FINANCIAL CONSEN1 (AutoRecovered)

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK
“ANNISA”
Jln. Soekarno Hatta No. 27 Payakumbuh Telp. (0752) 92374
FINANCIAL CONSENT
Saya yang bertanda dibawah ini :
Nama :
No KTP :
Alamat :
Selaku suami/istri/ibu/ayah dari pasien yang bernama :
Nama :
No RM :
Akan membayarkan biaya terkait hal dibawah ini :
o Selisih biaya karena naik kelas rawatan dari kelas ………… ke kelas ……………. ATAS
PERMINTAAN SENDIRI sebesar Rp ……………………………….
o Pembayaran obat yang diminta ATAS PERMINTAAN SENDIRI diluar formularium

nasional , formularium RS dan Formularium Obat Inhealth.
o Tidak melengkapi persyaratan administrasi BPJS dalam waktu 3 x 24 Jam sejak

dirawat
o Jika bayi tidak mempunyai kartu BPJS, maka apabila ada perawatan bayi tidak
ditanggung oleh jaminan kesehatan ibu/umum.
o Jika dalam persalinan normal tidak ada penyulit apapun maka tidak bisa dijamin oleh
BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tuntutan dikemudian hari.
Payakumbuh,
………………………
Yang menyatakan
Materai 6000
(………………………………………………………………..)
“ANNISA”
SURAT RUJUKAN PASIEN

......../RSKIAANNISA/....../2020
Payakumbuh .........................................
Kepada Yth,
Bagian:...........................................
Di ...................................................
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan kepada saudara seorang penderita:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :
Kondisi saat dirujuk :
Keterangan :
Untuk diperiksa/pengobatan/perawatan selanjutnya. Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan

terima kasih.
DPJP
Terapi yang sudah diberikan:
1. ...............................................
2. ..............................................
3. .............................................. ( )
RS Penerima
( )
“ANNISA”
SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suhadi, Sp.OG
Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS
Nama RS : RSKIA ANNISA
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS bulan
pelayanan Mei Tahun 2019 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Payakumbuh
telah mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RSKIA
ANNISA
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak
terulang kembali
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan/tekanan dari Pihak manapun.
Payakumbuh, 20 Agustus 2019

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan
RSKIA Annisa
“ANNISA”
dr. Suhadi, Sp. OG
Lembar Kontrol Pasien
Nama Pasien :
Nomor Kartu BPJS :
Nomor RM :
Diagnosa Akhir :
Apakah pasien telah dapat dirujuk balik Ya Tidak

( Jika Ya, mohon diisi surat rujukan balik )
( Jika Tidak )
Pasien masih membutuhkan pelayanan rawat jalan di RSKIA ANNISA dengan alasan :
.......................................................................................................................................
Tanggal Kontrol Selanjutnya: ......................................
Payakumbuh, 20
DPJP
( )
“ANNISA”
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
No Hp :
Bahwa saya telah menerima pelimpahan wewenang/kuasa dari orang tua pasien :
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
No Hp :
Untuk dilakukan tindakan kedokteran sectio cessaria dan anastesi.

Demikian surat ini dibuat agar dapat dibuat seperlunya :
Payakumbuh,..............................
Hormat saya,
( )
“ANNISA”
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Suhadi, Sp.OG
Jabatan : DPJP Kebidanan dan Kandungan RSKIA Annisa
Melimpahkan wewenang saya sebagai DPJP di RSKIA Annisa selama tiga hari (3 hari)
terhitung tanggal 11-13 Agustus 2018 kepada sejawat saya yang bernama :
Nama : dr. Ferry Iskandar Sinaga, Sp.OG
No. STR : ( terlampir )
Demikian surat pelimpahan wewenang ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.
Payakumbuh, 11 Agustus 2018

Penerima Wewenang, Pemberi Wewenang,
(dr. Ferry Iskandar Sinaga, Sp.OG) (dr. Suhadi, Sp.OG)
Disetujui Oleh,
Direktur RSKIA Annisa Payakumbuh
(dr. Loly Gusvita Reni, MARS)

“ANNISA”
SURAT PERNYATAAN PASIEN UMUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Adalah istri/suami/ayah/ibu/saudara/diri sendiri dari :
Nama :
No RM :
Menyatakan diri sebagai pasien umum ATAS PERMINTAAN SENDIRI
di RSKIA Annisa Payakumbuh dan tidak menggunakan kartu BPJS Kesehatan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Payakumbuh,
2020
Yang menyatakan,
( )
“ANNISA”
SURAT BUKTI PELAYANAN AMBULANCE
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Peserta : ..........................................................................
No. Kartu Peserta : ..........................................................................
Umur : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. Telp/Hp : ..........................................................................
Telah mendapatkan pelayanan ambulance pada tanggal ........................ berangkat pada

jam .................... WIB diberikan dari RSKIA Annisa ke ........................................................
yang berjarak .................... Km.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya.
Payakumbuh, ................................ 2018

Petugas yang merawat Peserta,
( ................................................. ) ( ............................................ )
“ANNISA”
SURAT PERINTAH JALAN

AMBULANCE : BA .........................
Dengan ini diperintahkan kepada :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk mengantarkan orang sakit atas nama :
Dari ..................................................... ke :
Atas permintaan dari :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan perincian biaya sebagai berikut :

Uang setoran Rp ............................................
Uang BBM/Pelumas Rp ............................................
Uang jalan sopir Rp ............................................
Uang jalan perawat Rp ............................................
Total Rp ............................................
Demikianlah diperintahkan kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan sebagai

mana mestinya.
Payakumbuh, .............................. 2018

Yang Menerima Perintah Yang Memerintahkan
( ) ( )
“ANNISA”
SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN BIAYA PERSALINAN
Nama : .............................................................................
No KTP : .............................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Menyatakan bahwa BPKB motor atas nama ........................ No ......................

