESOLID 5) 2
9 Digoksin injeksi 0,25 mg/ml (FARGOKSIN) 2
10 Dipenhydramin injeksi 10 mg/ml 1
11 Dobutamine HCL injeksi 250 mg/5ml 1
12 Dopamine injeksi 250 mg/5ml (CETADOP) 1
13 Epinefrine injeksi 0,1 % per ml 10
14 Fenitoin Injeksi 50mg/ml 1
15 Fitomenadion Injeksi (Vit. K) 10mg/ml 3
16 Furosemide injeksi 10 mg/ml 5
17 Isosorbit Dinitrat (ISDN) Tablet SL 5 mg 5
18 KCL Injeksi 40% vial 25 ml 1
19 Lidocaine HCL injeksi 10mg/ml 2
20 MgSO4 injeksi 10% vial 25 ml 1
21 Midazolam Injeksi 5 mg/ml 3
22 Natrium bikarbonat 84 mg/25 ml 1
23 Nicardipine injeksi 1 mg/ml 1
24 Norepinefrine injeksi 1mg/ml 2
25 Aqua Pro Injeksi 25 ml 1
26 Xylocaine Gell 1
LACI 1 : AIRWAY
1 ETT NO. 3 1
2 ETT NO. 3,5 1
3 ETT NO. 4 1
4 ETT NO. 4,5 1
5 ETT NO. 5 1
6 ETT NO. 5,5 1
7 ETT NO. 6 1
8 ETT NO. 6,5 1
9 ETT NO. 7 1
10 ETT NO. 7,5 1
11 Guedel no. 0 1
12 Guedel no. 00 1
13 Guedel no. 000 1
14 Guedel no. 1 1
15 Guedel no. 2 1
16 Guedel no. 3 1
 17 Guedel no. 4 1
18 Laryngeal mask no. 2 1
19 Laryngeal mask no. 2,5 1
20 Laryngeal mask no. 3 1
21 Sarung tangan steril No. 7.5 3
22 Suction Catheter No. 10 1
23 Suction Catheter No. 12 1
24 Suction Catheter No. 8 1
LACI 2 : BREATHING
1 Masker Non Rebreathing Dewasa 1
2 Masker Non Rebreathing Anak 1
3 Masker Oksigen Dewasa 1
4 Masker Oksigen Anak 1
5 Selang Oksigen Dewasa 1
6 Selang Oksigen Anak 1
7 Selang Oksigen Neonatus 1
8 Masker Nebulizer Dewasa 1
9 Masker Nebulizer Anak 1
10 Perfusor 1
11 Threeway 2
12 Elektroda 6
13 Wing Needle 1
LACI 3 : CIRCULATION
1 Abbocath No. 18 2
2 Abbocath No. 20 2
3 Abbocath No. 22 2
4 Abbocath No. 24 2
5 Alat suntik sekali pakai 1 ml 2
6 Alat suntik sekali pakai 3 ml 5
7 Alat suntik sekali pakai 5 ml 5
8 Alat suntik sekali pakai 10 ml 3
9 Alat suntik sekali pakai 20 ml 2
10 Alat suntik sekali pakai 50 ml (ENTERIC TIP) 2
11 Alat suntik sekali pakai 50 ml (CATHETER TIP) 2
12 Blood Set 1
13 Infus Set Dewasa 1
14 Infus Set Anak 1
15 Folley Cathteter No. 10 1
16 Folley Cathteter No. 16 1
17 Follley Cathteter No. 18 1
18 NGT No. 18 1
19 NGT No. 16 1
20 NGT No. 10 1
21 NGT No. 8 1
22 Urine Bag 1
LACI 4: CAIRAN
1 Natrium klorida 0,9% infus 100 ml 2
2 Natrium klorida 0,9% infus 500 ml 2
3 Glukose Infus 5% 500 ml 1
4 Glukose Infus 10% 500 ml 1
5 Manitol infus 20% 250 ml 1
6 Ringer laktat infus 500 ml 2
 7 Asering Infus 500 ml 1
8 Gelofusin Infus 500 ml 1
Sumber Referensi :
1 Emergency Drug Guideline, WHO 2007
2 Evaluasi Manajemen Seluruh Troli Emergensi di Ruang Rawat Inap RSCM 2012

