BUKU PEDOMAN PENELITI

Rumah Sakit Universitas Airlangga

Rumah Sakit Universitas Airlangga

Kampus C Universitas Airlangga, Jl. Mulyorejo, Surabaya, Indonesia. 60115
Telp. (031)5961389, Fax. (031)5961397
 TIM PENYUSUN
Izzatul Fithriyah, dr.Sp.KJ
Dr. Anggraini Dwi S., dr.Sp.Rad. (K)
VISI DAN MISI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

visi
“Menjadi Rumah Sakit Pendidikan terkemuka di tingkat nasional dan
kesehatan”.

MISI
1. Menyelenggarakan fungsi pelayanan terintegrasi, bermutu dan

2. Menjadi pusat rujukan pelayanan kedokteran dan kesehatan la

3. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan terintegrasi bidan

4. Melakukan penelitian terintegrasi berbasis keunggulan bidang

5. Mengembangkan manajemen Rumah Sakit yang produktif, efi

TUJUAN BIDANG RISET

TUJUAN
Melakukan penelitian yang akurat dan pelayanan medis secara profesional dan
memenuhi kebutuhan customer dan standar operasional yang telah ditetapkan
sehingga mampu menjawab berbagai permasalahan penyakit dalam skala nasional
maupun internasional

Membentuk tim Epidemiologi penyakit tropik dan infeksi yang tangguh, luas dan
akurat dengan jejaring komunikasi nasional maupun internasional dalam bidang
penyakit tropik infeksi

Membentuk Executive Board dewan pakar sebagai penentu klarifikasi

terhadap keluaran (output) dari laboratorium RS Unair

Membuat sistem pengumpulan dan penggunaan data yang akurat,

terpercaya, sistematis, etis, serta aman (GIS)

Melakukan upaya untuk akreditasi serta validasi pendidikan

STRUKTUR ORGANISASI RS UNIVERSITAS AIRLANGGA
PENELITIAN

R
umah Sakit Universitas Airlangga sebagai pusat penelitian dan pelayanan untuk
penyakit tropik infeksi dan bidang medis yang mutakhir, berusaha untuk terus
mengembangkan penelitian di bidang penyakit tropik infeksi dan penelitian di bidang
medis lainnya. Penelitian yang dikembangkan meliputi penelitian dasar (basic
research), penelitian epidemiologi, penelitian klinik serta translational research (translasi antara
basic research dan clinical application) serta tekonologi medis. Untuk pelaksanaan hal tersebut
harus melibatkan berbagai profesi seperti klinisi, akademisi, perawat, analis, farmasis, ahli
statistik, teknisi, mahasiswa dan para peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS).
Kegiatan penelitian ini diakomodir oleh Direktorat Penelitian dan Pengabdian kepada
Masyarakat RS Universitas Airlangga.

 KEGIATAN PENELITIAN

RS UNAIR merupakan wahana pematangan bagi calon peneliti yang kompeten dan
profesional, sekaligus berfungsi sebagai wahana transaksi penghuluan hasil riset. Dalam
perjalanannya, RS UNAIR telah menyusun skenario planning terhadap permasalahan-
permasalahan yang berkaitan dengan penyakit tropik dan infeksi yang dihadapi Bangsa di masa
kini dan mendatang beserta solusi dan penanganannya serta penelitian di bidang medis mutakhir
lainnya. RS UNAIR sejatinya juga telah menganalisis berbagai fenomena terkait penyakit tropik
infeksi yang terjadi di berbagai daerah di Indonesia yang mungkin akan menjadi fokus perhatian
dan berdampak terhadap kelangsungan pembangunan, khususnya pembangunan di daerah. Selain
itu, RS UNAIR juga berusaha mengembangkan berbagai penelitian di bidang medis serta
tekonologi medis seiring dengan berkembangnya era digital serta teknologi yang semakin
canggih.

RS UNAIR yang menjadi tempat untuk berkumpulnya para pakar dan peneliti
menjalankan peran strategis dalam memberikan masukan serta rekomendasi dalam melakukan
penelitian di bidang medis.