dijadikan jaminan untuk membayar biaya persalinan saya di RSKIA ANNISA sebesar
Rp ........................ Dikarenakan saya tidak mampu membayar dimana saya dari awal masuk
sebagai pasien umum (karena bukan peserta BPJS). Jika saya tidak membayar berupa uang
tunai sampai tangal 10 November 2018 maka motor yang disebutkan di dalam BPKB
menjadi hak ( milik ) pihak RSKIA ANNISA dan saya bersedia untuk dilaporkan ke pihak
berwajib (kepolisian) jika ternyata BPKB tersebut palsu dan saya tidak berusaha menebus
BPKB tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat atas kemauan sendiri dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Payakumbuh, .......................
2018
Tertanda,
Keluarga Pasien Pasien
Materai 6000
( ) ( )
Pihak Rumah Sakit

Saksi 1 Saksi 2
“ANNISA”
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN BIAYA PERSALINAN
Nama : .............................................................................
No KTP : .............................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Menyatakan bahwa BPKB motor atas nama ........................ No ......................

dijadikan jaminan untuk membayar biaya persalinan saya di RSKIA ANNISA sebesar
Rp ........................ Dikarenakan saya tidak mampu membayar dimana saya dari awal masuk
sebagai pasien umum (karena bukan peserta BPJS). Jika saya tidak membayar berupa uang
tunai sampai tangal 10 November 2018 maka motor yang disebutkan di dalam BPKB
menjadi hak ( milik ) pihak RSKIA ANNISA dan saya bersedia untuk dilaporkan ke pihak
berwajib (kepolisian) jika ternyata BPKB tersebut palsu dan saya tidak berusaha menebus
BPKB tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat atas kemauan sendiri dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Payakumbuh, .......................
2018
Tertanda,
Keluarga Pasien Pasien
Materai 6000
( ) ( )
Pihak Rumah Sakit

“ANNISA”
Saksi 1 Saksi 2
( ) ( )
SURAT KETERANGAN DIRAWAT
NO. 325 / S.Ket.R/ XII / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ny Susisofianti
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : PNS
Adalah Istri dari :
Nama : Tn. Zulhendropit
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : TNI
Alamat : Subarang Batuang
Telah menjalani perawatan dengan Diagnosa Kista Ovarium dan dilakukan Operasi
Kistektomi oleh dr. Suhadi Sp.OG dan dirawat di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa
Payakumbuh sejak tanggal 22 Desember sampai 25 Desember 2018. Demikianlah surat
keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Payakumbuh, 25 Desember 2018

“ANNISA”
dr. Suhadi, Sp.OG
SURAT PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
+
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
“ANNISA”
Alamat :
“ANNISA”
Selaku Suami/Istri/Ibu/Ayah/Keluarga/Wali dari :

Nama :
No RM :
Menerangkan bahwa pasien tersebut pulang atas permintaan sendiri, segala resiko
yang timbul terhadap pasien, bukan tanggung jawab dokter, perawat, dan RSKIA Annisa
Payakumbuh.
Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil- maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan .dak akan
menyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit ini.
Demikianlah pernyataan ini saya buat karena permintaan saya sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Payakumbuh,
2019
Yang menyatakan,
( )
Form A – Evaluasi awal MPP
Nama Pasien : L/P
Umur :
Ruangan :
“ANNISA”
Form B – Evaluasi awal MPP
Nama Pasien : L/P
Umur :
Ruangan :
“ANNISA”

FINANCIAL CONSEN1 (AutoRecovered)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FINANCIAL CONSEN1 (AutoRecovered)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

o Pembayaran obat yang diminta ATAS PERMINTAAN SENDIRI diluar formularium

o Tidak melengkapi persyaratan administrasi BPJS dalam waktu 3 x 24 Jam sejak

SURAT RUJUKAN PASIEN

Untuk diperiksa/pengobatan/perawatan selanjutnya. Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan

Terapi yang sudah diberikan:

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Payakumbuh, 20 Agustus 2019

dr. Suhadi, Sp. OG

Lembar Kontrol Pasien

Nomor Kartu BPJS :

Apakah pasien telah dapat dirujuk balik Ya Tidak

Tanggal Kontrol Selanjutnya: ......................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Untuk dilakukan tindakan kedokteran sectio cessaria dan anastesi.

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Payakumbuh, 11 Agustus 2018

(dr. Ferry Iskandar Sinaga, Sp.OG) (dr. Suhadi, Sp.OG)

(dr. Loly Gusvita Reni, MARS)

SURAT PERNYATAAN PASIEN UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Telah mendapatkan pelayanan ambulance pada tanggal ........................ berangkat pada

Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya.

Payakumbuh, ................................ 2018

SURAT PERINTAH JALAN

Dengan ini diperintahkan kepada :

Dengan perincian biaya sebagai berikut :

Demikianlah diperintahkan kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan sebagai

Payakumbuh, .............................. 2018

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN BIAYA PERSALINAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa BPKB motor atas nama ........................ No ......................

Pihak Rumah Sakit

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN BIAYA PERSALINAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa BPKB motor atas nama ........................ No ......................

Pihak Rumah Sakit

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Adalah Istri dari :

Nama : Tn. Zulhendropit

Alamat : Subarang Batuang

Payakumbuh, 25 Desember 2018

dr. Suhadi, Sp.OG

SURAT PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Selaku Suami/Istri/Ibu/Ayah/Keluarga/Wali dari :

Form A – Evaluasi awal MPP

Nama Pasien : L/P

Form B – Evaluasi awal MPP

Nama Pasien : L/P

Anda mungkin juga menyukai