Sabtu, 11 Desember 2021

Strategi Penilaian dan Optimalisasi Klaim

sesuai PMK 26/2021, PMK 5673/2021
berdasarkan sumber daya yg dimiliki RS

dr IB Suryantara
CURICULUM VITAE
Nama : dr Ida Bagus Gede Suryantara
TTL : Negara, 26 Maret 1988
Alamat : Jl Villa Bali Masari, Sukawati,Gianyar
Agama : Hindu
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : FK Universitas Udayana tahun 2006-2012
Pengalaman Kerja :
-RSU BaliMed Denpasar 2014-2018
-RSU Famili Husada 2018-sekarang
Pelatihan dan seminar :
- Pelatihan verifikator Internal
- Pelatihan advance koding
- Pelatihan Teknis Monev klaim JKN

Pengalaman Organisasi :
-Ketua Asosiasi Pemerhati Casemix Indonesia wilayah Bali 2016-
2017
-Ketua Perhimpunan Pemerhati InaCBG Indonesia Chapter Bali
2017-2019
- Anggota PERSI Kompartemen Jaminan Kesehatan tahun 2020-
2023
 Pokok Bahasan

Analisa Klaim Planning

Analisa
dengan Optimalisasi
SWOT RS
Aplikasi SIAP Klaim
Analisa Perubahan
Implementasi Klaim terhadap
Planning pendapatan RS dan
kesejahteraan SDM
Dokter oriented
Tahun 2000-2013
Px Umum > Px Cost Effective
asuransi/Askes Oriented

RS Oriented
Sebelum tahun Tahun 2014-sekarang
2000 Px Umum = Px
Asuransi
 • SDM lengkap • Aplikasi Manajemen tidak
• Penunjang lengkap efektif
• Ruang perawatan banyak • Komunikasi antar unit
• Manajemen Kuat tidak efektif
• Modal Kuat • Pemilik Banyak
• Under reward

S W

O T
• Brand yang sudah dikenal luas • Regulasi RS & JKN
• Sudah kerjasama dengan tidak konsisten
beberapa Asuransi swasta (COB) • BPJS sering
Inkonsisten
• RS setipe lebih
inovatif
• RS setipe improve
teknologi
Fitur Aplikasi SIAP
 Purifikasi
dan Verifikasi Koding
 Monev InaCBG
 Monev Per Dokter
Analisa
 Monev Kunjungan Kebijakan
Rumah Sakit
 Monev Kelas Rawat
 Monev Severity Level
Bahan Analisa Kebijakan Rumah Sakit
ANALISA INACBG
 ANALISA DOKTER
No. Nama Dokter Poli Jml Pasien Jml BIaya INACBG Jml Biaya RS Selisih

