FORM KESESUAIAN RESEP TERHADAP FORMULARIUM

JUMLAH JENIS OBAT

SESUAI/TIDAK SESUAI
NO TANGGAL NAMA PASIEN NAMA OBAT FORMULARIUM PROSENTASE

TIDAK
SESUAI
SESUAI
 SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)
NO : .................../............./20......

Diserahkan kepada :
Diserahkan pada tanggal :
Rincian Barang :

No Nama Obat/BMHP Satuan Jml Batch ED Ket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Pengelola Obat Puskesmas Medang Petugas Obat PKD/Pustu..................

Sandra Puspa Kartika ...................................................................

NIP. 19950315201902 2 010 NIP. ...............................................................
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
POLIKLINIK DESA (PKD) / PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU)

PUSKESMAS : MEDANG
PKD / PUSTU :
PELAPORAN BULAN PERIODE : TAHUN :
PERMINTAAN BULAN PERIODE : TAHUN :

Stok Akhir
No Nama Obat Satuan Stok Awal Permintaan Penerimaan Persediaan Pemakaian
Sisa Baik Sisa ED
1 2 3 4 5 6 7=(4 + 6) 8 = ( 7- 9 ) - 10 9 10
1 Akita / New Antides TAB
2 Alopurinol 100 mg BTL
3 Amoksisilin 500mg BTL
4 Amoksisilin syrup kering TAB
5 Antalgin BTL
6 Antasida DOEN TAB
7 Antasida suspensi TAB

8 TAB
Antiza/Betaflu/Etaflusin/ Molexflu
9 Arcavit / Multivitamin TAB
10 Asam Mefenamat TUBE
11 Asiklovir 400mg TAB
12 Asiklovir Krim TAB
13 Betametason krim TUBE
Borak Gliserin/ GOM / Gentian
14 BTL
Violet
15 Captopril 12,5mg TAB
16 Ciprofloksasin TAB
17 CTM TAB
18 Deksametason TAB
19 Domperidon Syrup BTL
20 Fenol gliserol TT BTL
21 GG TAB
22 Glibenklamid TAB
23 Hidrokortison krim TUBE
24 Ibuprofen 400mg TAB
25 Kalk TAB
26 Kloramfenicol TM BTL
27 Kotrimoksazol 480mg TAB
28 Kotrimoksazol syrup BTL
29 Molexflu syrup BTL
30 Neo Kaominal syr BTL
31 OBH syrup BTL
32 Parasetamol tab TAB
33 Parasetamol syrup BTL
34 Povidon 30ml BTL
35 Prednison 5mg TAB
36 Piroksikam TAB
37 Simvastatin 30mg TAB
38 Salbutamol 2mg TAB
39 Salep 2-4 POT
40 Salep mata Antibiotik TUBE
41 SF / TTD TAB
42 Vitamin syrup BTL
43 Vit B1 TAB
44 Vit BC TAB
45 Vit B6 TAB
46 Vit B12 TAB
47 Vit C TAB
48 Zink TAB
Pengelola Obat Puskesmas Medang Petugas Obat PKD/Pustu..................

Sandra Puspa Kartika ...................................................................

NIP. 19950315201902 2 010 NIP. ...............................................................
 KAJIAN RESEP KAJIAN RESEP KAJIAN RESEP

