Form Bunda Akreditasi 2 (Rev RM 07) Point No. 1 Yg Pertama Keperawatan Diganti Fo

Rumah Sakit Umum RM 01
Bunda Sidoarjo
Jl. Kundi No. 70 Waru Sidoarjo
Telp. (031) 8668880 (Hunting) Fax. (031) 8688218 email : rsubunda.sda@gmail.com
GENERAL CONSENT
NAMA LENGKAP PASIEN :…………………… (L/P) No. RM
TANGGAL LAHIR : …………………..
Diisi oleh petugas, pasien / keluarga
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada
proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSU Bunda Sidoarjo telah mendapatkan informasi tentang
hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat
pelayanan kesehatan di RSU Bunda Sidoarjo dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa RSU Bunda
Sidoarjo, dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik
yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostic ; radiologi dan atau terapi dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang perlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup
seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x-ray, pemberian dan atau tindakan medis serta
penyuntikan (intramuskuler, intravena dan prosedur invasive lainnya) produk farmasi dan o bat-obatan,
pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis) dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
3. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya
untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut
merawat saya selama di rumah sakit ini.
4. RAHASIA MEDIS. Saya setuju RSU Bunda Sidoarjo wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau
orang lain yang saya beri kuasa untuk itu.
5. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada RSU Bunda Sidoarjo untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya
selama dalam perawatan. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) RSU Bunda Sidoarjo memberi
akses bagi keluarga/handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan
khusus yang tidak diijinkan) …………………………………………………………………………………………
6. BARANG PRIBADI. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti : uang,
perhiasan, elektronik, handphone, dll) RSU Bunda Sidoarjo dan jika saya membawanya, maka RSU Bunda Sidoarjo
tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan dan pencurian. Saya juga akan memberitahu/menitipkan
pada RSU Bunda Sidoarjo jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prothestics atau barang lainnya
yang saya butuhkan untuk diamankan.
7. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan, bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib membayar total biaya pelayanan, biaya
pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSU Bunda Sidoarjo.
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi
wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggungjawab pribadi
saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak
ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
9. PELEPASAN INFORMASI. Saya juga menyadari dan memahami bahwa :
a. Saya memberi wewenang kepada RSU Bunda Sidoarjo untuk memberikan diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu :
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
b. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya
memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum
tersebut.
c. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi
bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis di RSU Bunda Sidoarjo.
10. MELALUI DOKUMEN INI. Saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga
kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap
rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat, termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan tindakan yang aman.
SAYA TELAH MEMBACA DAN MENGERTI. Sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dengan kesadaran penuh.
Sidoarjo, …………………………………
Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab Pemberi Informasi
………………………………… …………………………………
Rumah Sakit Umum RM 01a K
Bunda Sidoarjo
FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH

Diisi oleh Petugas Admisi ( penerjemah )
NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………… (L/P) NO. RM : - -

TANGGAL LAHIR : ...............................................................
Bahasa Pengantar : Indonesia / Inggris / Daerah ……………………………… / Lain-lain : …………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................
Nomor Telepon : .........................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : orang tua / anak /wali *) : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam bahasa Indonesia Oleh Sebab
itu, kami mohon untuk disediakan tenaga penerjemah bahasa ............................................................................
Selama pasien mendapatkan perawatan di RSU Bunda Sidoarjo.
Sidoarjo, ………………………………
Petugas Adm Keluarga Wali
( ………………………………… ) ( ………………………………… )
*) coret yang tidak perlu

Rumah Sakit Umum RM 01b K
Bunda Sidoarjo
INFORMASI PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

Diisi oleh Petugas Ruang Keperawatan
NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………… (L/P) NO. RM : - -

TANGGAL LAHIR : ..............................................................
INFORMASI PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN
Saya telah memberitahukan kepada pasien bahwa pasien atau keluarganya tidak dianjurkan membawa barang-
barang berharga dan harus bertanggung jawab secara pribadi terhadap barang-barang berharga seperti uang,
perhiasan, buku cek, kartu kredit, hand phone, gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang
lainnya yang dimiliki. Apabila pasien terpaksa membawa barang-barang tersebut dan membutuhkan untuk
mengamankan dengan cara dititipkan kepada kami maka pasien harus memberi informasi kepada kami dan
kami akan membantu menyimpan barang tersebut.
Sidoarjo, Tgl. ……………… Pukul ……………
Pemberi Informasi Pasien / wali *)

Keperawatan
( ………………………………… ) ( ………………………………… )
Saksi Saksi
( ………………………………… ) ( ………………………………… )
*) Bila pasien tidak k kompeten atau mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.
Rumah Sakit Umum RM 01c K
Bunda Sidoarjo
FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

Diisi oleh Kepala Ruang / Katim / Security

TANGGAL LAHIR : ..............................................................
Kondisi b arang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal ………… Tanggal …………
Baik Buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keadaan khusus pasien tidak sadar :

Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta benda milik pasien yang masuk ke Ruang
Rawat Inap RSU Bunda dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga / wali
Sidoarjo, …………………………
Yang menyatakan,
Kepala Ruang Keperawatan Pasien / Pengantar Pasien
( ………………………………… ) ( ………………………………… )
Saksi Saksi
Keperawatan Keluarga
( ………………………………… ) ( ………………………………… )
Rumah Sakit Umum RM 01d K
Bunda Sidoarjo
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien / Keluarga dan Diketahui oleh Kepala Ruang keperawatan
NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………….. (L/P) NO. RM : - -

TANGGAL LAHIR : ...............................................................

Nama : .........................................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................
Nomor Telepon : .........................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *) : ..................................................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / wali *) mengijinkan / tidak mengijinkan *) Rumah Sakit
memberi akses bagi keluarga yang bernama ...................................................................................................
dan kerabat yang bernama …………………………………………………………… serta orang lain yang
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *)
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain
Sidoarjo, ………………………………
Kepala Ruang Keperawatan Keluarga Wali
( ………………………………… ) ( ………………………………… )
Saksi Saksi
Keperawatan Keluarga
( ………………………………… ) ( ………………………………… )
*) Coret yang tidak perlu

Rumah Sakit Umum RM 01e K
Bunda Sidoarjo
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………….. (L/P) NO. RM : - -

TANGGAL LAHIR : ...............................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama : …………………………………………, Umur ...................
tahun, (laki-laki / perempuan*), alamat : .............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan pelepasan informasi terhadap pelayanan / perawatan / pengobatan pasien
dengan pertimbangan :
1. ..........................................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................................
3............................................................................................................................................................................
Saya memahami informasi yang ada didalam diri pasien meliputi diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik lain akan digunakan untuk perawatan medis dan merupakan rahasia. Rumah Sakit akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan untuk memproses klaim asuransi (BPJS, perusahaan asuransi swasta) dan lembaga pemerintah
seperti pengadilan serta anggota keluarga / teman / media yaitu *) :
1............................................................................................................................................................................
2............................................................................................................................................................................
3............................................................................................................................................................................
Sidoarjo, Tgl. ……………………pukul ……
Saksi
Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali **)
………………………… ………………………… ………………………… …………………………

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak
untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.
Rumah Sakit Umum RM 04 K

Bunda Sidoarjo
( FORM MODEL B )
KETERANGAN PERSANGKAAN SEBAB KEMATIAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Instansi : .......................................................................................................
Menerangkan bahwa pada hari ……………………………………………… tanggal .................................

Jam ……………………… telah memeriksa jenazah almarhum / almarhumah *)
1. Nama Lengkap : .......................................................................................................
2. Jenis Kelamin : .......................................................................................................
3. Pekerjaan : .......................................................................................................
4. Agama : .......................................................................................................
5. Umur / Tanggal Lahir : .......................................................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : .......................................................................................................
7. Kelurahan : .......................................................................................................
8. Kecamatan : .......................................................................................................
9. Tanggal dan Jam Meninggal : .......................................................................................................
10. Tempat Meninggal : .......................................................................................................
11. Alamat tempat meninggal : .......................................................................................................
12. Tanggal dan jam pemakaman : .......................................................................................................
13. Persangkaan sebab kematian : .......................................................................................................
Demikian keterangan ini dibuat mengingat sumpah atau janji waktu menerima jabatan.
Dokter
___________________________
Tanda tangan dan nama terang

Bunda Sidoarjo
KETERANGAN PEMERIKSAAN MAYAT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Instansi : ................................................................................................
Kami menerangkan telah memeriksa mayat seseorang :

1. Nama Lengkap : ................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ................................................................................................
3. Pekerjaan : ................................................................................................
4. Agama : ................................................................................................
5. Umur / Tanggal Lahir : ................................................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
7. Kelurahan : ................................................................................................
8. Kecamatan : ................................................................................................
9. Nomor KTP / Kipem / KCP : ................................................................................................
10. Tanggal dan Jam Waktu Meninggal : ................................................................................................
11. Tempat Meninggal : ................................................................................................
12. Alamat tempat meninggal : ................................................................................................
13. Lamanya tinggal di Surabaya
14. Tanggal dan jam pemeriksaan : ................................................................................................
15. Akan dimakamkan di : ................................................................................................
16. Alamat : ................................................................................................
17. Surat Pengantar RT/RW Nomor : ................................................................................................
Surabaya, …………………………
Yang memberi Keterangan / melapor Yang memeriksa
……………………………………… ………………………………………
Bunda Sidoarjo
Halaman :
No. RM : - -
PENEMPELAN /
Nama : ……………………………………………
SURAT RUJUKAN DLL
Tgl. Lahir : ……………………………………… L / P
Penempelan Pertama

Bunda Sidoarjo
No. RM : - -
Nama : ……………………………………………
PENEMPELAN RESEP
Tgl. Lahir : ……………………………………… L / P
Penempelan Pertama

Bunda Sidoarjo
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR No. Rekam Medik

Nama Pasien : Gol Darah Tanggal Lahir Umur
 Lk.  Pr
Alamat : Bangsa Agama Status Perk.
 Indonesia  Islam  Hindu  Kawin
 Asing  Protestan  Budha  Belum Kawin
 Katholik  Janda
 Privacy  Nilai2  Duda
 Dibawah Umur
Pendidikan terakhir Cara Penerimaan  UGD
 Belum / tidak tamat SD  SD  SLTP Melalui  RJ RS. BUNDA
 SLTA  Akademi  Univ
Pekerjaan Cara masuk RS /  Dokter  RS lain
Dikirim Oleh :  Puskesmas  Sendiri  Polisi
Nama Penanggung Jawab / KK Jenis Pelayanan Kelas
 Kandungan  Bedah  ICU
Pekerjaan  Anak  Dalam  …………
Nama d Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Dirawat
Telp. Jam : Jam :

Diagnosa Sementara :
Diagnosa Utama : Kode ICD / ICOPIM
Komplikasi
Penyebab luar cedera dan keracunan :
Nama Operasi / Tindakan Golongan Operasi Jenis Anestesi Tanggal
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi Nosokomial :
Sejarah Imunisasi : Pengobatan Radioterapi :

 BCG  DPT  Polio  FTF  DT
 Campak  Hepatitis Pengobatan Kemoterapi :
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Transfusi Darah :
Keadaan keluar : Izin Keluar

 Sembuh  Belum Sembuh  Mati sesudah 48 jam  Diizinkan pulang  Pulang atas permintaan sendiri Melarikan diri
 Membaik  Mati sebelum 48 jam  Pindah ke rumah sakit lain  Dirujuk ke ……………………
Dokter yang merawat : Tanda tangan

RM. 02 K
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT BUNDA
Nama Pasien Tanggal Lahir : Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Medis
Diagnosis Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat :

R/ Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas : Tarif / hr: Biaya (Rp)
Masuk : Keluar : Rawat : (Rp)
5
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit 3 Hari Sakit 4 Hari Sakit 5 Hari Sakit 6 Hari Sakit 7
Diagnosis : isk
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta :
Komplikasi :
Asessmen Klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
DR IGD
Pemeriksaan Penunjang
Tindakan
Obat-obatan
Hasil (Outcome)
Edukasi
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosa Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
DPJP Utama
DPJP Operasi Penyerta
DPJP Anestesi
Verifikator Komplikasi
RM 06
Rumah Sakit Bunda Nama : …………………………

Jl. Kundi No. 70 Waru Sidoarjo Tanggal Lahir : …………………………
Telp. (031) 8668880 (Hunting) Fax. (031) 8688218
PENGKAJIAN SAAT PASIEN MASUK RAWAT INAP No. RM :
PETUNJUK : Beri tanda () pada kolom yang Anda anggap sesuai
Tanggal Pukul :
1. Informasi didapat dari  Pasien  Penterjemah bahasa
 Keluarga Nama : ___________ Hubungan : ___________
 Orang lain Nama : ___________ Hubungan : ___________
2. Cara masuk  Jalan tanpa bantuan  Kursi roda
 Jalan dengan bantuan  Tempat tidur kosong  Lain-lain : _________
3. Asal masuk  IGD  DPD
 Praktek pribadi  RS lain
STATUS SOSIAL
1. Pekerjaan  Wiraswasta  Pegawai negeri  Pegawai swasta
 Tidak bekerja  Siswa / mahasiswa  Pensiun
2. Cara pembayaran  Pribadi  Perusahaan  Asuransi
3. Tinggal bersama  Keluarga  Orang tua  Anak  Mertua
 Teman  Sendiri  Panti asuhan  Panti jompo
ORIENTASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