2 dr. I PUTU AGUS LASTYA EKA PERMANA, M.Biomed.Sp.PD INT 240 84.423.200 122.373.297 -37.950.097
3 dr I WAYAN EKA SAPUTRA, Sp.PD INT 185 103.093.400 114.710.585 -11.617.185
4 DR. I WAYAN WIDYANTARA, M.BIOMED, SP.S SAR 154 48.063.400 61.780.365 -13.716.965
5 DR. PUTU DYAH WIDYANINGSIH,SP.P PAR 131 74.963.800 82.140.725 -7.176.925
6 DR.KADEK WISNU MATARAM,SP.PD BED 126 92.255.100 103.628.195 -11.373.095
7 DR.IDA BAGUS KADE SATYAGRAHA,SP.N SAR 118 31.148.100 37.948.017 -6.799.917
8 DR.KETUT SUTARJANA,M.BIOMED,SP.PD INT 107 28.764.200 50.207.202 -21.443.002
9 dr. I PUTU ARTANA, M. Biomed, Sp. KK KLT 90 17.418.900 11.068.204 6.350.696
10 DR. GEDE YUDA ATMAJA, SP.U URO 87 58.080.500 60.997.978 -2.917.478
11 DR.A.A GEDE AGUNG BUDHIKUSUMA,SP.B BED 82 66.047.000 53.359.125 12.687.875
12 dr. DW GD BENNY RAHARJA PRABAWA, M.Biomed.,Sp.M MAT 79 24.512.600 24.672.905 -160.305
13 dr. NI WAYAN SUPRIANY, Sp.OG IGD 71 72.523.000 80.845.921 -8.322.921
14 dr. I GEDE KETUT ARYANA, M.biomed, Sp.A ANA 41 139.500.700 63.727.583 75.773.117
15 DR. IDA AYU PRAMAHAMSA, SP.B BED 38 30.482.300 35.062.959 -4.580.659
16 DR. I MADE DARMAWAN, SP.B BED 37 43.087.100 27.739.369 15.347.731
17 dr. GEG MAS KARTIKA DEWI, Sp.OG OBG 35 57.645.000 55.352.009 2.292.991
18 DR. I NYOMAN SUPADMA, M.BIOMED, SP.A ANA 31 77.183.800 17.901.443 59.282.357
19 DR.NI MADE ADI PURNAMI,SP.A ANA 30 85.779.200 45.095.526 40.683.674
20 dr. AA GEDE BAGUS TRI KESUMA, , M.Biomed, Sp.THT,KL THT 30 6.363.200 5.803.767 559.433
21 dr. NI MADE RISKA MARYANI, M.Biomed.,Sp.THT THT 25 16.053.000 14.229.016 1.823.984
22 dr. KADEK YOGA PREMANA, SP.OT ORT 24 17.243.200 29.965.854 -12.722.654
23 dr. IDA AYU RATIH SAVITRI, S.Ked IGD 17 4.871.200 3.258.651 1.612.549
24 dr I NYOMAN SAYANG, SP.OG 17 59.301.200 84.644.382 -25.343.182
25 dr. I GUSTI AYU SEKAR LIAWATI, S.Ked IGD 16 4.237.400 4.348.979 -111.579
26 dr. HARY KRISNA DASA, S.Ked IGD 14 3.581.700 2.447.591 1.134.109
27 drg. NI NYOMAN KOESRIDANTHI GIG 12 3.531.500 3.383.937 147.563
28 DR. NI KADEK ARI PUJI ASTITI IGD 12 3.265.900 3.738.261 -472.361
29 dr. I WAYAN GEDE ARIES PRATAMA, S.Ked IGD 12 3.186.500 2.435.923 750.577
30 dr. IDA AYU SULISTIA DEWI, S.Ked IGD 10 2.665.500 2.200.975 464.525
31 dr. NI MADE DWITA PRATIWI, m.Biomed,Sp.N SAR 10 2.238.000 2.698.029 -460.029
32 dr. NI PUTU JUNIKA PUTRI, S.Ked IGD 9 2.883.000 2.389.671 493.329
33 dr. PUTU YUNI ASMARA DEWI, S.Ked IGD 9 2.683.500 1.963.913 719.587
34 DR. COKORDA ISTRI ARINTHA DEVI,SP.AN INT 6 1.152.600 624.900 527.700
35 dr. NI NYOMAN SUNARIASIH, M.biomed,Sp.M OBG 6 1.306.300 996.271 310.029
36 drg. MADE DWITA SUKMA RAHAYU GIG 5 1.503.500 936.790 566.710
37 dr.I MADE PARIARTHA M.Med.ed.,Sp.OG OBG 3 1.088.300 359.850 728.450
No. Nama Dokter Poli Jml Pasien Jml BIaya INACBG Jml Biaya RS Selisih

2 dr. I PUTU AGUS LASTYA EKA PERMANA, M.Biomed.Sp.PD INT 240 84.423.200 122.373.297 -37.950.097

3 dr I WAYAN EKA SAPUTRA, Sp.PD INT 185 103.093.400 114.710.585 -11.617.185

8 DR.KETUT SUTARJANA,M.BIOMED,SP.PD INT 107 28.764.200 50.207.202 -21.443.002

No. Nama Dokter Poli Jml Pasien Jml BIaya INACBG Jml Biaya RS Selisih

14 dr. I GEDE KETUT ARYANA, M.biomed, Sp.A ANA 41 139.500.700 63.727.583 75.773.117