 FASILITAS

No Fasilitas Keterangan
1 Laboratorium Utama - Ruangan Biomol I (DNA Microarray),
berada di lantai 3
Ruangan Biomol II (PCR Real Time, Cobas
Taqman, dll)
- Ruangan Kultur Sel
- Ruangan Proteomik
- Ruangan Mikrobiologi
- Ruangan Parasitologi
- Ruangan Patologi Klinik (Kimia Klinik,
Hematologi, Imunologi)
- Ruangan Patologi Anatomi (Penyimpanan
Jaringan, Pemeriksaan)
- Ruangan Media dan Reagen
- Ruangan Sterilisasi
- Gudang Alat Gelas dan Alat Lainnya
- Ruangan Administrasi
2 Penunjang Laboratorium Utama - Ruangan loket penerimaan
pasien/administrasi
- Ruangan sampling
- Ruangan pemeriksaan Medical Check Up
 - Ruangan pemeriksaan
3 Instrumen Laboratorium

4 Ruang kerja Peneliti

5 Perpustakaan

 DEWAN PAKAR / KONSULTAN PENELITIAN

Salah satu kekuatan RS UNAIR Universitas Airlangga yaitu adanya para pakar/konsultan
ahli di bidang medis yang dapat dijadikan sebagai tempat untuk bertanya (clearing house),
konsultasi, diskusi terkait dengan penelitian. Dewan pakar RS UNAIR Universitas Airlangga
terbagi dalam beberapa bidang kepakaran, antara lain :

No Bidang Kepakaran
1 Dewan Pakar TBC
2 Dewan Pakar Hepatitis
3 Dewan Pakar Zoonosis
4 Dewan Pakar HIV/AIDS
5 Dewan Pakar Malaria
6 Dewan Pakar Dengue
7 Dewan Pakar Diare
8 Dewan Pakar Flu Burung/Flu Babi
9 Dewan Pakar Sepsis
10 Dewan Pakar Diphtheri
11 Dewan Pakar Kedokteran Herbal
12 Dewan Pakar Imunologi dan Pengendalian Infeksi
13 Dewan Pakar Gizi Klinik
14 Dewan Pakar Stemcell
15 Dewan Pakar Oral Health
16 Dewan Pakar Ilmu bedah
17 Dewan Pakar Penyakit Dalam
18 Dewan pakar Ilmu Kesehatan Anak
19 Dewan Pakar Penyakit Jantung
20 Dewan Pakar Radiologi
21 Dewan Pakar Penyakit Paru
22 Dewan Pakar Penyakit Kulit
23 Dewan Pakar Telinga Hidung Tenggorok -Kepala
Leher
24 Dewan Pakar Ilmu Kesehatan Mata
25 Dewan Pakar Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
26 Dewan Pakar Anestesi dan Reanimasi
27 Dewan Pakar Ilmu Bedah Anak
28 Dewan Pakar Orthopedi
29 Dewan Pakar Ilmu Kedokteran Jiwa
30 Dewan Pakar Mikrobiologi
31 Dewan Pakar Patologi Anatomi
32 Dewan Pakar Patologi Klinik
33 Dewan Pakar Kedokteran Gigi
 BIAYA

Rincian biaya penggunaan fasilitas di RS UNAIR Universitas Airlangga antara lain meliputi :

a. Institutional fee
b. Bench fee
c. Biaya pemeliharaan

alat Tabel 1. Institutional Fee

No Subyek Nilai Proyek Penelitian Institusional Fee

(Juta Rupiah) (per tahun)
1 Peneliti Internal 10 – 20 1%
21 – 100 2%
>100 2%
2 Peneliti Asing Diatur Tersendiri

Tabel 2. Bench Fee

2.1 Universitas Airlangga

No Waktu (bulan) Bench Fee Deposit Administrasi Jumlah (Rp)

(Rp)
1 <1 50.000 80.000 10.000 140.000
2 1-3 120.000 100.000 10.000 230.000
3 4-6 300.000 150.000 10.000 460.000
4 >6 Berlaku tarif perpanjangan

2.2 Non Universitas Airlangga

No Waktu (bulan) Bench Fee Deposit Administrasi Jumlah (Rp)