 Ruangan Kamar  Pengatur tempat  TV & Remote  Lemari es  Koran untuk
tidur control VIP keatas
 Sistem bel  Pengaman tempat  DVD player  Air panas utk
 WC / Kamar mandi tidur kelas 1 keatas
INFORMASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

 Perawat yang  Waktu dokter visite  Jam berkunjung Nilai-nilai :
melakukan perawatan  Fasilitas Umum Kepercayaan :
PENGKAJIAN PERAWATAN DIISI OLEH

PERAWAT RIWAYAT KESEHATAN
1. Diagnosa masuk : ____________________________________________________________________________
2. Riwayat kesehatan sekarang (alasan masuk RS/kelurahan utama) : ______________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. Keluhan nyeri  Tidak ada  Ada, dilakukan pengkajian nyeri RM ……)
4. Pernah dirawat  Ya, Kapan : ______________________________ Diagnosa : __________________
 Tidak
5. Obat dari rumah  Tidak Ada  Ada, diserahkan ke Farmasi
6. Apakah anda pernah mendapat obat pengencer darah (aspirin, warfarin, Plavix)
 Tidak  Ya, kapan dihentikan ? _______________________________________________
7. Apakah akhir-akhir ini anda bepergian ke daerah andemic malaria (Lombok, NTT, Irian Jaya)
 Tidak  Ya, Kapan ?
8. Riwayat kemoterapi  Tidak  Ya, kapan ? ________________________ kali
9. Riwayat radioterapi  Tidak  Ya, kapan ? ________________________ kali
6. Mulut  Bersih  Kotor  Berbau  Mukosa Kering  Stomatitis
Bibir  Normal  Kering  Sumbing
Lidah  Bersih  Kotor  Hiperemik  Putih  Kering
Gigi  Bersih  Kotor  Ompong  Kawat gigi  Gigi Palsu
7. Telinga  Bersih  Kotor  Otitis Media  Tinitus
8. Leher  Normal  Ada Benjolan  Kaku Kuduk  Tracheostomi
9. Dada  Normal  Bentuk Asimetris
Payudara  Normal  Ada Benjolan, lokasi
10.Respirasi  Normal  Dyspnea  Ronchi  Wheezing  Cyanosis
 Nyeri Saat Nafas  Retraksi Dada
Batu  Tidak ada  Ada  Tidak Produktif
11.Sirkulasi  Normal
 Cyanosis
 Edema, lokasi :
Capilari Reffil  Baik  Lambat
Ekstrimitas  Hangat  Dingin  Basah  Kering
12.Gastrointestinal  Normal  Kembung  Ascites  Defens Muscular
 Mual  Muntah
Benjolan / Massa  Tidak ada  Ada Lokasi

Defekasi  Frekuensi :
Terakhir Defekasi : ____________________
Konstipasi  Tidak  Ya, Pemakaian Obat Pencahar : ____________________________________
Perubahan BB  Tidak  Ya, Kira-kira ______ kg/bulan/minggu
Nafsu Makan  Baik  Kurang  Tidak ada
13.Kulit  Utuh  Memar  Kering  Lembab  Bersisik
 Pethiciae  Pucat  Ikterik  Kemerahan
Luka Gangren  Tidak Ada  Ada, Lokasi :
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
14.Urinari  Normal  Inkontinensia  Dysuria  Nocturia  Retensi
 Hematuri  Pyuria
15.Muksulo– Skeletal  Normal  Skoliosis  Lordosis  Kiposis
PENGKAJIAN UMUM
1. Pengkajian Fungsi
a.Sensorik
* Penglihatan  Normal  Kabur  Kaca Mata  Lensa Kontak
* Penciuman  Normal  Tidak
* Pendengaran  Normal  Tuli Kanan/Kiri  Alat bantu Dengar Kanan/Kiri
b.Kognitif
 Orientasi Penuh  Pelupa
 Bingung  Tidak Dapat Dimengerti
c.Motorik
* Aktifitas Sehari-hari  Mandiri  Bantuan Minimal
 Bantuan Sebagian  Ketergantungan Total
 Tidak Ada Kesulitan  Perlu bantuan
* Berjalan  Sering jatuh  Kelumpuhan
RIWAYAT PENYAKIT
1. Penyakit Jantung & Pembuluh Darah  Tidak Ada  Ada  Infark

 Gangguan irama, jantung, pacemaker  Ya Tidak Ya
 Hypertensi
 Stroke / CVA
 Deep Vein Thrombosis
 Lain-lain : _____________________________________
2. Penyakit Saluran Pernafasan :  Tidak Ada  Ada  Asthma

 TBC
 Lain-lain : _____________________________________
3. Penyakit Infeksi :  Tidak Ada  Ada  Typhus

 Gastro Enteritis
 Hepatitis A B  C
 Lain-lain : _____________________________________
4. Penyakit Endokrin :  Tidak Ada  Ada  Diabetes Melitus

 Tiroid
 Lain-lain : _____________________________________
5. Penyakit Ginjal dan Saluran Kencing :  Tidak Ada  Ada  Penyakit Ginjal
 On Dialysis /AV Shunt  Ya  Tidak
 Batu Ureter
 Lain-lain : _____________________________________
6. Penyakit Hematologi :  Tidak Ada  Ada  Gangguan Perdarahan

 Mudah Hematom
 Pernakah menerima transfusi
 Tidak  Ya, reaksi _______________________
 Lain-lain : _____________________________________
7. Lain-lain  Tidak Ada  Ada  Hemoroid

 Stoma
 Melena
 Hematemesis
 Lain-lain : _____________________________________
8. Riwayat Ketergantungan  Tidak Ada

 Ada, berupa  Obat-obatan  Rokok  Alko hol
 Sebutkan : _____________________________________
9. Riwayat Pembedahan / Pembiusan  Ya, kapan _________  Operasi :

______________________________________
Pernakah Pasien dioperasi  Tidak
Pernahkah ada masalah dengan operasi / pembiusan pasien  Ya, Sebutkan ________________________________
 Tidak
10. Riwayat alergi  Tidak  Ya Obat : ………...…………… Tipe reaksi :

Makanan : ……………………… Tipe reaksi :
Lain-lain : …………………...…… Tipe reaksi : :
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
Suhu ________°C Nadi : _________ x/mnt Teratur Tidak Teratur Kuat  Lemah
Tekanan _______________ mmHG P ernafasan : _______________ x/mnt
2 Kesadaran :
GCS : E ____V____M____ Reflek cahaya : Ka____/Ki____
Ukuran Pupil : Ka _______ mm/Ki _____ mm
3. Rambut  Bersih  Kotor  Kusam  Rontok
4. Mata  Normal  Sklera Ikterik
 Bersekret  Konjungtiva Anemis  Katarak
5. Hidung  Tidak Bermasalah  Tesumbat  Sekret (+)  Epistaksis
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Nyeri  Suhu Tubuh  Perfusi Jaringan

 Pola Tidur  Eliminasi  Konflik Peran
 Mobiltias / Aktivitas  Pengetahuan / Komunikasi  Jalan Nafas / Pertukaran Gas
 Integritas Kulit  Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
 Perawatan Diri
 Lain-lain : ____________________
PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING
Kriteria Discharge Planning

1) Umur > 65 tahun  Ya  Tidak
2) Keterbatasan Mobiltias  Ya  Tidak
3) Perawatan atau pengobatan lanjutan  Ya  Tidak
4) Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari  Ya  Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dan criteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai
berikut :
 Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)
 Pemantauan pemberian obat
 Pemantauan diet
 Perawatan luka
 Latihan fisik lanjutan
 Pendampingan tenaga khusus di rumah
 Bantuan medis / perawatan di rumah (home care)
 Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu, jalan)
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIBAWA

Jenis Pemeriksaan Asal Pemeriksaan Jumlah Penerima
Call F & B :  Diterima oleh : _______________________

Nama Perawat : ___________________________________ Tanggal : ________________
Tanda Tangan : ___________________________________ Pukul : ________________

Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam
3. Seksual / Reproduksi
 Wanita
* Menstruasi  Normal  Tidak Teratur  Belum menstruasi  Menopouse
 Penggunaan alat kontrasepsi jenis : ________________________
* Apakah anda hamil  Ya  Tidak
Tanggal menstruasi terakhir :
 Laki
Prostat  Tidak ada masalah  Ada masalah : _________________________
4. Status Psikologi  Tenang  Cemas  Marah  Depresi
5. Status Mental  Kooperatif  Pasien tidak kooperatif
 Pasien gelisah atau delirium dan berontak
 Ketidakmampuan mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
Restrain  Tidak  Ya, lakukan pengkajian restrain
6. Pola Tidur  Normal  Sering terbangun  Insomnia
Penggunaan obat tidur  Tidak  Ya,
7. Perawatan Diri  Mandiri  Dengan bantuan  Bantuan Penuh
8. Kebutuhan Pendidikan dan Komunikasi
a. Bicara  Normal  Gangguan bicara
 Serangan awal gangguan bicara, kapan __________________
b. Pendidikan  SD  SMP  SMA
 Akademi / Perguruan Tinggi  Lain-lain : _____________________
c. Bahasa Sehari-hari  Indoensia  Daerah, sebutkan : _______________________
 Inggris  Lain-lain, sebutkan : ______________________
d. Cara belajar yang  Menulis  Diskusi  Mendengar
disukai  Demonstrasi  Membaca  Audio Visual/Gambar
e. Hambatan Belajar  Tidak  Ya  Bahasa  Motivasi Buruk  Kesulitan Bicara
 Kognitif  Faktor Budaya  Emosi
 Hilang Memori  Tidak Percaya Diri
 Masalah Penglihatan
 Lain-lain :
f. Pasien atau Keluarga menginginkan Informasi  Proses Penyakit  Terapi atau Obat
Tentang :  Lain-lain :
9. Penggunaan Alat Medis  Tidak  Ya  Katet er, Tgl pasang :______  Infus Tgl pasang : ___________
 NGT, tgl. Pasang : ________  PEG, tgl. Pasang : _____________
 Port A Cath, tgl. Pasang: ___  Cystofix, tgl. Pasang : __________
 Lain-lain : ______________
6. Pengkajian Resiko Dekubitus (Braden SCALE)
Petunjuk : Tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom Hasil
Faktor Resiko
No Skor Hasil
1 2 3 4
1. Persepsi Sensory Benar-benar Sangat terbatas Agak Terbatas Tidak Ada
Kemampuan untuk Terbatas Respon hanya ada Respon verbal tapi Gangguan
merespon rasa Tidak respon rangsangan nyeri tidak selalu dapat Respon verbal.
tidak nyaman yang terhadap rangsangan atau mengerang berkomunikasi Tidak mempunyai
berhubungan nyeri karena ATAU gangguan ATAU gangguan gangguan sensori
dengan tekanan kesadaran ATAU sensori untuk sensori untuk dan mampu
terbatas untuk merasakan nyeri merasakan sakit merasakan nyeri
merasakan nyeri pada lebih sebagian pada 1 atau 2 atau tidak nyaman
pada seluruh tubuh tubuh ekstremitas
2. Kelembaban 1 2 3 4
Tingkat paparan Terus menerus Sering basah Sesekali basah Jarang basah
kulit terkena cairan basah Kulit sering basah Kulit kadang- Kulit biasanya
Kulit basah hampir tapi tidak selalu kadang basah yang kering. Linen
terus menerus linen harus diganti memerlukan diganti sesuai
terkena keringat, setidaknya setiap penggantian linen jadwal rutin
urine dan terdeteksi ada perubahan kira-kira 1x/hari
saat perubahan posisi
posisi
3. Aktifitas 1 2 3 4
Tingkat aktifitas Terbatas di tempat Tidak mampu Berjalan sesekali Berjalan sering
fisik tidur berpindah ke kursi berjalan di luar
Berjalan sesekali
Aktifitas terbatas di sendiri sehari untuk jarak ruangan setidaknya
tempat tidur Kemampuan yang pendek dengan 2x/hari di luar
berjalan sangat atau tanpa bantuan. ruangan atau di
terbatas atau tidak Mayoritas berada di dalam ruangan
ada. Tidak dapat kursi atau tempat paling tidak setiap 2
berpindah ke kursi tidur setiap shift. jam
roda sendiri dan
atau harus dibantu
ke kursi atau ke
kursi roda
4. Mobilitas 1 2 3 4
Kemampuan untuk Benar-benar tidak Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
mengubah dan ada pergerakan Kadang-kadang Sering melakukan Sering melakukan
mengendalikan
Tidak ada melakukan perubahan pada
posisi tubuhnya perubahan pada
perubahan posisi perubahan kecil semua posisi dan
tubuh sedikitpun pada posisi posisi tubuh tanpa bantuan
atau ekstremitas tubuhnya atau meskipun sedikit
sendiri ekstremitas tetapi atau ekstremitas
tidak mampu secara man diri
membuat perubahan
yang sering atau
signifikan secara
mandiri
RM 06 K
Rumah Sakit Bunda Nama : …………………………(L/P)

Telp. (031) 8668880 (Hunting) Fax. (031) 8688218
MENEJEMEN NYERI No. RM :

Skor Nyeri Pasaro-MC Caffry Opioid-Induced Sedation Scale (POSS) Intervensi Non-Farmakologi Pengkajian Ulang
0 : Tidak ada nyeri 4 : Somnolent, minimal/Tidak respon terhadap 1 : Dingin 5 : Musik 1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
1-3 : Nyerir ingan 3 : rangsangan fisik 2 : Panas 6 : TENS 2. 1 jam setelah intervensi obat oral / lainnya
4-6 : Nyeri sedang Sering mengantuk, bisa dibangunkan, mudah 3 : Posisi 7 : Relaksasi dan pernafasan 3. 1x / shift bila skor nyeri 1-3
7-10 : Nyeri berat 2 : tertidur saat sedang bicara 4 : Pijat 4. 3 jam sekali bila skor nyeri 4-6
1 : Agak mengantuk, mudah dibangunkan 5. Setiap jam bila skor nyeri 7-10
5 : Bangun dan sadar 6. Dihentikan bila skor nyeri 0
Tidur, mudahd ibangunkan
Tgl/ Skor Tekanan Perawat / Bidan Intevensi Farmakologi Intervensi non Perawat/Bidan Waktu Kaji
Skor Sedasi Nadi Suhu RR Tgl/ Pukul
Pukul Nyeri Darah Nama Paraf Nama Obat Dosis & frekuensi Rute farmakologi Nama Paraf Ulang
Bunda Sidoarjo
ASESMEN AWAL KEBIDANAN

Diisi oleh Bidan
NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………… (L/P) No. RM : - -
TANGGAL LAHIR : ………………………………………
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ...................................................................................................

