NO NAMA

PERNAH POSITIF COVID-19 HIPERTENSI

1 Luthfi Nur Fajrina Iya
2 Lailatul Syfa TIDAK TIDAK
3 Fauzan Anhar TIDAK TIDAK
4 Anri Adi Pura TIDAK TIDAK
5 Dino Sutrisno TIDAK TIDAK

NOTED : JAWABAN DATA RIWAYAT KESEHATAN DAN KEADAAN SAAT INI CUKUP DIISI DENGAN (YA/TIDAK)
 NAMA UNIT KERJA

DATA RIWAYAT KESEHATAN

DIABETES MELITUS PENYAKIT ILMUNOLOGI PENYAKIT JANTUNG PPOK KANKER

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

DIISI DENGAN (YA/TIDAK)

AMA UNIT KERJA

KEADAAN SAAT INI

EMAIL PRIBADI
PENYAKIT KRONIS LAINNYA (SEBUTKAN) HAMIL MENYUSUI
luthfinurfajrina068@gmail.com
TIDAK TIDAK TIDAK laelatulsyifa9@gmail.com
TIDAK fauzananhar@gmail.com
TIDAK anrie.adipura07@gmail.com
TIDAK dinosutrisno06@gmail.com
 INFORMASI KONTAK DARURAT
NO TELEPON (HUBUNGAN
SUAMI/ISTRI/ORGTUA/ANAK/DLL)
83154775289
8989424077 85819991256 (Orang Tua)
081316144976
82210208071 082299145334 (Istri)
85756560680