FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas rekam
medis atas nama :
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat :
No. RM :
Kepada yang berhak mengakses informasi berkas rekam medis berdasarkan kebijakan RS dan
peraturan yang berlaku.

Bantul,
Petugas Rekam Medis Pasien/keluarga

( ) ( )

Saksi I (Pihak RS) Saksi II (Pihak Keluarga)

( ) ( )