18 DR. I NYOMAN SUPADMA, M.BIOMED, SP.A ANA 31 77.183.800 17.901.443 59.282.357

19 DR.NI MADE ADI PURNAMI,SP.A ANA 30 85.779.200 45.095.526 40.683.674

No. Nama Dokter Poli Jml Pasien Jml BIaya INACBG Jml Biaya RS Selisih

4 DR. I WAYAN WIDYANTARA, M.BIOMED, SP.S SAR 154 48.063.400 61.780.365 -13.716.965

7 DR.IDA BAGUS KADE SATYAGRAHA,SP.N SAR 118 38.148.100 37.948.017 200.083

31 dr. NI MADE DWITA PRATIWI, m.Biomed,Sp.N SAR 10 2.238.000 2.698.029 -460.029

 ANALISA KUNJUNGAN
Mapping Volume Pasien Rawat Jalan RS Premagana tanpa tindakan

No KSM Hari pelayanan Jumlah px per Minggu Jumlah pasien per bulan

    Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu    

  OBGYN                  
1 dr Sudirta Yasa,SpOG 15 15 15 15 15 10 6 91 364
2 dr Winarta, SpOG 15   15   15     45 180
3 dr Udiarta, SpOG   10   10   10   30 120
4 dr Wahyu, SpOG 10   10   10 15   45 180
5 dr Tjok Giram,SpOG             15 15 60
6 dr Bayu Ningrat, SpOG   10     10 10 10 40 160
7 dr IB Yoga SpOG 10   10 10       30 120
8 dr Rudi SpOG (K)               0 0
9 drAgus Kurniawn, SpOG               0 0
10 dr Budiartha,SpOG   15   15   15   45 180
11 dr Mayun Surya,SpOG               0 0
                     
  Interna                  
1 dr Sri Wardani,SpPD 25 25 25 25 25     125 500
2 dr Kurniasari, SpPD 25 25 25 25 25     125 500
                     
  Pediatri                  
1 dr Junara SpA 10 10 10 10 10 10   60 240
2 dr Sartika SpA 10 10 10 10 10 10   60 240
3 dr Nopi SpA 5  5      15 25 100
4 dr Widjana SpA   10   10 10     30 120
                     
  Bedah                  
1 dr Sang Nyoman SpB   5    5    10 40
2 dr Anom SpB               0 0
3 dr Widiarta SpB 8 8 8 8 8 8  48 192
4 dr Artha Bujangga SpOT 1 1 1 1 1 1  6 24
5 dr Andri SpBTKV   3  3      6 24
                     
  Saraf                  
1 dr Saktivi SpS   15   15       30 120
2 dr Utami SpS 15   15         30 120
3 dr Wirama SpS   10   10 15 15   50 200
                     
  THT                  
1 dr Suryana SpTHT 7  7        14 56
2 dr Riska SpTHT 7 10   10 10     37 148
3 dr Lolik SpTHT 10 10 10 10 10     50 200
                     
  Jantung                  
1 dr Gita SpJP 10 10   10       30 120
                     
  Mata                  
1 dr Trisnadewi SpM 10   8  8    26 104
                     
  Psikiatri                  
1 dr Sagung SpKJ 10   10         20 80
                     
  Fisioterapi                  
1 Tim Fisioterapi 6 6 6 6 6 6  36 144
                     
  Total potensi pasien               1159 4636
  Potensi Pendapatan Rajal               395.219.000 1.580.876.000
ANALISA SEVERITY LEVEL
Planning Optimalisasi Klaim

 Apakah Volume Kunjungan Sudah Optimal?

