PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
JL. Raya Blora-Rembang Km. 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp. 0296 5300044

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No.

Pada hari Kamis tanggal dua puluh empat bulan September tahun dua ribu dua puluh, kami yang
bertanggung jawab di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Petugas UPTD Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Sandra Puspa Kartika, A.Md

Jabatan : Pengelola obat UPTD Puskesmas Medang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KEDUA menerima Alat SWAB VTM dari PIHAK PERTAMA dengan
rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG NO TGL ED SATUAN KUANTITAS SUMBER

BATCH DANA
1 VTM Pcs 50

Pihak Pertama Pihak Kedua

Petugas UPTD Gudang Farmasi Pengelola Obat
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora UPTD Puskesmas Medang

(...................................................) Sandra Puspa Kartika, A.Md

NIP. .............................................. NIP.19950315 201902 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
JL. Raya Blora-Rembang Km. 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp. 0296 5300044

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No.

Pada hari Jumat tanggal 17 bulan April tahun 2020, kami yang bertanggung jawab di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Petugas UPTD Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Sandra Puspa Kartika, A.Md

Jabatan : Pengelola obat UPTD Puskesmas Medang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KEDUA menerima rapid tes Covid-19 dari PIHAK PERTAMA dengan
rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG NO BATCH TGL ED SATUAN KUANTITAS

1 Rapid Tes Covid-19 Pcs 20
2
3

Pihak Pertama Pihak Kedua

Petugas UPTD Gudang Farmasi Pengelola Obat
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora UPTD Puskesmas Medang

(...................................................) Sandra Puspa Kartika, A.Md

NIP. .............................................. NIP.19950315 201902 2 010