FORMULIR CATATAN WAKTU PEMBUKAAN OBAT EMERGENCY

Nama ruangan:
Waktu
Dibuka Dikunci
No Bulan Tanggal Keterangan
Petugas Petugas
Nomor Kunci Nomor Kunci
Jam Nama Jam Nama

Jl. Abu Thalib No. 1, Desa Kubuhitu, Sungkai Barat e-mail pkmkubuhitu@gmail.com Kode Pos 34554
No Jenis Emergency Jumlah Tempat
1 Bag/Troly emergency 1 IGD
2 Bag/Troly emergency 1 Ambulan
3 Anafilatik syok 1 Poned
4 Anafilatik syok 1 BP
5 Anafilatik syok 1 KIA/MTBS
6 Anafilatik syok 1 Vaksin
7 Anafilatik syok 1 Jiwa/TB
8 Anafilatik syok 1 Laboratorium
 Tas/Bag Emegency

Waktu
No Nama Obat Jumlah
Kadarluarasa
1 Lidokain inj 2% 2
2 Ephinephrine inj 2
3 Diphenhidramine inj 2
4 Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml 2
6 Dexametason inj 5 mg/ml 2
7 Salbutamol in mg/ml 2
10 Vitamin K inj 2
11 Ketoprofen Supp 2
12 Paracetamol supp 2
13 Propanolol tablet 10 mg 10
14 Isosorbit dinitrat tablet 5 mg 10
15 Nifedipin tablet 10 mg 10
17 Glukosa 40% 1
18 Mgso4 inj 40% 1
19 Cairan Infus NaCl 0,9% 1
20 Cairan infus Ringer Laktat 1
21 Spuit 1CC 2
22 Spuit 3 cc 2
23 Spuit 5 cc 2
24 Infus set makro 2
25 Infus set mikro 2
27 Surflo 20 G 2
28 Surflo 22 G 2
29 Surflo 24 G 2
30 Alkohol swab 6
31 Micropore 1
 Anafylatik Syok Poned

Waktu
No. Nama Obat Jumlah
Kadarluarasa
1 Dexamethason inj 2
2 Ephinephrine inj 2
3 Diphenhidramine inj 2
4 Vitamin K inj 2
5 MGSO4 40 % 2
6 Cairan infus Ringer Laktat 1
7 Cairan Infus NaCl 5 % 1
8 Spuit 1CC 2
9 Spuit 3 cc 2
10 Spuit 5 cc 2
11 Infus set makro 2
12 Infus set mikro 2
13 Wings needle 2
14 Surflo 20 G 2
15 Surflo 22 G 2
16 Surflo 24 G 2
17 Alkohol swab 6
18 Micropore 1
 Anafylatik Syok Umum

Waktu
No. Nama Obat Jumlah
Kadarluarasa
1 Dexamethason inj 2
2 Ephinephrine inj 2
3 Diphenhidramine inj 2
4 Cairan infus Ringer Laktat 1
5 Cairan Infus NaCl 5 % 1
6 Spuit 1CC 2
7 Spuit 3 cc 2
8 Spuit 5 cc 2
9 Infus set makro 2
10 Infus set mikro 2
11 Surflo 20 G 2
12 Surflo 22 G 2
13 Surflo 24 G 2
14 Alkohol swab 2
15 Micropore 1
No Bag meregency Anafylatik Syok Poned
1 Lidokain inj 2% Dexamethason inj
2 Ephinephrine inj Ephinephrine inj
3 Diphenhidramine inj Diphenhidramine inj
4 Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml Vitamin K inj
5 Klor[romazin inj 5 mg/ml MGSO4 40 %
6 Dexametason inj 5 mg/ml Cairan infus Ringer Laktat
7 Salbutamol in mg/ml Cairan Infus NaCl 5 %
8 Diazepam inj 5 mg/ml Spuit 1CC
9 Diazepam enema 5 mg/2.5 ml Spuit 3 cc
10 Vitamin K inj Spuit 5 cc
11 Ketoprofen Supp Infus set makro
12 Paracetamol supp Infus set mikro
13 Propanolol tablet 10 mg Wings needle
14 Isosorbit dinitrat tablet 5 mg Surflo 20 G
15 Nifedipin tablet 10 mg Surflo 22 G
16 Griseril trinitrat tablet 500 mg sublingual Surflo 24 G
17 Glukosa 40% Alkohol swab
18 Mgso4 inj 40% Micropore
19 Cairan Infus NaCl 0,9%
20 Cairan infus Ringer Laktat
21 Spuit 1CC
22 Spuit 3 cc
23 Spuit 5 cc
24 Infus set makro
25 Infus set mikro
26 Wings needle
27 Surflo 20 G
28 Surflo 22 G
29 Surflo 24 G
30 Alkohol swab
31 Micropore
 Anafylatik Syok Umum
Dexamethason inj
Ephinephrine inj
Diphenhidramine inj
Cairan infus Ringer Laktat
Cairan Infus NaCl 5 %
Spuit 1CC
Spuit 3 cc
Spuit 5 cc
Infus set makro
Infus set mikro
Wings needle
Surflo 20 G
Surflo 22 G
Surflo 24 G
Alkohol swab
Micropore