Rujukan :  Ya, dari :  RS ………………  Pusk ……………………  dr ……………  Lainnya.......................
Dx Rujukan .............................................................................................................................................................
 Tidak  Datang sendiri  Diantar oleh ............................................................................................
Nama keluarga yang bisa dihubungi : .......................................................................................................................................................
Alamat dan No. Telp .................................................................................................................................................................................
Transportasi waktu datang :  Ambulance  Lainnya ...................................................................................................
DATA SUBYEKTIF
. Keluhan Utama :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Riwayat keluhan : ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Riwayat menstruasi : ......................................................................................................................................................
Menarche umur : …… thn. Siklus : ……… hari,  Teratur  Tidak teratur, Lama : ………… hari, Volume : ...................
Keluhan saat haid : ......................................................................................................................................................
4. Riwayat perkawinan
Status :  Belum kawin  Cerai  Kawin : ……… kali, Umur waktu pertama kawin : ……………………… th
Kawin dgn suami 1 ………… th, ke II ……………… th
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas
Umur Hamil Penolong Anak, BB Lahir Keadaan anak sekarang Menyusui
Tgl. Bln, Th. Jenis
No Non JK Hidup
Partus Abortus Prematur Aterm Penelitian Nakes BBL Meninggal Ya Tidak
nakes Lk Pr Normal Cacat
6. Riwayat KB terakhir :  Tidak  Ya Jenis ……………………………… Lama pemakaian ..........................

7. Riwayat hamil ini
Hari pertama haid terakhir (HPHT) ……………………………… Tafsiran partus : (HPL) : …………… (USG) : .........................
ANC :  Tidak  Ya, di :  Dokter kandungan  Dokter umum  Bidan  Lainnya ......................................
Frekuensi :  1x  2x 3x  >x, Imunisasi TT :  Tidak Ya, ………… kali
Keluhan saat hamil : ............................................................................................................................................................................
8. Riwayat penyakit yang lalu / operasi
 Hipertensi  Kencing manis  Jantung  Asthma  Jiwa  Timor di ................................
 HIV  Hepatitis : ………  Lainnya ..............................................................................................................
 Pernah dirawat  Tidak  Ya, Alasan rawat : ………………… tanggal …………… di .................................
 Pernah dioperasi  Tidak  Ya, Alasan rawat : ………………… tanggal …………… di .................................
9. Riwayat alergi  Tidak  Ya
Obat : ……………………………………………… Tipe reaksi : .....................................................................................
Makanan : ……………………………………………… Tipe reaksi : .....................................................................................
Lain-lain : ……………………………………………… Tipe reaksi : .....................................................................................
10. Riwayat gynekologi
 Tidak ada  Ada, Jenis  Infertilitas Infeksi virus  PMS  Cervisitis kronis  Endometriosis
 Myoma Polip cervix  kanker  Lainnya ......................................................
DATA SUBYEKTIF
11. Kebutuhan biopsikososial spiritual
Pola makan : ……… x/hari, pola minum : ……… cc/hari
 Muntah  Sulit menelan  Sulit mengunyah  NGT/TPN/PEG  Kehilangan nafsu makan
 Kakeksia  Turun BB > 10 kg dalam 6 bulan  Malabsorbsi / Malnutrisi  Hamil / menyusui
Pola eliminasi : BAK ………… cc/hari, warna : …………………………… terakhir jam : ....................................
: BAB ………… x/hari, karakteristik : ……………………… terakhir jam : ....................................
Pola istirahat : tidur ………… jam/hari, tidur terakhir jam : …………………………
Psikologi : penerimaan kondisi saat ini ;  menerima  tidak menerima
*bila hamil : pendamping persalinan yang diinginkan .............................................................................................
Penolong persalinan yang diinginkan ..................................................................................................
Dukungan sosial dari :  Suami  Orang tua  Keluarga  Lainnya : ................................................................
Spiritual : Agama :  Islam  Kristen  Katholik  Hindu  Budha  Lainnya ...........................
Kegiatan yang ingin dilaksanakan sehubungan dengan kepercayaan :
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum : KU …………………………… kesadaran ……………………………… GCS : …… V …… M ……
BB / TB ……… kg/……… cm, TD ……… MmHg, Nadi ……… x/mnt, tax/trect ………… / ………… °C, RR ……… x/mnt
2. Pemeriksaan fisik
Mutu : Konjunctiva :  Pucat  Normal,  Sklera :  Putih  Kuning  Merah
Mama : Bentuk :  Simetris  Asimetris, Putting susu :  Menonjol  Datar  Masuk
: Pengeluaran :  Tidak ada  Ada :  Colostrum  ASi  Nanah  Darah
: Kebersihan :  Cukup  Kurang, Kelainan :  Lecet  Bengkak  Lainnya ................
Extermitas : Tungkai :  Simetris  Asimetris, Edema : ……/……, Refleksi :  + -
3. Pemeriksaan kebidanan
a. Abdomen
* Insepski :
Luka bekas operasi :  Tidak ada  Ada Linea grises :  Tidak ada  Ada
Linea alba : Tidak ada  Ada
Arah pembesaran :  Menunjang  Melebar
Kelainan :  Tidak ada  Ada  Bandl  Distensi  Lainnya .............
* Palpasi :
TFU : ……………… cm, Taksiran berat janin : ……………… gram
Letak punggung :  Puka  Puki
Presentasi :  Kepala  Bokong  Kosong
Bagian terendah ………… / ………… (perlimaan), Os born test :  +  -
Kontraksi uterus :  Tidak ada  Ada  Baik  Lembek
His : ………… x/10 mnt, Lama : ……… detik
Kelainan :  Nyeri tekan  Cekungan pada perut  Blass penuh
Teraba massa :  Tidak ada  Ada, Ukuran : ………… x ………… cm
Mobilitas :  Bebas  Terbatas  Terfiksir, Konsistensi :  Kistik  Padat
 Padat  Campuran
* Auskultasi : 
Bising usus :  Ada  Tidak ada
Denyut jantung janin (DJJ) : …………………………… x/mnt
b. Anogenital
* Inspeksi :
Pengeluaran pervaginam :  Tidak ada  Ada :  Darah  Lendir  Air Ketuban  Tali pusat
 Bagian ekcil janin  Nanah
Lochea :  Tidak ada  Ada :  Rubra  Sanguniolenta  Alba  Lainnya …………………………
Volume : ………… cc, Berbau :  Tidak  Ya  Amis  Busuk  Lainnya …………………………
Pereinium:  Utuh  Laserasi : Derajat ……  Jaringan parut  Lainnya …………………………………
Jahitan :  Baik  Terlepas  Hematom  Oedem  Ekimosis  Kemerahan
* Inspekulo Vagina :
Vagina : Kelainan :  Tidak ada  Ada :  Fistel  Condiloma  Septumi  Varises  Lainnya ……………
Hymen :  Utuh  Robek ;  Sampai dasar, arah robekan (jam) ………, keadaans ektiar robekan ……………
Portio :  Utuh  Rapuh  Lainnya ……………………………………………………………………………
Cavum douglasi : menonjol :  Tidak  Ya
Vagina toucher (VT) oleh ………………………………………………………………… tanggal / jam .............................
Kesan Panggul : .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
PROSEDUR INVASIF
(yang terpasang saat ini)
 Infus intravena, dipasang di : ……………………………………………………………… tanggal : ……/……/……
 Central line (CVP), dipasang di : ……………………………………………………………… tanggal : ……/……/……
 Dower chateter, dipasang di : ……………………………………………………………… tanggal : ……/……/……
 Selang NGT, dipsang di : : ……………………………………………………………… tanggal : ……/……/……
 Cytostomy Chat, dipasang di : ……………………………………………………………… tanggal : ……/……/……
 Tracheostomy, dipasang di : ……………………………………………………………… tanggal : ……/……/……
KONTROL RISIKO IFNEKSI
Status :  Tidak diketahui  Suspect  Diketahui  MRS  VRE  TB  Infeksi Opportunistik/tropik
 Lainnya
Additional precaution yan g harus dilakukan  Droplet  Airborn  Contact  Skin
 Contact Multi Resistent Organisme
ELIMINASI
Masalah perkemahan :  Tidak ada  Ada :  Stoma  Stricture uretra  Retensi urine  Inkontinensia urine  Dialysis
Masalah defekasi :  Tidak ada  Ada :  Stoma  Athresia ani  Konstipasi  Inkontinensia alvi  Diarea
Nama dan Tanda Tangan

Bidan
____________________
Bunda Sidoarjo
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN KRITIS

Diisi oleh Perawat
NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………………………… (L/P) No. RM : - -
TANGGAL LAHIR : ………………………………………
Pemeriksaan Fisik
Irama nafas :  Teratur  Tidak teratur
Pernafasan (Breath)
Suara nafas tambahan :  Ronki  Wheezing  Stridor  Crackles  Lain-lain ...............................................

Sesak nafas :  Tidak  Ya, Jenis : .......................................................................................................................
Batuk :  Ya  Tidak, Produktif :  Ya  Tidak
Sputum : Warna : …………………, Jumlah : ………………, Bau : ……………, Jenis : .......................................
Alat bantu nafas :  Tidak  Ya, Jenis : ....................................................................................................................
MODE : …………, TV : …………, PEEP : …………, RR : ………… FiO2 : ………… %, SAO2........................
Irama jantung :  Reguler  Ireguler

Kardiovaskuler (Blood)
Akral :  Hangat  Kering  Merah  Dingin  Basah  Pucat

Pulsasi :  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah, teraba  Hilang, timbul  Tidak teraba
Pendarahan :  Tidak ada  Ada, Lokasi : ...........................................................................................................
CVC :  Tidak ada  Ada, CVP : …………… CmH2O
Tensi : ……… mmHg MAP : ………… mmHg, Nadi : ……… x/menit, Suhu : …………°C
Lain-lain : .......................................................................................................................................................................
CCS : Eye …………, Verbal : …………, Motorik : …………, Total : ………, Kesadaran : ..............................
Persyarafan (Brain)
ICP : ………………… CmH2O

Tanda ? TIK :  Nyeri Kepala  Muntah proyektif
Konjungtiva :  Anemia  Kemerahan  Normal
Lain-lain : .......................................................................................................................................................................
Nafsu makan :  Baik  Menurun

MGT :  Ya  Tidak, Sonde : ……………………… x ……… cc, Jumlah retensi : …… cc
Porsi makan :  Habis  Tidak
Pencemaran (Bowel)
Minum : ……………… cc/hari, Jenis : ......................................................................................................................

Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mual :  Ya  Tidak Muntah :  Ya  Tidak
Buang air besar : …………… x/hari, Teratur :  Ya  Tidak
Konsistensi : ……………………………, Bau : ……………………………, Warna : ...................................................
Lain-lain : .......................................................................................................................................................................
Kemampuan pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas
Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Odema :  Tidak ada  Ada, Lokasi : ...................................................................................................
Dekubitus :  Tidak ada  Ada, Lokasi : ...................................................................................................
Luka :  Tidak ada  Ada, Lokasi : …………………, Jenis Luka : .................................................
Kotnraktur :  Tidak ada  Ada, Lokasi : ...................................................................................................
Muskuloskektal / Integumen
Fraktur :  Tidak ada  Ada, Lokasi : ………………… Jenis Fraktur : ..............................................