 Apakah DPJP sudah efisien merawat pasien?
 Apakah Koding sudah optimal?
 Apakah Kendali Mutu dan kendali biaya sudah baik?
 Apakah DPJP sudah dibackup oleh Tim Casemix secara
kontinyu?
 Apakah Tim Casemix sudah dapat reward yg layak?
Planning optimalisasi
kunjungan :
1. Optimalisasi jam
kunjungan di HFIS
2. Pendaftaran dan Antrean
online
3. Sistem Rekam Medis
Elektronik
Kendali Mutu dan kendali biaya sudah baik?
 KASUS 1
Px A dengan Febris hari ke 2 susp Demam Dengue, px kls 3 PBI di rawat oleh dr
senior. Wbc 2,3/Hb 14,7/ HCT 46/PLT 112, Estimasi perawatan 5 hari. Cek DL, NS 1,
IgG & IgM dengue hari 7 perawatan. Apakah diterima MRS??

KASUS 2
Px B, hamil Blighted Ovum, kls 3 PBI, direncakan kuretase dengan ODC oleh
DPJP. Lab dalam batas normal. Apakah tindakan bisa dilakukan?
 KASUS 3
Px C, fracture tibia dengan kls 3 PBI , rencana Orif PS, implant dibawa oleh DPJP
harga 12 juta. Apakah acc Tindakan?

KASUS 4
Px dengan CKD st V + Anemia Berat sudah dirawat 3 hari, kls 3 PBI tiba2 sesak
dan dari hasil thorax ada edema paru, DPJP tidak mau merujuk karena memiliki
kompetensi. Apa yg manajemen/casemix lakukan?
ALTERNATIF SOLUSI KASUS 1
Px A dengan Febris hari ke 2 susp Demam Dengue, px kls 3 PBI di rawat oleh dr
senior. Wbc 2,3/Hb 14,7/ HCT 46/PLT 112, Estimasi perawatan 5 hari. Cek DL, NS 1,
IgG & IgM dengue hari 7 perawatan. Apakah diterima MRS??

1. Pasien di rajalkan
2. Pasien di rujukalasannya?
3. Pasien diterima :
- Rugi  evaluasi per diagnosa/perilaku pelayanan sesuai CPW/penunjang/obat
- Setting pasien dari awal masuk : Misalnya cek UL atau thorax dan acc
pemeriksaan yg penting dan mendukung klaim saja
 ALTERNATIF SOLUSI KASUS 2

Px B, hamil Blighted Ovum, kls 3 PBI, direncakan kuretase dengan ODC oleh
DPJP. Lab dalam batas normal. Apakah tindakan bisa dilakukan?

1. Pasien di rajalkan  rugi

2. Pasien di rujukalasannya?
3. Pasien diterima :
- Rugi  evaluasi per diagnosa/perilaku pelayanan sesuai CPW/penunjang/obat
- Setting sebagai px MRS dengan backup koding/dx tambahan
Pasien dengan DM –DF dirawat 2 hari, selanjutnya dilakukan
pemeriksaan Elektrolit didapatkan Hipokalemia dan diberikan
terapi KSR tab. Pada resume DPJP hanya menulis DM-DF
tindakan Excisi debridement

Pasien CKD st V pro HD reguler rencana tindakan AV Shunt,

saat Post op pasien dengan syok hipovolemik dilakukan loading
500 cc. Pada resume dituliskan CKD St V tindakan AV Shunt
 KLAIM
5

4.5 4.5 4.5

4.3
4
4.1
3.8 3.8
3.5 3.5
3.2
3

KLAIM
2.5

2
1.8 1.9
1.6 1.7
1.5

1 BELUM ADA TIM SETELAH ADA TIM CASEMIX

CASEMIX
0.5

0
JAN FEB MAR APRIL MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
 PENDING
250

225
210
200
190
180

150

120 PENDING

100

76

50 54
33
21 16
11 14
0
JAN FEB MAR APRIL MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

BELUM ADA TIM SETELAH ADA TIM CASEMIX

CASEMIX
 INSENTIVE
3000000

2500000 2500000
2500000

2000000
2000000

1700000
INSENTIVE
1500000 1450000
1350000
1200000

1000000
750000

500000 450000
350000
300000
200000

0
JAN FEB MAR APRIL MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
 KESIMPULAN
TIM CASEMIX KUAT
PEGAWAI DAN
MANAJEMEN
SEJAHTERA
Terima Kasih