DOKUMENTASI ASUHAN KEFARMASIAN

DALAM REKAM MEDIS

YULIA TRISNA

KELAS ONLINE MANAJEMEN REKAM MEDIS

WIA TRAINING, 18 MARET 2021
PERJALANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1
DPJP

PPJA
Apoteker

PPA
Profesional Pemberi Asuhan :
• Mereka yg secara langsung
Tugas Mandiri,
memberikan asuhan kpd pasien, Lainnya Dietisien Tugas Kolaboratif,
a.l. DPJP, PPJA, Dietisien, Tugas Delegatif
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kolaborasi
Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif,
Tugas Delegatif/Mandat

(Nico A. Lumenta, KARS, 2018)

 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1
Asesmen Pasien Pencatatan:
(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb
PPA : 2. Analisis informasi : A Asesmen
Dokter Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Ulang
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan SOAP
Perawat
Apoteker
Pasien
R
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care :
Lainnya Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

2 Pemberian Asuhan/Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
(Nico A. Lumenta, KARS)
PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

Place Your Picture Here

Insert Your Image

Insert Your Image

ALUR PERAWATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT TERKAIT OBAT DALAM SNARS EDISI 1.1

Instruksi
Asesmen Pengobatan Pemberian Obat Monitoring Follow Up
Pasien Penyiapan Obat (PKPO 6; 6.1; 6.2) (PAP 2 EP 4)
(AP 2)
(AP 1.1) (PAP 2.2; PKPO 4 EP 1;
PKPO 4.1; 4.2; 4.3)

Farmasi Manajemen
Farmasi Klinik
Seleksi (PKPO 2) Farmasi Klinik:
Penelusuran Riwayat Penggunaan
Obat (PKPO 4 EP 4) Pengadaan Pemantauan Terapi Obat
(PKPO 2.1; 2.1.1; TKRS 7.1) (AP 2 EP 4; PKPO 7 EP 2)
Rekonsiliasi Obat (PKPO 4 EP 3)
Penyimpanan Monitoring Efek Samping Obat (PKPO 7 EP 3)
Visite (AP 2 EP 4) (PKPO 3; 3.1 s/d 3.5)
Konseling dan
Pengkajian Resep (PKPO 5.1 EP 2) Distribusi/Dispensing (PKPO 5; Informasi Obat (MKE 10 EP 1)
PKPO 5.1)

PELAYANAN KEFARMASIAN
ASUHAN
KEFARMASIAN
SELAMA PASIEN
DIRAWAT
PENELUSURAN RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT
PKPO 4 EP 4
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O)

REKONSILIASI OBAT
PKPO 4 EP3
Ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker pada
saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum
pulang. (D,W)
 PENELUSURAN RIWAYAT
PENGGUNAAN OBAT
• Obat-obat yang pernah dan sedang digunakan pasien
sebelum dirawat di RS

• Riwayat alergi

• Efek samping

• Medication error (ketidakpatuhan, mismanajemen obat di

rumah)

• Cek silang dengan sumber informasi lain

 the best possible medication history

REKONSILIASI OBAT
 Penggunaan obat sebelum admisi
Ya, dengan rincian sebagai berikut : Tidak menggunakan obat sebelum admisi
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
(Meliputi : obat Resep dan Non resep)
Perubahan
No. Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Pemberian Tindak Lanjut Oleh DPJP
Aturan Pakai
□ Lanjut aturan pakai sama
1 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
2 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
3 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
4 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
5
CONTOH FORM
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama

REKONSILIASI OBAT 6 □ Lanjut aturan pakai berubah

□ Stop

SAAT ADMISI
□ Lanjut aturan pakai sama
7 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
8 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
9 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
10 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop

Tanggal/Pukul: Rekonsiliasi obat saat admisi:

Membandingkan antara:
Yang Melakukan Rekonsiliasi Obat : - Daftar penggunaan obat sebelum admisi dengan
Resep/Instruksi Pengobatan saat admisi

