RUMAH SAKIT UMUM No.

RM :
RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis km 16 PatalanJetisBantul Nama :
Telp.(0274) 6460091 Fax. (0274) 6460089
Email :rsurachmahusada@yahoo.com
Tgl lahir :
FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN ( SECOND OPINION)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat:
Diri sendiri/istri/suami/ayah/ibu/anak/kakak/adik/kerabat ( ........................................) dari pasien :
Nama :
TTL :
No. RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya/pasien dan tindakan
penanganan awal telah dilakukan dari pihak rumah sakit.
2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan untuk mencari second opinion terhadap
alternatif diagnosis/ pengobatan dari saya/ pasien ke
dokter ............................................. ......................................
Di Rumah Sakit .........................................................
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung jawab diri
saya/pasien/keluarga.
4. Untuk keperluan tersebut diatas, saya/pasien meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan berupa :
 .....................................
 ......................................
 ......................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya

Yogyakarta, .......................... Jam......

Saksi
Pihak keluarga Pihak rumah sakit Yang menyatakan

(................................................) (................................................) (................................................)