KAJIAN RESEP YA TIDAK KAJIAN RESEP YA TIDAK KAJIAN RESEP YA TIDAK

KESESUAIAN ADMINISTRASI KESESUAIAN ADMINISTRASI KESESUAIAN ADMINISTRASI
1 NAMA PASIEN 1 NAMA PASIEN 1 NAMA PASIEN
2 UMUR PASIEN 2 UMUR PASIEN 2 UMUR PASIEN
3 BB PASIEN 3 BB PASIEN 3 BB PASIEN
4 NAMA DOKTER 4 NAMA DOKTER 4 NAMA DOKTER
5 PARAF DOKTER 5 PARAF DOKTER 5 PARAF DOKTER
6 TANGGAL R/ 6 TANGGAL R/ 6 TANGGAL R/
7 POLI ASAL 7 POLI ASAL 7 POLI ASAL
KESESUAIAN FARMASETIS KESESUAIAN FARMASETIS KESESUAIAN FARMASETIS
1 BENTUK SEDIAAN 1 BENTUK SEDIAAN 1 BENTUK SEDIAAN
2 KEKUATAN SEDIAAN 2 KEKUATAN SEDIAAN 2 KEKUATAN SEDIAAN
3 DOSIS 3 DOSIS 3 DOSIS
4 JUMLAH OBAT 4 JUMLAH OBAT 4 JUMLAH OBAT
5 ATURAN PAKAI 5 ATURAN PAKAI 5 ATURAN PAKAI
6 CARA PENGGUNAAN 6 CARA PENGGUNAAN 6 CARA PENGGUNAAN
KESESUAIAN KLINIS KESESUAIAN KLINIS KESESUAIAN KLINIS
1 INDIKASI 1 INDIKASI 1 INDIKASI
2 KONTRAINDIKASI 2 KONTRAINDIKASI 2 KONTRAINDIKASI
3 ESO 3 ESO 3 ESO
4 DUPLIKASI OBAT 4 DUPLIKASI OBAT 4 DUPLIKASI OBAT
5 ALERGI OBAT 5 ALERGI OBAT 5 ALERGI OBAT
VERIFIKASI OBAT VERIFIKASI OBAT VERIFIKASI OBAT
1 BENAR OBAT 1 BENAR OBAT 1 BENAR OBAT
2 BENAR PASIEN 2 BENAR PASIEN 2 BENAR PASIEN
3 BENAR DOSIS 3 BENAR DOSIS 3 BENAR DOSIS
4 BENAR CARA PEMBERIAN 4 BENAR CARA PEMBERIAN 4 BENAR CARA PEMBERIAN
5 BENAR WAKTU 5 BENAR WAKTU 5 BENAR WAKTU
6 BENAR INFORMASI 6 BENAR INFORMASI 6 BENAR INFORMASI
7 BENAR DOKUMENTASI 7 BENAR DOKUMENTASI 7 BENAR DOKUMENTASI
PARAF PETUGAS PARAF PETUGAS PARAF PETUGAS