(Nama Jelas dan Tanda tangan)

 REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER
OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN TINDAK LANJUT OLEH PERUBAHAN ATURAN
CARA
No. NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI DOKTER PENERIMA PAKAI
PEMBERIAN
□ Lanjut aturan pakai sama
1 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
2 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
3 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
4 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
5 □ Lanjut aturan pakai berubah

CONTOH FORM
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
6 □ Lanjut aturan pakai berubah
REKONSILIASI OBAT □ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
SAAT TRANSFER 7 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
8 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
9 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
10 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop

Tanggal/Pukul: Rekonsiliasi obat saat transfer:

Yang Melakukan Rekonsiliasi Obat : Membandingkan antara:
- Daftar Penggunaan Obat sebelum admisi
- Daftar Penggunaan Obat dari Ruang Rawat Sebelumnya
- Resep/Instruksi Pengobatan di Ruang Rawat Sekarang
(Nama Jelas dan Tanda tangan)
 REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE

No. Nama Obat Aturan Pakai Rekonsiliasi Obat Aturan Pakai Obat Pulang

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah
1
□ Stop
□ Obat Baru
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
2
□ Stop
□ Obat Baru
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
3
□ Stop
□ Obat Baru

CONTOH FORM 4
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah

REKONSILIASI OBAT □ Stop

□ Obat Baru

SAAT DISCHARGE 5
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Obat Baru
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
6
□ Stop
□ Obat Baru

Tanggal/Pukul: Rekonsiliasi obat saat discharge:

Membandingkan antara:
Yang Melakukan Rekonsiliasi Obat : - Daftar Penggunaan Obat sebelum admisi
- Daftar Penggunaan Obat 24 jam terakhir
- Resep obat pulang

(Nama Jelas dan Tanda tangan)

• Mengunjungi pasien untuk
mengamati perkembangan
kondisi klinis pasien secara
langsung yang berkaitan
dengan penggunaan obat
VISITE
AP 2 EP 4
Ada bukti asesmen ulang oleh
PPA lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai regulasi
RS. (D,W)

• Mengumpulkan informasi

• Memantau terapi obat

pasien

• Memberikan rekomendasi
kepada tim kesehatan dan
atau pasien
 PENGKAJIAN
RESEP
PKPO 5.1 EP 2:

Ada bukti pelaksanaan proses

pengkajian resep yang
meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan
tujuan (D,W)

a. Ketepatan identitas pasien, obat,

dosis, frekuensi, aturan minum/
makan obat, dan waktu
pemberian
b. Duplikasi pengobatan
c. Potensi alergi/hipersensitivitas
d. Interaksi antara obat dan obat
lain atau dengan makanan
e. Variasi kriteria penggunaan dari
rumah sakit
f. Berat badan pasien dan atau
informasi fisiologis lainnya
g. kontraindikasi
 PEMANTAUAN
TATALAKSANA TERAPI OBAT
1. Seleksi pasien PKPO 7 EP 2

2. Pengumpulan data pasien Ada bukti pelaksanaan

pemantauan terapi obat. (D,W)
3. Identifikasi DRP
4. Rekomendasi terapi PKPO 7 EP 3
5. Rencana pemantauan Ada bukti pemantauan efek
samping obat dan
6. Tindak lanjut pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (D,W)

• Memastikan pasien memahami
tentang obat-obat yang
digunakannya.
• Pasien mau dan mampu
menggunakan obat sesuai
rejimen yang telah ditetapkan.
KONSELING
DAN
INFORMASI OBAT
MKE 10 EP 1
Pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang diberikan
meliputi penggunaan obat-
obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping
obat, potensi interaksi obat,
antar obat konvensonal, obat
bebas serta suplemen atau
makanan (lihat MKE 1 EP 1).
(D,W)
DOKUMENTASI
ASUHAN Fungsi:
KEFARMASIAN
DI REKAM MEDIS
• Komunikasi antar tenaga kesehatan
• Bukti pelayanan
• Reimbursement
• Bukti hukum

 Apa yang perlu ditulis?

