PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB)

REZA QRISTA ADIANTI, S.ST.,M.Kes

Jl. Raya Pari Kp. Cikalir Ds. Cikumbueun Kec. Mandalawangi Kab. Pandeglang
Tlp. 087779827444 WA. 083812811844
NO. SIPB : 503/138/SIPB II-DPMPTSP/2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Reza Qrista Adianti
Umur : 28 th
Profesi : Bidan
Alamat : Kp. Cikalir Ds. Cikumbuen kec. Mandalawangi kab. Pandeglang

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melakukan tindakan pelayanan kesehatan diluar
wewenang Bidan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan akan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mandalawangi, 18 Maret 2020

Pembuat pernyataan

Reza Qrista Adianti

 KRONOLAGI PASIEN TN. ADHAN

Pada tanggal 24 februari pasien a/n Tn.Adhan usia 13 th datang ke PMB Bidan reza pada pukul
18.00 wib dengan kondisi gawat darurat, pada hari itu bidan reza tidak ada ditempat, pasien
diterima oleh bidan wiwi sebagai asisten bidan reza, setelah dilakukan pemeriksaan bidan wiwi
konsultasi kepada bidan reza melalui via telepon dan menjelaskan hasil pemeriksaan, kemudian
bidan reza menganjurkan untuk dirujuk ke RS dan bidan wiwi pun menyampaikan anjuran
tersebut kepada keluarga pasien.
Namun keluarga pasien menolak dan menyatakan bahwa akan mengadakan musyawarah
keluarga terlebih dahulu sebelum melakukan rujukan, keluarga pasien meminta pasien diberikan
pertolongan pertama terlebih dahulu kemudian bidan melakukan informed consent dengan
keluarga pasien bahwa pasien menolak di rujuk ke rs.
Kemudian pasien diberikan pertolongan pertama pemberian cairan infus RL 20 tetes /menit, O2
3liter, therapy obat paracetamol 250 mg dan amoxilin 250 mg karena kondisi pasien demam.
Setelah itu pasien tetap di bujuk untuk dibawa ke RS, namun melihat kondisi pasien terlihat
membaik (demam turun, mau makan dan berbicara) keluarga tetap menolak untuk di rujuk ke
RS.
Bidan reza datang melakukan pemeriksaan kemudian tetap menganjurkan untuk di bawa ke RS
karena kondisi tidak memungkinkan untuk di rawat di tempat bidan, pasien tetap menolak karena
alasan biaya dan rencana akan pulang.
Tidak lama kemudian pasien muntah-muntah dan kebetulan ada perangkat desa ramea, bidan
reza meminta tolong kepada staff desa untuk membantu warganya di bawa ke RS agar
mendapatkan bantuan biaya atau persyaratan dari desa (Surat keterangan miskin) agar pasien
tetap dapat dibawa ke RS. Kemudian staff desa mengatakan bahwa akan pergi ke rumah kepala
desa untuk menyampaikan berita ini.
Kondisi pada waktu itu pasien tetap muntah-muntah, bapak dari pasien belum juga datang, bapak
kepala desa juga belum datang, akhirnya pasien dibawa paksa ke RS karena melihat kondisi
tidak memungkinkan untuk menunggu terlalu lama.
Sesampainya di RS pasien dibawa ke UGD, kemudian didaftarkan sebagai pasien rawat inap dan
dilakukan pengecekan laboratorium setelah mendapatkan pertolongan di RS kemudian bidan
pulang.
Pada pukul 21.00wib keluarga pasien memberi kabar Via telepon kepada bidan meminta untuk
dijemput kembali dan memberikan keterangan bahwa hasil lab tidak ada sesuatu yang

mengkhawatirkan. Kemudian bidan mengatakan kepada pasien untuk konsultasi kembali kepada
dokter dengan keadaan yang tidak memungkinkan dibawa pulang.
Pukul 00.10 wib keluarga pasien memberikan kabar kembali bahwa pasien mengalami infeksi
saraf otak dan di RSUD Pandeglang tidak ada obat yang dibutuhkan oleh pasien , dokter RS
menyarankan untuk dilakukan rujukan ke RS lain, kemudian bidan menyarankan agar keluarga
pasien mengikuti anjuran dari dokter RS, tapi keluarga mengatakan pasrah dan tidak akan
mengikuti anjuran dari dokter RS, keluarga akan tetap bertahan pasien di rawat di RSUD berkah
pandeglang. Dan keesokan harinya kami mendapatkan kabar bahwa

pasien meninggal dunia.

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB)
REZA QRISTA ADIANTI, S.ST.,M.Kes
Jl. Raya Pari Kp. Cikalir Ds. Cikumbueun Kec. Mandalawangi Kab. Pandeglang
Tlp. 087779827444 WA. 083812811844
NO. SIPB : 503/138/SIPB II-DPMPTSP/2019

SURAT SAKIT

Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………
Profesi : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Dari hasil pemeriksaan dinyatakan sakit ………………………. dan harus istirahat selama ......
(………….) hari. Terhitung sejak tanggal …………………….. sampai dengan
…………………. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mandalawangi, ……………… 2020

Pemeriksa

(…………………………)
 PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB)
REZA QRISTA ADIANTI, S.ST.,M.Kes
Jl. Raya Pari Kp. Cikalir Ds. Cikumbueun Kec. Mandalawangi Kab. Pandeglang
Tlp. 087779827444 WA. 083812811844
NO. SIPB : 503/138/SIPB II-DPMPTSP/2019

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : /PMBREZA/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada :

Hari : ……………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Jam : ……………………………………………………………
Di : …………………………………………………………....
Telah lahir anak yang diberi nama :
……………………………………………………………………………...
Dengan data-data sebagai berikut :
Jenis kelamin : …………………………………………………….
Berat Badan : …………………………………………………….
Panjang Badan : …………………………………………………….
Nama Ayah : …………………………………………………….
Nama Ibu : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mandalawangi, 20
Bidan

Reza Qrista Adianti, S.ST.,M.Kes