Jalur infus :  Tidak ada  Ada, Lokasi : ...................................................................................................
Lain-lain : .......................................................................................................................................................................
Tanda Tangan dan Nama Terang

Perawat Penanggung Jawab
( ………………………………… )
RM 08 K
Rumah Sakit Bunda Nama Pasien : ……………… (L/P)

Telp. (031) 8668880 (Hunting) Fax. (031) 8688218
PENGKAJIAN GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP No. RM :
Tanggal Pukul :
Diagnosa masuk : Diet :
PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETESIEN
Antropometri  Pasien < 13 tahun : ……… kg  Pasien usia > 13 tahun
Berat badan : ……… kg Berat Badan : ……………… kg
Panjang / Tinggi Baan : ……… kg Tinggi Badan : ……………… Cm
BB ideal 0 – 12 bulan (0,5 x umur + 4) : ……… kg Berat Ideal (TB – 100) x 0.9 : ……………… kg
BB Ideal 1 – 3 tahun (2 x umur + 8) : ……… kg
Penilaian Status Gizi : Nilai Z-Skor : …………………… Penilaian Status Gizi : IMT (Indeks Massa Tubuh) : …… kg/m2
Status Gizi : Status Gizi : Status Gizi Ibu Hamil :
 Buruk { < - 3SD }  Buruk { < 17 kg/m }
2
 Kurang { 19.8 kg/m2 }
 Kurang { > - 3SD sampai < 2SD }  Kurang { 17-18.5 kg/m2 }  Baik { 19.8-26 kg/m2 }
 Baik { > - 2SD sampai + 2SD }  Baik { 18.5-25 kg/m2 }  Lebih { 26-29 kg/m2 }
 Lebih { > + 2SD sampai < + 3SD }  Lebih { 25-27 kg/m2 }  Obesitas { > 29 kg/m2 }
 Obesitas { > + 3SD }  Obesitas { > 27 kg/m2) } { > 27 kg/m2) }
Gangguan  Tidak Ada

Gastrointestinal  Ada < 2 minggu dengan gejala :  Ada, > 2 minggu dengan gejala :
 Mual  Mual
 Muntah  Muntah
 Diare  Diare
 Anoreksia  Anoreksia
Perubahan Asupan  Tidak Ada
Makan  Ada
< 5 hari, asupan makan berkurang > 60%
 Ada
> 5 hari, asupan makan berkurang > 60%
Mempunyai Faktor  Tidak ada
Resiko Penyakit  Ada
 Diabetes  Dislipdemi  Stroke
 Hipertensi  Gangguan Hati  Gastritis
 Luka Bakar  Gangguan Ginjal  Typhoid
 Kanker  Gangguan Jantung
DIISI OLEH FARMASIS Tindak Lanjut oleh Dietisien :
Interaksi obat dan nutrisi :
 Tidak ada  Ada Sebutkan
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Review oleh Farmasis Tgl : ____________ Pukul : ________

Nama : ________________________ Tanda Tangan : ______________
Nama Dietisien
Tanda tangan Dietisien
PENGKAJIAN GIZI LANJUTAN PASIEN RAWAT INAP
Tanggal Pukul :
Diagnosa masuk :
Diet : Awal :
PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETESIEN
Antropometri  Pasien < 13 tahun : ……… kg  Pasien usia > 13 tahun

Berat badan : ……… kg Berat Badan : ……………… kg
Panjang / Tinggi Baan : ……… kg Tinggi Badan : ……………… Cm
BB ideal 0 – 12 bulan (0,5 x umur + 4) : ……… kg Berat Ideal (TB – 100) x 0.9 : ……………… kg
BB Ideal 1 – 3 tahun (2 x umur + 8) : ……… kg
Penilaian Status Gizi : Nilai Z-Skor : …………………… Penilaian Status Gizi : IMT (Indeks Massa Tubuh) : …… kg/m2
Status Gizi  Buruk  Kurang  Baik  Lebih  Obesitas Status Gizi Ibu Hamil  Kurang  Baik  Lebih  Obesitas
Hasil Laboratorium1. Kreatinin ……………… 5. HBAIC ……………… 9. Trigliserida …………… 13. Lain-lain ………………
(0.4 - 1.1 mg/dl) (4.5 - 6.3 %) (25-150 mg/dl) …………………………
2. Urea …………………… 6. Gula darah puasa …… 10. LDL ………………… …………………………
(10.0 - 5.0 mg/dl) (55 - 100 mg/dl) (0 - 100 mg/dl) …………………………
3. BUN …………………… 7. Gula darah 2jamPP …. 11. SGPT ……………… …………………………
(8.9 - 20.6 mg/dl) (55 – 100 mg/dl) (L: 0-41 U/L, P : 0-31 U/L) …………………………
4. Uric Acid ……………… 8. Cholesterol …………. 12. SGOT …………………
(L:3.4-7.00 mg/dl, P : 2.4-5.7 mg/dl) (0 - 200 mg/dl) (L : 0-37 U/L, P : 0-32 U/L)
FISIK / KLINIS  Tidak ada  Ada  Gangguan menelan
 Diare : ………… Hari/minggu/bulan  Konstipasi : ……… Hari/minggu/bulan
 Mual : ………… Hari/minggu/bulan  Gangguan mengunyah : ……… Hari/minggu/bulan
 Muntah : ………… Hari/minggu/bulan ……… Hari/minggu/bulan
 Lain-lain : ………………………………
Kebiasaan makan 1. Recall
Asupan makan aktual Kebutuhan zat gizi
Energi : ………… Kkal Energi : ………… Kkal
Protein : ………… gram Protein : ………… gram
Lemak : ………… gram: Lemak : ………… gram:
Karbohidrat : ………… gram Karbohidrat : ………… gram
Toleransi kebutuhan zat gizi (kurang/lebih 10% dari kebutuhan zat gizi)
Energi : ………… Kkal
Protein : ………… gram
Lemak : ………… gram: Kategori asupan energi :
Karbohidrat : ………… gram  Kurang  Baik  Lebih
2. Cara pemberian  Lewat mulut  Biasa  Cair 3. Bentuk makanan

 Lewat pipa  Lunak  Conde
 Saring
4. Alergi makanan : ………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA GIZI : Problem – Etiology – Sign & Symptom
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
INTERVENSI GIZI :
Tujuan Intervensi 1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
Intervensi Cara pemberian  Lewat mulut Bentuk makanan  Biasa  Cair
Makanan  Lewat pipa  Lunak  Sonde
 Saring
Implementasi  Melakukan edukasi gizi pada pasien dan keluarga
 Koordinasikan dengan Perawat / Bidan untuk pencatatan asupan makanan
 Saran : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Nama
Tanda Tangan :
PENGKAJIAN GIZI LANJUTAN DAN TINDAK LANJUT
Hasil Pengkajian Rekomendasi & Hasil Pengkajian Rekomendasi & Hasil Pengkajian Rekomendasi &
Tanggal : Tindak Lanjut Tanggal : Tindak Lanjut Tanggal : Tindak Lanjut
1. Perubahan status gizi 1. Perubahan status gizi 1. Perubahan status gizi
 Tidak ada perubahan  Tidak ada perubahan  Tidak ada perubahan
 Ada perubahan  Ada perubahan  Ada perubahan
 Status gizi buruk  Status gizi buruk  Status gizi buruk
 Status gizi kurang  Status gizi kurang  Status gizi kurang
 Status gizi baik  Status gizi baik  Status gizi baik
 Status gizi lebih  Status gizi lebih  Status gizi lebih
 Status gizi obesitas  Status gizi obesitas  Status gizi obesitas
2. Hasil Laboratorium 2. Hasil Laboratorium pasien 2. Hasil Laboratorium pasien
pasien yang berhubungan yang berhubungan dengan yang berhubungan dengan
dengan gizi gizi gizi
 Menurun  Menurun  Menurun
 Membaik dan menurun  Membaik dan menurun  Membaik dan menurun
 Membaik  Membaik  Membaik
3. Perubahan keadaan klinis 3. Perubahan keadaan klinis 3. Perubahan keadaan klinis
pasien pasien pasien
 Menurun  Menurun  Menurun
 Membaik  Membaik  Membaik
4. Rata-rata sisa makanan 4. Rata-rata sisa makanan 4. Rata-rata sisa makanan
 Sangat baik (< 1%)  Sangat baik (< 1%)  Sangat baik (< 1%)
 Baik (1% - 10%)  Baik (1% - 10%)  Baik (1% - 10%)
 Cukup (11% - 50%)  Cukup (11% - 50%)  Cukup (11% - 50%)
 Buruk (> 50%)  Buruk (> 50%)  Buruk (> 50%)
5. Masalah gizi pasien 5. Masalah gizi pasien 5. Masalah gizi pasien
terhadap penyakitnya terhadap penyakitnya terhadap penyakitnya
 Belum teratasi  Belum teratasi  Belum teratasi
 Sudah teratasi  Sudah teratasi  Sudah teratasi
Nama : Tanda Tangan : Nama : Tanda Tangan : Nama : Tanda Tangan :

Bunda Sidoarjo
PENGKAJIAN PASIEN JATUH KHUSUS DEWASA

Diisi oleh Perawat
NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………….. (L/P) NO. RM : - -
TANGGAL LAHIR : ...........................................................
Lakukan pengkajian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien / terapi, pasien dipindahkan ke ruangan
departemen lain, pasien risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh
Skor : 0 – 24 Tidak ada Risiko (TR)
25 – 44 Resiko Rendah (RR)
= 45 Resiko Tinggi (RT)
Tgl.
Pengkajian Faktor Risiko
Jam
Riwayat Jatuh
Kejadian jatuh dalam 3 bulan terakhir 25
SKOR RISIKO JATUH
Status mental
Tidak konsisten perintah 15
Pengobatan
Efek samping obat 20
Post GA/RA (24 jam) 45
Mobilitas Gaya berjalan Kelemahan 10
Kerusakan 20
Alat bantu Walker, tongkat 15
Kursi roda, berpegangan dinding 30
Kondisi penyakit Penyakit penyerta penyakit 15
Terapi in travena 20
TOTAL SKOR 215
Lingkari risiko jatuh berdasarkan skor TR/RR/RTTR/RR/RTTR/RR/RTTR/RR/RT
Paraf / Inisial Perawat
Beri tanda (v) jika sudah dilakukan (-) jika belum atau tidak Tgl
dilakukan (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan Jam
RT
a. Memastikan tempat tidur / brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur / brankard
- Beri tanda (v) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
- Beri tanda (v) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c. Orientasi pasien / penunggu tentang lingkungan / ruangan
d. Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh” pada panel informasi pasien
e. Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning pertanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi
f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga
RR
a. Memastikan tempat tidur / brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur / brankard
- Beri tanda (v) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
- Beri tanda (v) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c. Orientasi pasien / p enunggu tentang lingkungan / ruangan sekitar
Paraf / Inisial / Perawat
Bunda Sidoarjo
PENGKAJIAN PASIEN JATUH KHUSUS ANAK / HUMTY DUMTY

Diisi Oleh Perawat :
NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………………………… No. RM : - -
TANGGAL LAHIR : ………………………………………
Lakukan pengkajian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien / terapi, pasien dipindahkan ke ruangan
departemen lain, pasien risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh
Skor : 7 – 11 Resiko Rendah (RR)
 12 Resiko Tinggi (RT)
= 45 Resiko Tinggi (RT)
Tgl.
Pengkajian Faktor Risiko
Jam
Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun – 13 tahun 2
13 tahun - 18 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
SKOR RISIKO JATUH
Perilaku 2
Lain-lain 1
Ganguan kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh atau bayi balita yang ditempatkan di tempat tidur 4
Pasien yang menggunakan alat bantu / bayi atau balita pada 3
ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi dan anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, 3
obatan diuretic, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obat-obatan lainnya tanpa obat 1
TOTAL SKOR 51
Lingkari risiko jatuh berdasarkan skor RR/RT RR/RT RR/RT RR/RT
Beri tanda (v) jika sudah dilakukan (-) jika belum atau tidak Tgl
dilakukan (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan Jam
RT
a. Memastikant empat tidur / brankard dalam posisi roda terkunci
b. Pagar sisi tempat tidur / brankard dalam posisi berdiri / terpasang
c. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
e. Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda
kewaspadaan pada panel informasi pasien
RR
a. Memastikan tempat tidur / brankard dalam posisi roda terkunci
b. Pagar sisi tempat tidur / brankard dalam posisi berdiri terpasang
c. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
Paraf / Inisial / Perawat
Bunda Sidoarjo
PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH PADA PASIEN GANGGUAN JIWA (EDMONSON)
TANGGAL LAHIR : ………………………………………
Penilaian
Penilaian 2 Penilaian 3 Penilaian 4
Parameter Kriteria Nilai Skore Awal
Tgl. … Tgl. … Tgl. …
Tgl. …
Usia < 50 th 8
50 – 79 th 10
> 80 th 26
Status Mental Kesadaran / orientasi baik 4
Ada kecemasan / agitasi 12
Kadang-kadang bingung 13
Confusion / Disorientasi 14
Pola BAB / BAK Mampu mengontrol BAK / BAB dengan baik 8
Memakai Dower Cateter / Ostony 12
BAB / BAK dibantu 10
Incontinesia, noctu ria, frequensi 12
Pengobatan Tidak memakai obat-obatan 10
Memakai obat-obatan jantung 10
Memakai obat psikotropika termasuk 8
benzodiazepine dan antidepresan
Atau pemakaian obat anasthesi, nyeri dalam 12
24 jam terakhir
Diagnosis Gangguan bipolar / seizoafektif 10
Penyalahgunaan alkohol / zat lain 8
Gangguan depresi mayer 10
Gangguan dimensia / delirium 12
Ambulasi / Mobilisasi mandiri 7
Keseimbangan Mobilisasi pakai alat bantu 8
Vertigo / hipotensi orthostatic / kelemahan 10
anggota gerak
Tidak siap / butuh bantuan & kewaspadaan 8
dalam kemampuan diri
Tidak siap atau lupa keterbatasan diri 15
Nutrisi Intake makan / minum kurang dalam 24 jam 12
terakhir
Makan minum cukup 0
Gangguan Tidur Tidak ada gangguan tidur 8
Ada laporan gangguan tidur yang dilaporkan 12
pasien, keluarga atau staf
Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat jatuh 8
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14
TOTAL SKOR
Ket : Tidak berisiko jatuh bila skore < 90 (TR) TR / R TR / R TR / R TR / R
Berisiko jatuh bila skore > 90 (R) (lingkari)
Nama & paraf yang melakukan pengkajian
Dokumentasi pemberian informasi dan intervensi pencegahan TANGGAL
risiko jatuh (Beri tanda ) WAKTU
RISIKO TINGGI (SKOR > 90)
1. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci
2. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
3. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
4. Beri tanda pita warna kuning yang digantungkan pada standar infus pasien
5. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
6. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (bila
memungkinkan)
Rumah Sakit Umum RM 10a
Bunda Sidoarjo
FORM IMPLEMENTASI
TANGGAL LAHIR : ………………………………………
Tanggal / Jam Tindakan TTD & Nama Jelas
Rumah Sakit Umum RM. 11 K

