PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Jatisari RT.01/RW.05 Desa Jatisari Kec. Jatisari – Karawang
Tlp/Fax. 0264-8360156, 8360154 Email : Kode Pos : 41374

FORMULIR SUPERVISI TROLLEY EMERGENCY

Ruangan : RAWAT INAP LT. 5 Tanggal :

NO KOMPONEN SUPERVISI SESUAI TIDAK SESUAI

1 KUNCI TROLLEY EMERGENCY TERSEGEL
2 BUKU PENGGUNAAN STOK EMERGENCY TERSEDIA
3 PENGELOLAAN SESUAI DENGAN SPO
PERBEKALAN FARMASI SESUAI DENGAN DAFTAR STOK
4
EMERGENCY
KONDISI
JENIS EXP. PELABELAN
FISIK
(DOSIS/ JUMLAH DATE (HIGH PENYIMPANAN
NO DAFTAR STOK JML (TIDAK
UKURAN) (≥ 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
LACI 1
AMINOPHYLLINE INJ
1 2
24 MG/ML
ATROPINI SULFAS INJ
2 2
0,25 MG/ML
DEXAMETHASONE
3 2
INJ 5 MG/ML
NOREPINEPHRINE
4 INJ 4 MG/ 4 ML 2
(RAIVAS/VASCON)
LIDOCAIN 2% 20
5 2
MG/ 2 ML
DOBUTAMIN INJ 250
6 2
MG/ ML (DOBURAN)
HEPARIN INJ 25.000
7 2
IU (INVICLOT)
FUROSEMID INJ 20
8 2
MG/ 2 ML (URESIX)
CALCIUM GLUKONAS
9 2
INJ 100 MG/ ML
10 ROCUM INJ 2
NATRIUM
11 BIKARBONAT INJ 2
(MEYLON)
ASAM TRANEXAMAT
12 2
INJ 500 MG/ 5 ML
ISDN / CEDOCARD
13 2
INJ 10 MG/ 10 ML
VITAMIN K INJ 10
14 2
MG/ ML
VITAMIN C INJ 250
15 2
MG/ ML 50 ML
AMIODARON INJ
16 (CORDARON) 150 2
MG/ 3 ML
NICARDIPINE /
17 2
PERDIPINE 5 MG/ ML
KETAMIN HCI INJ 10
18 2
MG/ML (KTM)

Halaman 1 dari 4
 KONDISI
JENIS EXP. PELABELAN
FISIK
(DOSIS / JUMLAH DATE (HIGH PENYIMPANAN
NO DAFTAR STOK JML (TIDAK
UKURAN) (≥ 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
EPHEDRINE HCL INJ
19 2
50MG/5ML
ADRENALIN INJ 1
20 MG/ ML 2
(EPINEPHRIN 0,1%)
DOPAMINE HCL 200
21 2
MG/ 5 ML
LACI 2
SUCTION CATHETER
22 2
NO. 8
SUCTION CATHETER
23 2
NO. 10
SUCTION CATHETER
24 2
NO. 12
SUCTION CATHETER
25 2
NO. 14
26 BLOOD SET 2
27 INFUS SET ANAK 2
28 INFUS SET DEWASA 2
29 VENFLON 20 2
30 VENFLON 22 2
31 VENFLON 24 2
THREE WAY
32 2
STOPCOCK
EXTENTION TUBE
33 2
1000 MM
EXTENTION TUBE
34 2
1500 MM
SARUNG TANGAN
35 2
STERIL NO. 7,5
SARUNG TANGAN
36 2
STERIL NO. 8
SPUIT DISPOSIBLE 3
37 2
CC
SPUIT DISPOSIBLE 5
38 2
CC
SPUIT DISPOSIBLE 10
39 2
CC
SPUIT DISPOSIBLE 50
40 2
CC
FOLEY CATETHER
41 2
NO. 16 TWO WAYS
FOLEY CATETHER
42 2
NO. 18 TWO WAYS
43 URINE BAG 2
DISPO CATETHER TIP
44 2
50 CC
45 FEEDING TUBE NO. 8 2
PHARMAFIX
46 2
(HYPAFIX)

Halaman 2 dari 4
 KONDISI
JENIS EXP. PELABELAN
FISIK
(DOSIS / JUMLAH DATE (HIGH PENYIMPANAN
NO DAFTAR STOK JML (TIDAK
UKURAN) (≥ 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
47 XYLOCAIN GEL 2
LACI 3
48 WIDA NS 1000 2
49 RINGER LACTATE 2
50 DEXTROSE 5% 2
51 DEXTROSE 10% 2
52 DEXTROSE 40% 2
53 NACL 0,9% 2
54 D5% 1/4 NS 2
55 NACL 3% 2
56 ASERING 2
57 FUTROLIT (MANITOL) 2
58 NACL 0,9% 100 2
59 KCL 7,45% 2
LACI 4
MASKER NON
60 2
REBREATHING ANAK
MASKER NON
61 REBREATHING 2
DEWASA
MASKER NEBULIZER
62 2
ANAK
MASKER NEBULIZER
63 2
DEWASA
NASAL CANULE
64 2
ANAK
NASAL CANULE
65 2
DEWASA
66 GUEDEL 10 2
67 GUEDEL 9 2
68 GUEDEL 8 2
69 GUEDEL 7 2
70 ETT UNCUFF NO. 3 2
71 ETT UNCUFF NO. 3,5 2
72 ETT UNCUFF NO. 4 2
73 ETT UNCUFF NO. 4,5 2
74 ETT UNCUFF NO. 5 2
75 ETT UNCUFF NO. 5,5 2
76 ETT UNCUFF NO. 6 2
77 ETT UNCUFF NO. 6,5 2
78 ETT UNCUFF NO. 7 2
79 ETT UNCUFF NO. 7,5 2
80 NGT NO. 14 2
81 NGT NO. 16 2
82 NGT NO. 18 2

Halaman 3 dari 4
Keterangan :

: Penyimpanan di kulkas suhu 2° – 8° celcius

S : Sesuai

TS : Tidak sesuai

No. Kunci Lama :

No. Kunci Baru :

Halaman 4 dari 4