PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Jatisari RT.01/RW.05 Desa Jatisari Kec. Jatisari – Karawang
Tlp/Fax. 0264-8360156, 8360154 Email : Kode Pos : 41374

FORMULIR SUPERVISI TROLLEY EMERGENCY

Ruangan : INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) Tanggal :

NO KOMPONEN SUPERVISI SESUAI TIDAK SESUAI

1 KUNCI TROLLEY EMERGENCY TERSEGEL
2 BUKU PENGGUNAAN STOK EMERGENCY TERSEDIA
3 PENGELOLAAN SESUAI DENGAN SPO
PERBEKALAN FARMASI SESUAI DENGAN DAFTAR STOK
4
EMERGENCY
KONDISI
JENIS EXP. PELABELAN
FISIK
(DOSIS/ JUMLAH DATE (HIGH PENYIMPANAN
NO DAFTAR STOK JML (TIDAK
UKURAN) (≥ 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
LACI 1
AMINOPHYLIN INJ 24
1 5
MG/10 ML
AMIODARONE INJ
2 4
150 MG/3 ML
ASAM TRANEXAMAT
3 5
INJ 500 MG/5 ML
ATRACURIUM
4 BESYLAT 10 MG/5 4
ML
CA GLUCONAS INJ
5 4
100 MG/ML
DEXAMETHASONE
6 5
INJ 5MG/ML
DIGOXIN INJ 500
7 4
MCG/2 ML
DILTIAZEM INJ 125
8 4
MG/25 ML
DOBUTAMIN INJ 250
9 9
MG/5 ML
DOPAMIN INJ 200
10 5
MG/5 ML
EPINEFRIN 0,1% INJ
11 6
1MG/ML
FUROSEMIDE INJ 20
12 8
MG/2ML
HEPARIN INJ 25.000
13 2
IU
14 ISDN 5 MG TABLET 5
ISDN INJ 10 MG/10
15 4
ML
LIDOCAIN 2% INJ 20
16 5
MG/2 ML
METHYLERGOMETRI
17 4
NE INJ 4 MG/ML
NALOXON INJ 0,4
18 4
MG/ML
NICARDIPIN HCl INJ.
19 4
1 MG/ML

Halaman 1 dari 4
 KONDISI
JENIS EXP. PELABELAN
FISIK
(DOSIS / JUMLAH DATE (HIGH PENYIMPANAN
NO DAFTAR STOK JML (TIDAK
UKURAN) (≥ 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
NOREPINEFRIN INJ 4
20 4
MG/ML
OKSITOSIN INJ
21 4
10IU/ML
PROPOFOL INJ 10
22 4
MG/ML
SULFAS ATROPIN INJ
23 10
0,25 MG/ML
VITAMIN K INJ 10
24 4
MG/ML
WATER FOR
25 4
INJECTION
LACI 2
26 ALCOHOL SWAB 10
27 BLOOD SET 4
CHEST ELECTRODE
28 4
(ADULT)
CHEST ELECTRODE
29 6
(CHILD)
DISPO CATHETER TIP
30 2
50 ML
31 EXTENTION TUBE 4
FEEDING TUBE NO.
32 4
10
33 FEEDING TUBE NO. 5 4
FOLEY CATHETER No.
34 4
16 TWO WAYS
FOLEY CATHETER No.
35 4
18 TWO WAYS
36 GUNTING VERBAND 1
37 HYPAFIX 1
38 INFUS SET DEWASA 2
39 INFUS SET PEDIATRIC 2
LACI 3
40 NGT No. 14 2
41 NGT No. 16 2
42 NGT No. 18 2
SPUIT DISPOSABLE 1
43 5
ML
SPUIT DISPOSABLE
44 1
10 ML
SPUIT DISPOSABLE
45 2
20 ML
SPUIT DISPOSABLE 3
46 3
ML
SPUIT DISPOSABLE 5
47 5
ML
SPUIT DISPOSABLE
48 2
50 ML

Halaman 2 dari 4
 KONDISI
JENIS EXP. PELABELAN
FISIK
(DOSIS / JUMLAH DATE (HIGH PENYIMPANAN
NO DAFTAR STOK JML (TIDAK
UKURAN) (≥ 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
STERILE GLOVE NO.
49 2
6,5
STERILE GLOVE NO.
50 2
7,5
51 STERILE GLOVE NO. 7 2
THREE WAY STOP 2
52
COCK
53 URINE BAG 2
54 VENFLON 18 4
55 VENFLON 20 3
56 VENFLON 22 4
57 VENFLON 24 4
58 WING NEEDLE 23G 5
59 WING NEEDLE 25 G 5
60 XYLOCAIN GEL 2
61 STERILE GLOVE NO. 8 2
LACI 4
NON - REBREATHING 4
62
MASK (ADULT)
NON - REBREATHING 4
63
MASK (CHILD)
REBREATHING MASK 4
64
(ADULT)
REBREATHING MASK 4
65
(CHILD)
SIMPLE MASK 4
66
(ADULT)
SIMPLE MASK 4
67
(CHILD)
NASAL CANULE 4
68
(ADULT)
NASAL CANULE 4
69
(CHILD)
SUCTION CATHETER 2
70
NO. 8
SUCTION CATHETER 2
71
NO. 10
SUCTION CATHETER 2
72
NO. 12
SUCTION CATHETER 2
73
NO. 14
74 GUEDEL NO. 00 2
75 GUEDEL NO. 0 2
76 GUEDEL NO. 2 1
77 GUEDEL NO. 3 2
78 GUEDEL NO. 4 1
79 GUEDEL NO. 5 1
80 ETT NO. 2,5 2
81 ETT NO. 3,0 1
82 ETT NO. 3,5 1
NO DAFTAR STOK JML JENIS JUMLAH EXP. KONDISI PELABELAN PENYIMPANAN

Halaman 3 dari 4
 FISIK
(DOSIS / DATE (HIGH
(TIDAK
UKURAN) (> 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
83 ETT NO. 4,0 2
84 ETT NO. 4,5 1
85 ETT NO. 5,0 1
86 ETT NO. 5,5 1
87 ETT NO. 6,0 1
88 ETT NO. 6,5 1
89 ETT NO. 7,0 1
90 ETT NO. 7,5 2
91 STYLET 2
92 SET LARYNGOSCOPE 1
LACI 5
NACL 3% INFUS 500
93 2
ML
94 D5% INFUS 500 ML 2
95 D10% INFUS 500 ML 2
RINGER LACTAT
96 2
INFUS 500 ML
NACL 0,9% INFUS
97 2
500 ML
NACL 0,9% INFUS
98 2
100 ML
GELOFUSIN INFUS
99 2
500 Ml
MANITOL INFUS 250
100 2
ML
D5 1/2 NS INFUS 500
101 2
ML
ASERING INFUS 500
102 2
ML
DEXTROSE 40% INJ
103 2
25 ML
104 KCL INJ 25 ML 4
MEGSO4 40% INJ 25
105 2
ML
BICNAT INJ 25 ML
106 5
(MEYLON)
107 NACL 25 ML 4

Keterangan :

: Penyimpanan di kulkas suhu 2° – 8° celcius

S : Sesuai

TS : Tidak sesuai

No. Kunci Lama :

No. Kunci Baru :

Halaman 4 dari 4