Bagaimana menuliskannya?
CATATAN
PERKEMBANGAN TAHAPAN
PASIEN
TERINTEGRASI
DI REKAM MEDIS 1. Pengumpulan data pasien (S, O)

2. Identifikasi Masalah Terkait Obat (A)

3. Rekomendasi terapi (P)

4. Rencana pemantauan (P)

CATATAN
PERKEMBANGAN SISTEMATIKA
PASIEN
TERINTEGRASI
DI REKAM MEDIS • S : Gejala, keluhan yang disampaikan pasien/keluarga

• O : Pengukuran/observasi oleh tenaga kesehatan

• A : Penilaian apoteker terhadap masalah yang dihadapi

pasien terkait penggunaan obat

• P : Rencana Terapi
CATATAN
PERKEMBANGAN CARA MENULIS CPPT
PASIEN
TERINTEGRASI
DI REKAM MEDIS • Tulisan jelas dapat dibaca
• Tuliskan tanggal dan jam penulisan SOAP
• Tidak melebihi 1 halaman
• Gunakan frase
• Gunakan singkatan standar
• Tidak menggunakan singkatan untuk nama obat
• Tulis hanya data yang mendukung Assessment dan Plan
• Tiap masalah diberi nomor yang berbeda
• Tulisan yang salah tidak boleh dicoret-coret/dihapus,
tetapi dicoret dengan 1 garis lurus dan diberi paraf
• Tuliskan paraf dan nama jelas
CATATAN
PERKEMBANGAN YANG TIDAK BOLEH DITULIS DI CPPT
PASIEN
TERINTEGRASI
DI REKAM MEDIS • Menyalahkan orang lain, konflik dengan tenaga kesehatan
lain
 harus diselesaikan dengan komite mutu
• Menggunakan istilah yang menuduh
• Komplain perihal kinerja tenaga kesehatan lain, sarana,
fasilitas
• Laporan insiden
• Komunikasi dengan perusahaan asuransi, pengacara,
komunikasi masalah hukum
 CATATAN
PERKEMBANGAN
PASIEN
TERINTEGRASI
MENGGUNAKAN
KERTAS
 DOKUMENTASI
ASUHAN
KEFARMASIAN
MENGGUNAKAN
KERTAS
 DOKUMENTASI
ASUHAN MEDIS
DAN
KEPERAWATAN
TERKAIT OBAT
MENGGUNAKAN
KERTAS
 REKAM MEDIS ELEKTRONIK

MANFAAT:
• Kecepatan mengakses data
• Sharing data/informasi lebih mudah
• Konsistensi data (dengan database)
• Pendokumentasian kegiatan dapat di mana saja
• Kemudahan dalam penyimpanan data
• Efisiensi kerja profesional pemberi asuhan (PPA)

RISIKO:
• Bocornya kerahasiaan data
• Data diinput oleh orang yang tidak berhak
RESEP ELEKTRONIK
 MASTER DATA

• Data PPA (dokter, perawat, apoteker, dietisien)

• Data ruang rawat/poliklinik
• Data pasien
• Data perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan/BMHP)
nama barang, spesifikasi, satuan, harga, status (obat
fornas/non fornas, formularium RS/non formularium
RS, restriksi
• Data distributor
• Jenis masalah terkait obat
• Jenis rekomendasi apoteker
MASTER DATA UNTUK CLINICAL DECISION SUPPORT

• Panduan obat formularium dan restriksinya

• Duplikasi obat
• Panduan dosis
• Interaksi Obat
• alergi obat
• Kompatibiltas dan inkompatibilitas obat
suntik dan cairan infus
• Keamanan obat pada wanita hamil
• Kontraindikasi
CONTOH FORM INFORMASI OBAT PULANG
Terima kasih