Bunda Sidoarjo
LEMBAR KONSUL
NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………… (L/P) No. RM : - -
TANGGAL LAHIR : ………………………………………
NAMA : L/P TGL. LAHIR : NO. RM :
Yth. Ts :
( dr. ………………… )
LEMBAR JAWABAN
( dr. ………………… )

Bunda Sidoarjo
KOMUNIKASI ANTAR UNIT PELAYANAN

Diisi oleh Keperawatan / Dokter
Tanggal / Jam : ……………………… Dari Unit : …………………… Ke Unit : …………………………
S NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………… NO. RM : - -
Kesadaran / Orientasi : ............................................................................................................................................

Tensi ………………………… Nadi ………………………… Ritme ………………… Suhu ............................
Pernafasan ………………………..…… SpO2 …………………….…O2 Tidak Ya …………/mnt
Cairan dan Medikasi Dosis / Rate Jam Pemberian Akses Masuk
 IV  IM  SC  QS  ……
 IV  IM  SC  QS  ……
 IV  IM  SC  QS  ……
 IV  IM  SC  QS  ……
 IV  IM  SC  QS  ……
B  IV  IM  SC  QS  ……
 IV  IM  SC  QS  ……
 IV  IM  SC  QS  ……
Urine :  Continent  Incontinent  Foley Cath Jumlah / jam : …………………… ml
Drain :  Drain bag  Hemo-vac  Lain-lain .....................................................................................
Bowels :  Containent  Incontinent  Stomy
Total Input : ………………………………… Total Output …………………………  Tidak dilakukan
Luka : ........................................................................................................................................................................
Mobilitas / Resiko Jatuh ……………………………………………………… /  Tak ada  Ringan  Tinggi
Diagnosis ..................................................................................................................................................................
A ...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Yang perlu ditindak lanjuti .......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
R
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Keperawatan yang memindahkan, Keperawatan penerima pindahkan,
…………………………………… ……………………………………
Dokter yang memindahkan, Dokter penerima pindahkan,
…………………………………… ……………………………………
Bunda Sidoarjo
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI / PENGHENTIAN PENGOBATAN

Diisi oleh Pasien / Keluarga :
TANGGAL LAHIR : ………………………………………

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan permintaan untuk :

1. Menghentikan perawatan / pengobatan
2. Pulang atas permintaan sendiri
3. Tidak berkenan untuk dilakukan prosedur rumah sakit
( ................................................................................................................................................................. )
4. Alasan
.....................................................................................................................................................................
Terhadap (diri sendiri / anak / ayah / ibu / suami / istri / lain-lain .............................................................
Yang bernama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Saya telah mendapat penjelasan tentang :

1. Hak saya menolak / melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekwensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya terhadap keputusan tersebut
4. Tersedianya alterantive pelayanan dan pengobatan
5. Rumah sakit tidak bertanggung jawab atas akibat dari keputusan yang saya ambil
Tanda tangan pasien Tanda tangan perawat
( ……………………… ) ( ……………………… )
Saksi keluarga Saksi perawat
( ……………………… ) ( ……………………… )
Bunda Sidoarjo
PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN

Diisi oleh Dokter / Keperawatan / Keterapian Fisik / Tenaga Gizi / Apoteker
NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………………(L/P) No. RM : - -
TANGGAL LAHIR : ………………………………………
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. Penundaan Pelayanan /
Perawatan / Pengobatan
2. Alasan Penundaan Faktor Pasien
a. Kondisi klinis pasien :
b. Kondisi psikologis pasien :
c. Kondisi sosial, spiritual & ekonomi pasien :
d. Lain-lain : ……………………………………………
faktor Petugas (Dokter / Perawat / Tenaga Kesehatan
lainnya)
a. Menunggu keputusan DPJP :
b. Halangan mendadak petugas medis :
c. Lain-lain : ……………………………………………
Faktor Sarana / Prasarana
a. Kapasitas tempat tidur terbatas
b. Kerusakan alat / sarana mendadak
c. Standar fasilitas tidak memenuhis yarat
d. Lain-lain : ……………………………………………
3. Alterantif yang tersedia a. Rujuk balik ke rumahs akit perujuk
b. Pindah rawat ke rumah sakit lain
c. Tetap di RSU Bunda Sidoarjo dengan persetujuan
pasien / keluarga
d. Lain-lain :
…………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur Tanda tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Petugas
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan setuju Tanda tangan
dengan bukti yang saya beri tanda / paraf di kolom kanan dan telah memahami serta menerima Pasien / Wali
keadaannya.
Bunda Sidoarjo
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………… (L/P) No. RM : - -

TANGGAL LAHIR : ………………………………………
Dokter pelaksana tindakan

Penerima Informasi/Pemberi persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda ()
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alterantif dan resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas Tanda tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi (DPJP)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya Tanda tangan
beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya (pasien / kel)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama _________________, umur : _______ thn, laki-laki/perempuan,
alamat __________________________________ dengan ini menyatakan setuju / Tidak Setuju untuk
dilakukan tindakan ________________________ (terhadap saya / ________________ bernama
__________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
…………………………, tanggal ……………… pukul ……………
Yang menyatakan Saksi keluarga
( ……………………… ) ( ……………………… )
Saksi keperawatan / kemu/katim Saksi keperawatan
( ……………………… ) ( ……………………… )
Bunda Sidoarjo
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
TANGGAL LAHIR : ………………………………………
Dokter pelaksana tindakan

Pemberi informasi
Penerima informasi / pemberi persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda ()
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alterantif dan resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas Tanda tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya Tanda tangan
beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama _________________, umur : _______ thn, laki-laki/perempuan,
alamat __________________________________ dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan
________________________ (terhadap saya / ________________ bernama __________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
…………………………, tanggal ……………… pukul ……………

Yang menyatakan Saksi Keluarga
( ……………………… ) ( ……………………… )
Saksi Keperawatan / KARU/Katim Saksi Keperawatan
( ……………………… ) ( ……………………… )

Bunda Sidoarjo
PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI

DO NOT RESUSCITATION (DNR)
Diisi oleh DPJP :
TANGGAL LAHIR : ………………………………………
PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, nama lengkap …………………
…………………………………………………………………… dengan ini menginstruksikan tenaga medis
yang berada di lingkungan unit kerja RSU Bunda Surabaya, untuk TIDAK melakukan Resusitasi Jantung
Paru Otak (RJPO) bila henti napas atau henti jantung terjadi, namun usaha suportif sebelum terjadi henti
napas. Atas henti jantung yang meliputi pembukaan jalan napas secara non-inovasif, pemberian oksigen,
mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat-obatan anti nyeri tetap
dilakukan terhadap pasien :
Nama : ...........................................................................................................................................
No. RM : ...........................................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P *)
Alamat : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Saya, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan menyatakan bahwa keputusan DNR di atas diambil setelah pasien
diberi penjelasan dan informed consent yang diperoleh dari *)
a. Pasien sendiri
b. Wali yang sebatas nama pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan)
c. Anggota kelaurga pasien
Sidoarjo, tanggal ………… pukul …………
Saksi :
Keperawatan Keluarga DPJP Pasien / Wali **)
…………………… …………………… …………………… ……………………

*) Lingkari salah satu
**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi
hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.

Bunda Sidoarjo
FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI (PEREMPUAN dan LAKI-LAKI )
NAMA : No. Rekam Medik :

TANGGAL LAHIR : L
Umur Ruang Lantai
P
Tanggal Operasi : Prosedur Operasi : Operator :
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
( ……………………………… ) ( ……………………………… )
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Operator

Bunda Sidoarjo
LAPORAN OPERASI No. Rekam Medik

Nama : Tanggal Lahir : Ruang :
Nama Anestesi Nama Perawat
Nama Ahli Anestesi Jenis Anestesi
Diagnosis Pre Operasi
Diagnosis Post Operasi
Jaringan yang di Eksisi / Insisi Dikirim Untuk Pemeriksaan PA

Bahan / Bagian Operasi  Ya
 Tidak
Tanggal Operasi Jam Operasi Jam Operasi Selesai Lama Operasi Berlangsung
Laporan Operasi : Jika perlu dapat dilanjutkan dilembar baiknya
Ahli Bedah,
Tanda Tangan & Nama Dokter

Bunda Sidoarjo
INFORMED CONSENT ANESTESI

Diisi oleh Dokter / Perawat
NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………
TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………… NO. RM - -
INFORMASI TINDAKAN ANESTESI

Untuk tindakan atau operasi diperlukan tindakan anestesia (pembiusan). Pembiusan dapat dilakukan dengan
cara anestesia umum atau anestesia regional (Blok Spinal, Epidural, dan Peripheral). Semua tindakan anestesia
memerlukan persiapan secara umum berupa :
1. Untuk operasi berencana pasien harus puasa. Puasa ini penting ditaati oleh pasien karena lambung pasien
harus kosong untuk menghindari keluarnya isi lambung ke rongga mulut pada waktu pembiusan dan isi
lambung masuk ke dalam jalan napas dan menyebabkan sumbatan jalan napas yang fatal. Berikut adalah
rekomendasi lamanya puasa sebelum anestesia dilakukan pada pasien sehat (tidak ada penyerta seperti :
Obesitas ; DM / Diabetes Mellitus, gangguan pencernaan, ibu hamil, dll)
Rekomendasi puasa ini berlaku untuk semua kegiatan anestesia yang direncanakan kecuali untuk operasi
emergency /darurat. Pada pasien dengan penyakit penyerta (obesitas, DM, gangguan pencernaan, ibu hamil,
dll) anjuran puasa diatas tidak menjamin kosongnya lambung. Rekomendasi di atas tidak berlaku untuk
semua umur.
Jenis makanan/minuman Minimal Waktu Puasa Keterangan

Cairan jernih 2 jam Cairan jernih adalah air putih, sari buah (saring),
minuman bersoda dan teh
Air susu ibu 4 jam
Susu formula untuk bayi 6 jam Susu yang bukan asi akan mengalami pencernaan
atau susu segar hewani seperti makanan ringan
Makanan ringan 6 jam Makanan ringan yang dimaksud seperti roti atau
kue, sedangkan makanan berat dipuasakan sesuai
Makanan berat 6 – 8 jam
jenis dan jumlahnya
2. Evaluasi oleh dokter anestesia dan konsultasi ke bidang lain bila diperlukan
3. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium /radiologi dan elektrokardiogram (EKG) sesuai indikasi.
4. Semua make-up (lipstick/pewarna kuku) harus dibersihkan agar warna kulit dapat dimonitor selama
pembiusan.
5. Perhiasan dan gigi palsu harus dilepas
6. Pasien menyetujui dan menandatangani Surat Persetujuan Tindakan Anestesia
ANESTESIA UMUM
Tindakan anestesia Umum adalah pembiusan dimana pasien dibuat tidak sadar sehingga tidak merasakan nyeri.
Obat bius diberikan melalui penyuntikan ke dalam pembuluh darah atau melalui gas/uap yang dihirup lama
kerja obat disesuaikan dengan lama tindakan operasi. Setelah pasien menjadi tidak sadar bila perlu, akan
dipasang alat bantu nafas ke dalam rongga mulut (pipa laryngeal) atau tenggorokan (pipa endotrakeal) agar
jalan nafas tetap terbuka. Oksigen dan gas lain akan dialirkan melalui selang pernafasan.
Pada anestesi Umum :
* Sejak awal operasi pasien sudah tidak sadar
* Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi
* kedalaman pembiusan dapat diatur sesuai kebutuhan
* Obat yang diberikan berefek ke seluruh tubuh pasien, termasuk ke aliran darah janin dalam kandungan
* Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum
* Pemulihan relatif lama
Komplikasi / Efek Samping Anestesi Umum antara lain :