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Cilincing Kepala SMF Anastesi RSUD Cilincing

drg. Suzy Freud, MPH dr. Gina, Sp.An

 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING DAFTAR TILIK OBAT TAS EMERGENSI
JL. Madya Kebantenan No. 4 Cilincing Telp. 021-4412889
Fax: 021-4412889 E-mail : rsukcilincing@gmail.com Jakarta 14130

NO NAMA OBAT EXPIRED JUMLAH

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR
MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK
DATE

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF
OBAT
1 Amiodarone HCL Injeksi 50 mg/ml 5
2 Atropin Injeksi 10
3 Deksametason injeksi 5 mg/ml 1
4 Diazepam injeksi 5 mg/ml 1
5 Diazepam Rectal tube 10 mg 1
6 Diazepam Rectal tube 5 mg 1
7 Dobutamin Injeksi 50 mg/ml 1
8 Dopamin Injeksi 40 mg/ml 1
9 Epinefrin Injeksi 1
10 Dextrose 40% 25 ml 1
11 Lidocain injeksi 2% 1
12 Natrium Bicarbonat Injeksi 25 ml 1
13 Norepinefrin Injeksi 1 mg/ml 1
14 Xilocain gel 1
AIRWAY
1 ETT NO. 7,5 1
2 ETT NO. 7 1
3 ETT NO. 6,5 1
4 ETT NO. 6 1
5 ETT NO. 5,5 1
6 ETT NO. 5 1
7 ETT NO. 4,5 1
8 ETT NO. 4 1
9 ETT NO. 3,5 1
10 ETT NO. 3 1
11 Guedel No 2 1
12 Guedel No 4 1
13 Laryngeal mask no. 2 1
14 Laryngeal mask no. 2,5 1
15 Laryngeal mask no. 3 1
16 Laryngeal mask no. 4 1
17 Suction Catheter No. 12 1
18 Suction Catheter No. 10 1
19 Suction Catheter No. 8 1
20 Sarung tangan steril No. 7.5 1
21 Threeway 1
22 Perfusor 1
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
JL. Madya Kebantenan No. 4 Cilincing Telp. 021-4412889
Fax: 021-4412889 E-mail : rsukcilincing@gmail.com Jakarta 14130

NO NAMA OBAT EXPIRED JUMLAH

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR

KELUAR
MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK

MASUK
DATE

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF

PARAF
BREATHING
1 Masker Non Rebreathing Dewasa 1
2 Masker Non Rebreathing Anak 1
3 Masker Oksigen Dewasa 1
4 Masker Oksigen Anak 1
5 Selang Oksigen Dewasa 1
6 Selang Oksigen Anak 1
7 Selang Oksigen Neonatus 1
8 Masker Nebulizer Dewasa 1
9 Masker Nebulizer Anak 1
CIRCULATION
1 Abbocath No. 18 1
2 Abbocath No. 20 1
3 Abbocath No. 22 1
4 Abbocath No. 24 1
5 Alat suntik sekali pakai 1 ml 2
6 Alat suntik sekali pakai 3 ml 3
7 Alat suntik sekali pakai 5 ml 3
8 Alat suntik sekali pakai 10 ml 3
9 Alat suntik sekali pakai 20 ml 2
10 Alat suntik sekali pakai 50 ml (ENTERIC TIP) 2
11 Alat suntik sekali pakai 50 ml (CATHETER TIP) 2
12 Blood Set 1
13 Infus Set Dewasa 1
14 Infus Set Anak 1
15 Elektroda 1
16 Urin bag 1
CAIRAN INFUS
1 Gelofusin infus 1
2 Glukosa 5% Infus 1
3 Natrium Klorida 0,9% Infus 1
4 Ringer Laktat Infus 1
ALKES BHP DAN BHP
1 Kassa Steril 1
2 Povidone Iodine 60 ml 1
3 Alkohol Swab 1
4 Ambu Bag 1
5 Mandrain 1
 BERITA ACARA PENGGUNAAN EMERGENSI KIT
Tas Emergensi :

MENGETAHUI
JENIS PEMAKAIAN DAN PERGANTIAN (NAMA DAN TTD)
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN NAMA PASIEN KETERANGAN
OBAT DAN BHP FARMASI PERAWAT