KAJIAN RESEP KAJIAN RESEP KAJIAN RESEP

KAJIAN RESEP YA TIDAK KAJIAN RESEP YA TIDAK KAJIAN RESEP YA TIDAK

KESESUAIAN ADMINISTRASI KESESUAIAN ADMINISTRASI KESESUAIAN ADMINISTRASI
1 NAMA PASIEN 1 NAMA PASIEN 1 NAMA PASIEN
2 UMUR PASIEN 2 UMUR PASIEN 2 UMUR PASIEN
3 BB PASIEN 3 BB PASIEN 3 BB PASIEN
4 NAMA DOKTER 4 NAMA DOKTER 4 NAMA DOKTER
5 PARAF DOKTER 5 PARAF DOKTER 5 PARAF DOKTER
6 TANGGAL R/ 6 TANGGAL R/ 6 TANGGAL R/
7 POLI ASAL 7 POLI ASAL 7 POLI ASAL
KESESUAIAN FARMASETIS KESESUAIAN FARMASETIS KESESUAIAN FARMASETIS
1 BENTUK SEDIAAN 1 BENTUK SEDIAAN 1 BENTUK SEDIAAN
2 KEKUATAN SEDIAAN 2 KEKUATAN SEDIAAN 2 KEKUATAN SEDIAAN
3 DOSIS 3 DOSIS 3 DOSIS
4 JUMLAH OBAT 4 JUMLAH OBAT 4 JUMLAH OBAT
5 ATURAN PAKAI 5 ATURAN PAKAI 5 ATURAN PAKAI
6 CARA PENGGUNAAN 6 CARA PENGGUNAAN 6 CARA PENGGUNAAN
KESESUAIAN KLINIS KESESUAIAN KLINIS KESESUAIAN KLINIS
1 INDIKASI 1 INDIKASI 1 INDIKASI
2 KONTRAINDIKASI 2 KONTRAINDIKASI 2 KONTRAINDIKASI
3 ESO 3 ESO 3 ESO
4 DUPLIKASI OBAT 4 DUPLIKASI OBAT 4 DUPLIKASI OBAT
5 ALERGI OBAT 5 ALERGI OBAT 5 ALERGI OBAT
VERIFIKASI OBAT VERIFIKASI OBAT VERIFIKASI OBAT
1 BENAR OBAT 1 BENAR OBAT 1 BENAR OBAT
2 BENAR PASIEN 2 BENAR PASIEN 2 BENAR PASIEN
3 BENAR DOSIS 3 BENAR DOSIS 3 BENAR DOSIS
4 BENAR CARA PEMBERIAN 4 BENAR CARA PEMBERIAN 4 BENAR CARA PEMBERIAN
5 BENAR WAKTU 5 BENAR WAKTU 5 BENAR WAKTU
6 BENAR INFORMASI 6 BENAR INFORMASI 6 BENAR INFORMASI
7 BENAR DOKUMENTASI 7 BENAR DOKUMENTASI 7 BENAR DOKUMENTASI
PARAF PETUGAS PARAF PETUGAS PARAF PETUGAS
 FORMULIR REKONSILIASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG

Nama :
Umur :
Alamat :
No Nama Obat Dosis Frekuensi
ASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
SKESMAS MEDANG

Cara Pemberian Tindak lanjut Perubahan Aturan Pakai

Lanjut Semua Aturan Pakai
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Ket Lain :
Lanjut Semua Aturan Pakai
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Ket Lain :
Lanjut Semua Aturan Pakai
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Ket Lain :
Lanjut Semua Aturan Pakai
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Ket Lain :
Lanjut Semua Aturan Pakai
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Ket Lain :
Lanjut Semua Aturan Pakai
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Ket Lain :
Lanjut Semua Aturan Pakai
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Ket Lain :
Lanjut Semua Aturan Pakai
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Ket Lain :
Lanjut Semua Aturan Pakai
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Ket Lain :
 REGISTER OBAT

KETERSEDIAAN
OBAT TERHADAP

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO.RM TANGGAL ALAMAT OBAT

FORMULARIUM
%
LAHIR
ADA TDK ADA
 KESESUAIAN
PERESEPAN OBAT
DENGAN INFORMASI OBAT PARAF
FORMULARIUM %
EFEK
TDK CARA CARA
SESUAI SAMPING PASIEN PETUGAS
SESUAI PAKAI SIMPAN
OBAT
 FORM KETERSEDIAAN OBAT DAN KESESUAIAN RESEP

KETERSEDIAAN KESESUAIAN
OBAT TERHADAP JUMLAH JENIS OBAT
FORMULARIUM PROSENT DENGAN RESEP
NO TANGGAL NO.RESEP NAMA OBAT PROSENTASE
ASE
TIDAK TIDAK
ADA SESUAI
ADA SESUAI
KET
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
RUANG PERSALINAN

PUSKESMAS : MEDANG
PELAPORAN BULAN PERIODE :
PERMINTAAN BULAN PERIODE :

No Nama Obat Satuan Stok Awal Permintaan Penerimaan

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Pengelola Obat Puskesmas Medang

apt. Etika Lutfi Fitriani, S.Farm

NIP 19920504 202321 2 009
TAAN OBAT (LPLPO)

TAHUN :
TAHUN :

Stok Akhir
Persediaan Pemakaian
Sisa Baik Sisa ED
7 = ( 4 + 6 ) 8 = ( 7- 9 ) - 10 9 10
 Petugas Ruang Persalinan

...................................................................
NIP. ...............................................................