* Mual, muntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, sakit menelan, bisa diatasi dengan obat-
obatan.
* Aspirasi (masuknya isi lambung ke dalam jalan nafas) dapat terjadi pada pasien tidak puasa.
* Kesulitan pemasangan alat/pipa pernafasan yang tidak diduga sebelumnya, yang dapat mengakibatkan gigi
patah dan trauma jalan napas.
* Kejang pita suara (spasme laring), kejang jalan napas bawah 9spasme bronkus dari ringan hingga berat yang
dapat menyebabkan henti jantung.
* Alergi / hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga brat / fatal
* Komplikasi akan meningkat pada pasien usia < 1 tahun, umur lanjut, pasien dengan penyakit penyerta
(jantung, ginjal, hati, saraf, paru, endokrin, dll)
Komplikasi dapat timbul tanpa diduga sebelumnya dan akan di tangani sesuai prosedur medis yang berlaku.
ANESTESI REGIONAL : BLOK SPINAL, EPIDURAL & BLOK PERIPHERAL

Blok spinal dan epidural adalah tindakan anestesia regional yang menghilangkan sensasi bagian bawah tubuh,
mulai dari perut sampai ke ujung kaki dengan kesadaran tidak terganggu. Dokter Spesialis Anestesi dapat
memberikan obat tidur (apabila diperlukan). Pada anestesi blok spinal, obat disuntikkan didaerah punggung
dengan jarum yang halus. Sedangkan blok epidural menggunakan jarum yang sedikit lebih besar dengan atau
tanpa pemasangan selang (kateter). Posisi penyuntikan blok spinal dan epidural adalah duduk atau tidur miring.
Setelah penyuntikan obat akan terjadi perubahan sensasi dan merasa seperti tidak memiliki tungkai bawah. Efek
ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam tergantung jenis dan konsentrasi obat yang digunakan bile digunakan
kateter (epidural), efek anestesi regional dapat diulang. Blok peripheral adalah penyuntikan obat anestesi lokal
pada daerah tertentu untuk menghilangkan sensasi setempat. Umumnya blok peripheral dilakukan untuk
tindakan/operasi pada anggota gerak (lengan atau tungkai). Bila anestesi regional gagal/tidak berhasil dilakukan
maka teknik anestesia dapat diulang atau dapat dilanjutkan dengan anestesi umum. Prosedur regional dapat juga
dikombinasi dengan anestesi umum.
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Setelah mendapat informasi mengenai tindakan anestesi, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................................................................................................................................
Tanggal Lahir / Umur : ………………………………… /………………………… Jenis Kelamin * : L/P
Alamat : ....................................................................................................................................
No. Kartu Identitas : ....................................................................................................................................
Menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan anestesi berupa :

 Anestesi Umum  Anestesi Spinal  Anestesi Epidural  Anestesi Blok Peripheral
Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa :

1. Saya telah membaca penjelasan secara teliti tentang tindakan anestesi yang diberikan, mengerti, dan
menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi yang
mungkin terjadi serta kelebihan dan kelemahan dari setiap jenis pilihan pembiusan yang dapat dilakukan,
serta telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi dengan dokter.
2. Saya menyadari bahwa pelayanan di Rumah Sakit ini merupakan suatu kerja team (termasuk dokter dan
perawat anestesi) dan bahwasannya anestesi untuk tindakan operasi ini dilakukan di bawah pengawasan
Dokter .................................................................................................................................... Sp.An
3. Saya mengerti bahwa tindakan anestesi mengandung beberapa resiko, termasuk perubahan tekanan darah,
reaksi (alergi), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf serta komplikasi lain yang juga
mungkin terjadi, bahkan kematian.
4. Saya menyadari dan mengerti bahwa ilmu kedokteran (termasuk anestesi) bukan merupakan ilmu
pengetahuan yang pasti dalam prakteknya, sehingga tidak ada seorangpun yang dapat menjanjikan atau
menjamin sesuatu yang berhubungan dengan praktek ilmu kedokteran (termasuk anestesi).
5. Saya mempunyai kewajiban untuk memberikan kepada dokter mengenai semua penyakit dan obat yang
saya/pasien minum seperti aspirin, pengencer darah, kontrasepsi, obat-obat flu, narkotik, marijuana, kokai
dan lain-lain mengingat hal tersebut dapat menimbulkan komplikasi bagi anestesi maupun pembedahan.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan saya untuk menyetujui
tindakan anestesi di atas adalah untuk mewakili kepentingan saya / pasien, dan keluarga pasien, dan saya
bertanggung jawab sepenuhnya apabila terdapat pihak lain yang mengajukan keberatan atas persetujuan ini.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Sidoarjo, …………………………………
Yang membuat pernyataan,
Pasien/Orang Tua/Suami/Istri/Wali/Saudara* Saksi Pihak Keluarga
…………………………………………… ……………………………………
No. KTP /SIM …………………………… No. KTP/SIM
Dokter Saksi Pihak RS,
…………………………………… ……………………………………
* Lingkari sesuai pilihan
Pada Anestesi Blok Spinal dan Epidural :

* Untuk anestesi spinal, jumlah obat yang diberikan relatif lebih sedikit daripada anestesi epidural
* Obat bius lokal yang disuntikkan akan diserapke seluruh tubuh dalam jumlah sedikit sehingga hanya sedikit
yang menuju aliran darah janin
* Pada kateter epidural dapat dilakukan pengendalian nyeri pasca operasi pada waktu yang lama
* Dapat langsung minum dan makan segera setelah tindakan / operasi selesai
* Relatif lebih aman untuk pasien yang tidak puasa atau lama puasanya kurang (operasi darurat)
* Raya nyeri dan posisi yang kurang nyaman pada saat penyuntikan
Komplikasi / efek samping anestesi Blok Spinal dan Epidural antara lain :
* Mual, muntah, gatal-gatal terutama di daerah wajah, menggigil
* Sakit kepala dibagian depan atau belakang pada hari ke 2 atau ke 3, terutama sewaktu mengangkat kepala,
dan menghilang setelah 5 sampai 7 hari
* Alergi / hipersensitif terhadap obat (sangat jarang) mulai ringan sampai berat
* Gangguan pernapasan dari mulai ringan sampai brat (henti napas)
* Gangguan saraf perifer atau kesemutan / rasa baal yang memanjang
* Sakit pinggang
* Kejang
* Hematom (lebam / memar) pada lokasi penyuntikan dan kesulitan teknis lain
Komplikasi dapat timbul tanpa diduga sebelumnya, dan akan ditangani sesuai prosedur medis yang berlaku.
Bila masih ada hal yang belum jelas, maka dapat ditanyakan kepada dokter anestesi.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini (pasien / wali/keluarga) telah mendapat penjelasan/informasi yang
cukup mengenai tindakan anestesi dan diberi kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi mengenai tindakan
anestesi yang akan dilakukan.
Pemberi Informasi Pasien / Wali (keluarga)
…………………………… ……………………………
Bunda Sidoarjo
RESUME MEDIS
Nama : No RM
Tanggal Lahir : L/P  Rawat inap  Rawat Jalan Ruang :
Alamat :
Tanggal Masuk Rumah Sakit : Tanggal Keluar Rumah Sakit :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik : KU :
TD :
RR :
BB :
S :
Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan lain-lain :
(X-Ray, ECG, dll)
Diagnosa Primer :
Diagnosa Sekunder 1. …………………………….……………………………………..

2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………
Tindakan 1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………
Therapi :
Anjuran :
…………………………………
Tanda Tangan & Nama Dokter
Bunda Sidoarjo
OBSERVASI PERSALINAN
Diisi oleh Dokter / Perawat
TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………… NO. RM - -
MASUK KAMAR BERSALIN TGL. : ………………………… JAM : …………… BB …………… Kg
PIMPINAN PERSALINAN OLEH : .……………………….. JAM : …………… s/d …………… Kg
TENS TINDAKAN PARAF

TGL. JAM NADI SUHU HIS DJJ VT KET EFF PENUR KEPALA
I PENGOBATAN PEMERIKSA
JENIS PARTUS Partus Buatan : Bayi : Jam :

Partus Spontan : Jenis : Lahir Tgl. :
Jenis : Indikasi : AS :
Resulsitasi : Ya / tidak :
Laki, Perempuan :
Hidup, mati :
BBL/PBL :
Kelainan :
PLASENTA PERLUKAN JALAN LAHIR

Lahir jam Luka periniom
Spontan manuel Episiotomil ya / tidak
Lengkap tidak lengkap Ruptura perinii tk I, II, III
Ebrat ………… Gram Luka Vagina :
Ukuran diameter ……………… cm Luka Pervix :
Rumah Sakit Umum RM 24 a
Bunda Sidoarjo
IDENTIFIKASI BAYI No. Rekam Medik : - -

Nama Ibu : Nama Ayah :
Nama Bayi : Dokter / Bidan Penolong :
No. Ruang : Jenis Kelamin Tgl. Lahir Bayi : Jam : WIB
Warna Kulit : Berat Badan Gram Panjang Cm
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu Cap Telapak Kaki Kiri Bayi Cap Telapak Kaki Kanan Bayi
Tanda Tangan Orang yang Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Perawat
Menentukan Jenis Kelamin Dokter / Bidan Perawat Bersalin Ruang Bayi
________________ ________________ ________________ ________________

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
SEWAKTU PULANG
Saya menyatakan bahwa pada saat pulang telah menerima bayi saya memeriksanya dan meyakinkan bahwa
bayi tersebut adalah betul-betul hak saya sesuai dengan nomor pengenal dan penengnya.
Tanda Tangan Perawat /Saksi Tanda Tangan Ibu
________________ ________________
Nama Jelas Nama Jelas
Bunda Sidoarjo
SURAT KETERANGAN DAN SURAT PERJANJIAN PENGAMBILAN BAYI

Diisi oleh Keperawatan
UMUR / TGL. LAHIR : …………………………………………………… NO. RM - -
Yang bertanda tangan dibawah ini, keperawatan :
Petugas Ruang Neonatologi / Ruang Bersalin yang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa bayi :
Nama : ……………………………………………………………………………………
No. RM Ibu / Bayi : ………………………………… / ………………………………………………
Tanggal / Lahir : ……………………………………… Jam : ……………………………………
Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………
Pada saat ini bayi tersebut masih dalam perawatan di Rumah Sakit Umum Bunda Sidoarjo.
Apabila bayi telah diperbolehkan pulang, keluarga akan segera diberitahukan. Surat keterangan ini
diberikan sebagai bukti pengambilan bayi.
Apabila dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah dinyatakan boleh pulang, bayi tidak diambil, maka
pihak Rumah Sakit Umum Bunda Sidoarjo berhak untuk menyerahkan bayi tersebut kepada Yayasan. Untuk
diadopsi dan keluarga berjanji tidak akan mengajukan tuntutan kepada pihak Rumah Sakit Umum Buda
Sidoarjo.
Surabaya, Tgl. ………………… Pukul …………
Saksi
Keperawatan Ibu / Ayah / Keluarga Keperawatan
………………………… ………………………… …………………………

Bunda Sidoarjo
PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL

Diisi oleh Dokter
TANGGAL LAHIR : …………………………………………………… NO. RM - -
NO. JENIS INFORMASI
1. Diagnosis :
2 Dasar diagnosis :
3. Terapi yang sudah diberikan :
4. Prognosis :
Pemberi Informasi : Prof. / dr. / Spesialis Perawat
………………………… …………………………
Keluarga / Penerima Informasi : Saksi
………………………… …………………………
Bunda Sidoarjo
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN ROHANI

Diisi oleh Kepala Ruang Keperawatan :
Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………
Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *) ………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) membutuhkan pelayanan rohani untuk agama
……………………………………… oleh sebab itu, kami mohon untuk disediakan rohaniawan untuk agama
…………………………………… dengan / tanpa buku doa *)
Surabaya, ………………………………
Kepala Ruang Keperawatan Keluarga / Wali
………………………………… …………………………………

Bunda Sidoarjo
ASESMEN KEBUTUHAN ROHANI

Diisi oleh Perawat :
1 Bimbingan Doa yang Diinginkan  To direct (mengarahkan)  To pilot (memandu)
 To manage (mengelola(  To steer (menyetor)
2 Kunjungan Spiritual yang Diinginkan  Doa  Buku rohani
Pasien  Doa dan buku rohani
3 Tanggapan Terhadap Kebu9tuhan
Spiritual
* Faktor keluarga  Responsif  Acuh
* Faktor penderita  Responsif  Acuh
4 Metode Kunjungan yang Diharapkan
* Berkelompok  Ya  Tidak
* Perorangan  Ya  Tidak
Kebutuhan Rohani Pasien :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan dan nama Terang

Kepala Ruang Keperawatan
…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERNYATAAN PEMBERIAN BIMBINGAN ROHANI
Diisi oleh Rohaniawan

NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………………… NO. RM : - -
NO. JENIS BIMBINGAN ROHANI
1 Bimbingan Doa yang Diberikan
2 Kunjungan Spiritual yang Diberikan :
3 Tanggapan Pasien Terhadap kebutuhan Spiritual yang Tidak Diberikan :
Pemberi Bimbingan Rohani : ………………………………… Tanda Tangan
……………………………
Bunda Sidoarjo
CHECK LIST
IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN PADA PELAYANAN
NAMA LENGKAP :
NIP :
UNIT :
TANGGAL UJIAN :
NO MATERI 0 1 2
1 Suatu keyakinan seseorang tentang penghargaan terhadap suatu standar atau
pegangan yang mengarah pada sikap / perilaku seseorang dan menerima
dengan senang atas pelayanan yang telah diberikan 9PENGERTIAN)
2 Memberikan kepuasan termasuk penghargaan, kreatifitas, imajinasi,
sensitifitas dan kepedulian (TUJUAN)
3 Petugas memberikan kepuasan pada pasien dan keluarga dengan sikap yang
ramah dan peduli
4 Petugas bersedia memperhatikan kesejahteraan pasien dengan murah hati
5 Petugas tidak membeda-bedakan pasien
6 Petugas memberikan pelayanan pada pasien dengan sikap asertif, jujur, dan
menghargai hak pasien
7 Petugas menghargai pendapat pasien sesuai yang pasien rasakan
8 Petugas menjunjung tinggi moral, integritas dan keadilan masing-masing
individu
9 Petugas menerima kenyataan dan realita atas kekurangan selama memberikan
pelayanan
JUMLAH
Rumus : Jumlah x 100% = 18
Sidoarjo, ……………………… 20
Penguji
( …………………………… )
Rumah Sakit Umum
Bunda Sidoarjo
ODONTOGRAM
Diisi oleh Dokter
S1-11 G1-21
S2-12 G2-22
S3-13 G3-23
S4-14 G4-24
S5-15 G5-25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
85-45 75-35
84-44 74-34
83-43 73-33
82-42 72-32
81-41 71-31
Occlusi : Normal bite / Cross Bite / Step Bite Terus : Palatinus / Mandibularis ? TIDAK ADA
Palatum : Dalam / Sedang / rendah Diastema :
Lain-lain (anomaly, kalkulus, stain dll) :
TTD Pemeriksa
Tgl. ………………… Jam
( …………………… )
Bunda Sidoarjo
PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

TGL. LAHIR : …………………………………………………… NO. RM - -
Pemberian Informasi
Dokter Penanggung Jawab Pasien Dr.
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan
Isi Informasi (oleh dokter)
Paraf Pasien /
No. Jenis Informasi Catatan : Isi informasi tidak boleh menggunakan
Wali
singkatan
1 Tujuan pemberian darah
2 Manfaat pemberian darah
3 Perkiraan jumlah darah yang
diberikan
4 Risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Alternatif lain yang bisa
dilakukan tanpa transfusi darah
6 Perkiraan biaya
7 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan td Dokter
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan Ttd (Pasien/wali)
penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saja, disamping
itu jika terjadi kecelakaan seperti darah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin
untuk mengambil darah pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui arah.
PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk : Pemberian Transfusi Darah
Terhadap diri saya */Anak */Istri */Suami */Ayah */Ibu */ ……………………… saya
Nama : …………………………………………………………… Umur : ………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.
Sidoarjo, …………………………… Saksi Keluarga
Yang Menyatakan
……………………………………. ………………………………….
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap
Saksi Keperawatan Saksi Keperawatan
……………………………………… ………………………………………
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
Rumah Sakit Umum
Bunda Sidoarjo
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RAWAT INAP
HAK PASIEN
(Sesuai pasal 32 UU No. 44 Tahun 2009)
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional (SPO).
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak mengganggu pasien
lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
HAL YANG MENJADI KEWAJIBAN PASIEN / KELAURGA ADALAH :

1. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya
2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menginformasi peraturan rumah sakit
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
TATA TERTIB PASIEN DAN PENGUNJUNG RAWAT INAP
I. RAWAT INAP
1. Pasien dan keluarga wajib menjaga kebersihan dan ketertiban di ruang rawat inap
2. Aturan berkunjung :
Pagi : 09.00 – 12.00 WIB
Sore : 16.00 – 19.00 WIB
Di luar jam berkunjung tersebut, khusus pengunjung dengan tempat tinggal jauh, maka diperkenankan
masuk atas persetujuan security dan perawat dengan masuk secara bergantian satu orang agar tidak
mengganggu kenyamanan pasien lainnya serta dibatasi waktunya maksimal 30 menit.
3. Demi kenyamanan pasien lain, maka penunggu pasien hanya diperbolehkan satu orang
4. Tidak diperkenankan membawa alat-alat yang menggunakan fasilitas listrik seperti magic com, setrika,
kipas angin, microwave, serta fasilitas yang bukan merupakan kelengkapan dari rawat inap.
5. Demi mencegah infeksi nasokomial, tidak diperkenankan berkunjung membawa anak kecil < 5 tahun.
6. Pasien dan pengunjung tidak diperkenankan mencuci dan menjemur di lingkungan RSU Budna
Sidoarjo.
7. Tidak diperkenankan membawa barang berharga. Pasien dan keluarga wajib menjaga barang
pribadinya. Segala kehilangan barang pribadi akan menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga.
Apabila pasien tidak ada keluarga barang berharga bisa dititipkan di ruang keperawatan.
8. Pasien, keluarga dan pengunjung tidak diperkenankan merokok, minum minuman keras dan bertindak
tidak sopan di lingkungan Rumah Sakit Bunda
9. Tidak diperkenankan membawa tikar, guling, bantal, karpet dan alas tidur lain
10. Menjaga keindahan dan kerapian ruang rawat inap
11. Selama di rawat pasien harus menggunakan obat dan alkes yang disediakan oleh RSU Bunda Sidoarjo.
12. Apabila keluarga pasien membawa makanan/minuman/obat dari luar Rumah Sakit untuk dikonsumsi
pasien, maka harus mendapatkan ijin dari Perawat atau Dokter yang merawat.
13. Pasien dan keluarga bersedia menerima instruksi pengobatan dan tindakan medis rutin dari Dokter
yang merawat sesuai informed concernt.
II. PASIEN PULANG

1. Pasien pulang harus sepengetahuan Dokter yang merawat
2. Di luar ketentuan tersebut, pasien yang menyatakan pulang atas permintaan sendiri diminta untuk
menandatangani surat penolakan melanjutkan perawatan.
3. Pasien yang pulang paksa harus dilepas segala alat kesehatan yang menempel pada pasien tersebut
4. Rumah sakit tidak bertanggung jawab apabila pasien meninggalkan Rumah Sakit tanpa seijin perawat
bidan juga dan Dokter yang merawat.
5. Pasien diperbolehkan pulang setelah melunasi seluruh biaya Rumah Sakit
6. Selesai pasien dan keluarga mendapatkan kuitansi lunas, diserahkan kepada Perawat Jaga untuk
mendapatkan arahan kontrol ulang dan penyuluhan.
Penerima Informasi Pemberi Informasi
( ………………………… ) ( ………………………… )
Bunda Sidoarjo
SERAH TERIMA UNTUK KESELAMATAN PEMBEDAHAN
Diisi oleh Perawat

TANGGAL LAHIR : ………………………………………
Dari Unit Lain ………………… ke OK ? Dari OK ………… ke RR/ROI atau ICU ? Dari RR/ICU/ROI ke Unit Reguler
 Cardiac Cath  Minimum Invasive Surgery  Medical Imaging  Endoscopy  OK Post Op : .........................................................
S
 Darurat  Terencana  Umum  Askes  Jamsostek  Jamkesmas .........................................................................
Diagnose Pra Op : ............................................................... Tind. Operasi : ................................................................ Vital sign : TD ……… mmHg, Nadi ……………/mnt
Rencana Ops : ...................................................................... Jenis Op : ……………………… Gol. Op : ................... RR ………… mnt, Suhu : ………… °C
RPD  Asma  HT  DM  Arot,oa  Hepatitis Diagnose post op : .......................................................... Transfusi :  Tidak  Ya, Jenis : ...................................
 Renal F  Liver F  Psyc  Lain2:.................. ......................................................................................... Jumlah : …………… ml
Isolasi  MRSA / ESBL  HIV  TB  Lain2............... Jenis anest.  General  Regional  Lokal  Tiva Medikasi :  Tidak  Ya, Lihat RM 06 K
Alergi :  Tidak  Ya ....................................................... Antibiotik :  Tidak  Ya ………………………mg ADR :  Tidak  Ya ....................................................
Darah  Tidak ada  Ada … Pack, Jenis …… Gol ......... Transfusi :  Tidak Ya, Jenis : …………, ………… M Kesadaran  Sadar  Tak sadar  Kooperatif
Marking :  Tidak perlu  Perlu Medikasi induksi :  Tidak  Ya, Lihat DMK 5  Cemas  Depresi  Tidak kooperatif
Informed consent :  Ada  Tidak Medikasi anestesi :  Tidak  Ya, Lihat DMK 5  Lain2........................................................
B
Foto  Tidak  Ada …………………… Jml. Drain :  Tidak  Ada, ………………………… ml Pesan khusus :  Tidak  Ya : ......................................
.............................................................................................. Tube in :  Tidak  Ya ………………………ml/mnt ...........................................................................................
Lab :  Tidak  Ada ....................................................... Vita Sign : TD ……… N ………/mnt RR : ………/mnt ...........................................................................................
Alat bantu :  Tidak  Ada .............................................. Keadaan : Sadar Sommolen Tak Sadar ...........................................................................................
Vital sign : TD …… N …… /mnt, S ……°C, RR ..…/mnt Foto :  Tidak  Ada .................................................. Foto :  Tidak  Ada ..................................................
Kesadaran :  Sadar  Tidak sadar  Lain2.................. Lab :  Tidak  Ada ................................................. Lab :  Tidak  Ada .................................................
Keluarga menunggu di :  R Tunggu  Ruangan Specimen :  Tidak  Ada ........................................... Specimen :  Tidak  Ada ...........................................
Kontak person : …………………… Telp. ........................ Alat bantu :  Tidak  Ada ......................................... Alat bantu :  Tidak  Ada .........................................
 Siap ditranspor  Ditranspor dengan intervensi  Siap ditranspor  Ditranspor dengan intervensi  Siap ditranspor  Ditranspor dengan invervensi
A
Batal Operasi :  Tidak  Ya
Didampingi oleh :  Transporter  Perawat  Dokter  Transportasi biasa  Pindah ke RR/ROI  Dipindahkan ke ICu
Transpor dengan :  Kursi roda  Branchard  Red  Transportasi dengan  Pindah ke ICU  Dipulangkan
R  Medikasi khusus : ........................................................... Intervensi  Pindah ke unit lain :  Dipindahkan ke unit lain : .........................................
 Perawatan lanjutan : ........................................................  Medikasi khusus .......................................................  Didampingi oleh :  Transporter  Perawat
 Dokter
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Petugas / keluarga Petugas / keluarga Petugas OK & Anestesi, Petugas RR/ROI/ICU, Petugas RR/ROI/ICU, Petugas / Keluarga,
………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………

JAM/TGL/BLN/TH : ………/………/………/……… JAM/TGL/BLN/TH : ………/………/………/……… JAM/TGL/BLN/TH : ………/………/………/………
Bunda Sidoarjo
No Rekam
Nama Pasien : .................................................. Umur :.......... thn P/L
Medis: ..............................................
.......
Tanggal
Ruang : ........................
Dokter DPJP : .................................................. Masuk : ............................................
...........
........
Tanggal
Diagnosa : ............................................................................................. keluar: ..............................................
.....
TINGKATAN NYERI
SKALA INTENSITAS NYERI DAN TIPE NYERI
0. Tidak ada nyeri.

1. Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan
2. Nyeri seperti melilit atau terpukul.
3. Nyeri seperti perih atau mules.
4. Nyeri seperti kram atau kaku
5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.
6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7. 8. 9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas
yang bisa dilakukan.
10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien
Tipe Nyeri
1. 1-3 Tipe nyeri ringan.
2. 4-6 Tipe nyeri sedang.
3. 7-9 Tipe nyeri berat.
4. 10 Tipe nyeri sangat berat.
NILAI KEKUATAN OTOT
0. Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila
lengan/tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1. Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan
sewaktu jatuh.
2. Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.
3. Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak
mampu melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4. Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
5. Kekuatan utuh.
Klasifikasi tingkatan nyeri untuk usia 3-4 tahun atau lebih :

1. Tidak ada nyeri
2. 2-4 Nyeri ringan, dimana anak belum mengeluh nyeri, atau masih
dapat ditolerir karena masih dibawah ambang rangsang.
3. 5-6 Nyeri sedang, dimana anak mulai merintih dan mengeluh, ada
yang sambil menekan pada bagian yang nyeri
4. 7-9 Termasuk nyeri berat, anak mungkin mengeluh sakit sekali
dank lien tidak mampu melakukan kegiatan biasa
5. 10 Termasuk nyeri yang sangat, pada tingkat ini anak tidak dapat
lagi mengenal dirinya
Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah
0 1 2 3 4 5
Keterangan
1. Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh anak
2. Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
3. Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
4. Nilai 3 nyeri yang dirasakan anak lebih banyak
5. Nilai 4 nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan
6. Nilai 5 nyeri sekali dan anak menjadi menangis
Bunda Sidoarjo
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI KE PASIEN
Nama Pasien : No RM:
Ruangan :
Pemberi penjelasan Pasien/keluarga

Tgl/Jam Uraian Penjelasan/isi Komunikasi
Nama Paraf Nama Paraf
SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Nama : ………………………………………………………………………(L/P)
Nomor kartu identitas : …………………………………………………………...…(Umur: )
Alamat : …………………………………………………………………………….
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama : ………………………………………………………………………(L/P)
Tgl Lahir : …………………………………………………………………………….
No RM : …………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien
dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.
2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion
terhadap alternative diagnosis/pengobatan diri saya / pasien ke dokter ………………………………..
di RumahSakit ………………………………………………………………………………………….
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion Adalah tanggung jawab diri saya
/pasien/keluarga.
4. Untuk keperluan tersebut diatas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya /pasien berupa :
-
-
-
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Sidoarjo, .................................
Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,
(...........................) (…………………………….) (.....................................)
Tanggal/Waktu Pengembalian Dokumen yang dipinjam : …............
Petugas Peminjam
(.................................) (………………………………….)

Bunda Sidoarjo
Bunda Sidoarjo
FORMULIR PENJELASAN MATERI EDUKASI
NAMA LENGKAP PASIEN : ......................................................... NO. RM : - -

Tanda tangan dan
Evaluasi
Nama Jelas
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Pasien/ Sudah Edukasi
Edukator
Keluarga Mengerti ulang
Bunda Sidoarjo
FORM KOMPLAIN
Tanggal : Jam :
Nama Pasien : kelas :
Yang menerima :
Materi Komplain :
Nama Pasien Yang menerima
FORM KLARIFIKASI
Tanggal : Jam :
Nama pasien : Kelas :
Yang menerima :
Dicek oleh :
Solusi :
Kesan :
Bunda Care Staff Yang menerima Nama Pasien

Bunda Sidoarjo
FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI – NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat tgl lahir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Agama dan kepercayaan :
Dengan ini kami memohon kepada RS Bunda agar tidak memberikan terapi atau melakukan tindaka
kepada saya / pasien yang bertentangan dengan nilai – nilai dan kepercayaan saya / pasien.
Adapun hal – hal yang bertentangan dengan nilai – nilai dan kepercayaan saya / pasien adalah
sebagai berikut :
1……………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………..
3………………………………………………………………………….
4………………………………………………………………………….
5………………………………………………………………………….
Demikian permohonan ini saya sampaikan.
Surabaya……………….......
saksi 1 ; saksi 2 ; pasien.
(…………………………) (………………………) (………………………..)

Bunda Sidoarjo
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Nama :
Umur / TTL :
Alamat :
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama :
TTL :
No RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter penanggung jawab pasien selama dirawat
Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter…………………………………..
Sebagai dokter penanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Sidoarjo, ...............................20
Petugas Saya yang menyatakan,
....................................... .....................................
Rumah Sakit Umum
Bunda Sidoarjo
RM 07
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
Diisi oleh Keperawatan :
NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………………………………….. (L/P) NO. RM : - -

TANGGAL LAHIR : ............................................................................
INSTRUKSI : Beri tanda check list () pada kotak yang sesuai dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan kelaurga)
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa :  Indonesia  Inggris  Daerah : …………………  Lain-lain : ………………
Kebutuhan Penterjemah :  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien :  SD  SLTP  SLTA  S1  Lain-lain ……………
Baca dan Tulis :  Baik  Kurang
Pilihan tipe pembelajaran :  Verbal  Tulisan
Hambatan Edukasi :  Tidak ada  Penglihatan terganggu  Bahasa  Kognitif terbatas  Motivasi kurang  Budaya/Agama/Spiritual
:  Emosional  Pendengaran terganggu  Gangguan bicara  Fisik lemah  Lain-lain : …………
Kesediaan Menerima Edukasi :  Bersedia  Tidak bersedia
Diisi oleh Dokter / Keperawatan / Keterapian Fisik / Tenaga Gizi / Apoteker / Tenaga Kesehatan lain (sesuai topik edukasi)
SASARAN
RE-EDUKASI
TANGGAL
TANGGAL
(Pasien / Keluarga / Lain- EDUKATOR
EDUKASI
DURASI TINGKAT
KEBUTUHAN EDUKASI : lain) SARANA
WAKTU PEMAHAMAN METODE EDUKASI EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI
(Menit) HUB AWAL
NAMA TTD NAMA TTD
DG PX
1. Hak dan Kewajiban pasien dan Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
kelaurga (FO) Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Lisan
2. Penjelasan tentang proses Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
pemberina informed concent Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
(Keperawatan) Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
Lisan
SASARAN
RE-EDUKASI
TANGGAL
TANGGAL
(Pasien / Keluarga / Lain- EDUKATOR
EDUKASI
DURASI TINGKAT
KEBUTUHAN EDUKASI : lain) SARANA
WAKTU PEMAHAMAN METODE EDUKASI EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI
(Menit) HUB AWAL
NAMA TTD NAMA TTD
DG PX
3. Pengertian penyakit (diagnosa) (dr) Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
…………………………… Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
4. Tanda dan gejala suatu penyakit (dr) Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
5. Penatalaksanaan penyakit (dr) Demonstrasi Audiovisual
6. Prosedur diagnostik tertentu Lisan
(sebutkan)( dr) :
- ………………………………
- ………………………………
- ………………………………
7. Cara penggunaan obat-obatan yang Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
efektif dan aman (Apt) …………… Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
8. Potensi efek samping obat-obatan Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
yang diberikan (Apt) ……………… Demonstrasi Audiovisual
9. Potensi Interaksi obat dengan obat Lisan
dan atau obat dengan makanan
(Apt) :
……………………………………
10. Program diet dan nutrisi (Gizi) : Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
- ………………………………… Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
- ………………………………… Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
- ………………………………… Demonstrasi Audiovisual
Lisan
11. Manajemen Nyeri (dr) Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
- Famarkologi Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
- Non Farmakologi Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
Lisan
12. Penggunaan peralatan medis yang Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
efektif dan aman (Keperawatan) : Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
- ………………………………… Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
- ………………………………… Demonstrasi Audiovisual
- ………………………………… Lisan
- …………………………………
13. Teknik Rehabiltiasi 9dr) : Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
a. Teapi okupasi Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
b. Fisioterapi Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
c. Terapi wicara dan atau menelan Demonstrasi Audiovisual
d. Bimbingan psikologi Lisan
e. Bimbingan petugas sosial medik
f. Bimbingan perawat rehabilitasi
medik
g. Orthostic dan prostetik
Surgical Safety Checklist RM 19 K
Nama : Tindakan :
Ruang / Register : Operator :
Tanggal Lahir : Anastesi :
Jenis Kelamin : Asisten :
Diagnosa : Instrumen :
SIGN IN (minimal dihadiri instrument + anastesi) TIME OUT 9dihadiri instrument + anastesi + operator) SIGN OUT (dihadiri instrument+instrument+anastesi+operator )
Apakah pasien telah mengkonfirmasikan identitas, area operasi, o Konfirmasi bahwa semua tim operasi telah Perawat membacakan :
tindakan operasi, dan lembar persetujuan ? memperkenalkan nama dan tugas masing-masing Jenis tindakan
o Sudah o Kecocokan jumlah instrumen, kassa, jarum sebelum dan
o Belum sesudah operasi
o Label pada spesimen (membacakan identitas pasien,
Apakah area operasi telah ditandai ? o Konfirmasi nama pasien, jenis tidnakand an area yang
jenis specimen, register, ruangan yang tertera pada label)
o Sudah akan di operasi o Apakah ada permasalahan pada alat-alat yang digunakan
o Belum
Apakah mesin anastesi dan obat-obatan telah diperiksa Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan paling tidak 60
kesiapannya ? menit sebelum operasi ?
o Ya o Sudah
o Belum
Apakah pulse oksimeter pada pasien telah berfungsi baik? Antisipasi kejadian kritis : Instrumen + anastesi + operator
o Ya Operator
Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? o Apakah ada tindakan darurat atau prosedur di luar o Apa yang menjadi perhatian khusus pada saat masa
o Ya standart operasi yang akan dilakukan ? jika ada apa ? pemulihan (recovery)
o Tidak o Berapa lama operasi ?
Penyulit airway atau resiko aspirasi ? o Bagaimana antisipasi kehilangan darah ?
o Tidak Anastesi
o Ya tapi telah tersedia peralatan untuk mengatasinya o Apakah ada perhatian khusus mengenai pembiusan
Resiko kehilangan darah > 500 ml atau 7 cc (kgBB(anak) pada pasien ini ?
o Tidak Instrumen
o Ya tapi telah direncanakan 2 iv line atau akses voa sentral o Apakah peralatan sudah diseterilsiasi ?
o Apakah ada perhatian khusus pada peralatan ?
Apakah diperlukan instrumentasi radiologi ?
o Ya
o Tidak
Perawat OK Dokter Anasthesi Dokter Operator Perawat OK Dokter Anasthesi Dokter Operator Perawat OK Dokter Anastesi Dokter Operator
(……………) (………………….) (………………..) (……………) (………………….) (………………..) (………………..) (………………..) (………………..)
Rumah Sakit Umum

Bunda Sidoarjo
RM 20K
Data Sensus Pasien Harian
No. Tanggal Nama Pasien Ruangan Keterangan
Nb : RK : Resiko Kekerasan
RJ : Resiko Jatuh

Form Bunda Akreditasi 2 (Rev RM 07) Point No. 1 Yg Pertama Keperawatan Diganti Fo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Bunda Akreditasi 2 (Rev RM 07) Point No. 1 Yg Pertama Keperawatan Diganti Fo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rumah Sakit Umum RM 01

FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH

NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………… (L/P) NO. RM : - -

Bahasa Pengantar : Indonesia / Inggris / Daerah ……………………………… / Lain-lain : …………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

*) coret yang tidak perlu

INFORMASI PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………… (L/P) NO. RM : - -

INFORMASI PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

kami akan membantu menyimpan barang tersebut.

Sidoarjo, Tgl. ……………… Pukul ……………

Pemberi Informasi Pasien / wali *)

FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………… (L/P) NO. RM : - -

Keadaan khusus pasien tidak sadar :

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………….. (L/P) NO. RM : - -

Yang bertanda tangan dibawah ini :

*) Coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………….. (L/P) NO. RM : - -

………………………… ………………………… ………………………… …………………………

*) Coret yang tidak perlu

Rumah Sakit Umum RM 04 K

Menerangkan bahwa pada hari ……………………………………………… tanggal .................................

*) Coret yang tidak perlu

Rumah Sakit Umum RM 04a K

KETERANGAN PEMERIKSAAN MAYAT

Kami menerangkan telah memeriksa mayat seseorang :

Rumah Sakit Umum RM 05b K

Rumah Sakit Umum RM 03

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR No. Rekam Medik

Telp. Jam : Jam :

Diagnosa Utama : Kode ICD / ICOPIM

Penyebab luar cedera dan keracunan :

Nama Operasi / Tindakan Golongan Operasi Jenis Anestesi Tanggal

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi Nosokomial :

Sejarah Imunisasi : Pengobatan Radioterapi :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Transfusi Darah :

Keadaan keluar : Izin Keluar

Dokter yang merawat : Tanda tangan

Diagnosis Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat :

DPJP Operasi Penyerta

Rumah Sakit Bunda Nama : …………………………

PENGKAJIAN SAAT PASIEN MASUK RAWAT INAP No. RM :

ORIENTASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

INFORMASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

PENGKAJIAN PERAWATAN DIISI OLEH

Benjolan / Massa  Tidak ada  Ada Lokasi

1. Penyakit Jantung & Pembuluh Darah  Tidak Ada  Ada  Infark

2. Penyakit Saluran Pernafasan :  Tidak Ada  Ada  Asthma

3. Penyakit Infeksi :  Tidak Ada  Ada  Typhus

4. Penyakit Endokrin :  Tidak Ada  Ada  Diabetes Melitus

6. Penyakit Hematologi :  Tidak Ada  Ada  Gangguan Perdarahan

7. Lain-lain  Tidak Ada  Ada  Hemoroid

8. Riwayat Ketergantungan  Tidak Ada

9. Riwayat Pembedahan / Pembiusan  Ya, kapan _________  Operasi :

10. Riwayat alergi  Tidak  Ya Obat : ………...…………… Tipe reaksi :

 Nyeri  Suhu Tubuh  Perfusi Jaringan

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIBAWA

Call F & B :  Diterima oleh : _______________________

Tanda Tangan : ___________________ Pukul :

Review oleh Farmasis Tgl : ____ Pukul :