(Rp)
1 <1 100.000 80.000 10.000 190.000
2 1-3 200.000 100.000 10.000 310.000
3 4-6 460.000 150.000 10.000 620.000
4 >6 Berlaku tarif perpanjangan
PROSES PENGAJUAN IZIN PENELITIAN DI RS UNAIR UNIVERSITAS
AIRLANGGA

Gambar 1. Diagram alir proses pengajuan izin penelitian di RS UNAIR Universitas Airlangga
ALUR PROSES PENGAJUAN LAIK ETIK PENELITIAN

Diterima dengan revisi

Gambar 2. Diagram Alur Pengajuan Laik Etik Penelitian

ALUR PROSES PENGAJUAN PEMINJAMAN ALAT UNTUK
PENELITIAN DI RS UNAIR

Gambar 3. Diagram Alir Pengajuan Peminjaman Alat di RS Unair

HAK DAN KEWAJIBAN PENELITI

Hak Peneliti

 Setiap peneliti berhak untuk mendapatkan pelayanan dan/atau dukungan kemudahan

selama melakukan kegiatan penelitian.
 Setiap peneliti berhak untuk menggunakan fasilitas penunjang penelitian yang disediakan
oleh RS UNAIR sesuai dengan protokol penelitian yang telah ditetapkan.
 Setiap peneliti berhak untuk mendapatkan data/informasi, mengambil sampel atau
spesimen, dan/atau membuat plot percobaan sesuai tujuan penelitiannya, dengan tetap
mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang berlaku atau kebijakan dari
pimpinan RS UNAIR.
 Setiap peneliti berhak untuk mendapatkan bimbingan konsultasi sesuai ketentuan yang
berlaku (bila diperlukan).
 Setiap peneliti berhak untuk memperoleh pendampingan analis.
 Setiap peneliti berhak untuk memperoleh tempat kerja untuk penelitian.
 Peneliti asing akan diatur tersendiri.

Kewajiban Peneliti

 Mentaati peraturan atau tata tertib yang berlaku di RS UNAIR.

 Menyelesaikan administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Melaksanakan kegiatan penelitian sesuai dengan kerangka acuan kerja/proposal
penelitian.
 Merahasiakan teknologi yang dilisensikan dan tidak mengalihkan HAKI kepada pihak
lain.
 Memelihara, menjaga dan menanggung semua risiko terkait peminjaman dan penggunaan
sarana-prasarana penunjang penelitian di RS Universitas Airlangga
 Membuat dan menyerahkan laporan akhir hasil penelitian kepada RS Universitas
Airlangga.
 Mencantumkan RS UNAIR sebagai tempat penelitian pada pubikasi dan menyertakan 1
(satu) atau lebih personel RS UNAIR sebagai anggota peneliti.
 Peneliti asing akan diatur tersendri.

KEGIATAN PELATIHAN DAN MAGANG

R
umah Sakit Universitas Airlangga memfasilitasi pertemuan ilmiah (pelatihan,
kursus singkat, magang) yang kaya akan kegiatan keilmuan, khususnya dalam
bidang penyakit tropik infeksi. Kegiatan tersebut ditujukan untuk membekali
para peserta dengan berbagai pengetahuan dan keterampilan khusus dalam menerapkan konsep-
konsep ilmiah, mengevaluasi data ilmiah dan mempraktekkan teknik laboratorium modern.
Secara keseluruhan, penekanan dari program ini adalah pada pemikiran kreatif sebagai sarana
untuk mengatasi masalah yang berkaitan dengan interaksi host-mikroba dan untuk
mengembangkan paradigma baru di bidang penyakit tropik infeksi. Program ini dapat diikuti
oleh dosen, peneliti, mahasiswa dan teknisi laboratorium.

DAFTAR TARIF PELAYANAN PENELITIAN

 PROTEOMIK
No Jenis Layanan Tarif (Rp)
1 SDS Page 400.000
2 Elusi 437.000
3 Isolasi Protein 200.000
4 Western Blot 750.000
5 Kadar total protein 100.000
- Bradford
- Spekt UV VIS
6 Sequencing protein 5.000.000

 GENOMIK
No Jenis Layanan Tarif (Rp)
1 Isolasi DNA 50.000
2 DNA microarray 10% dari reagensia
3 Sequencing DNA (Whole 4.000.000
genome Sequencer)
4 Cloning DNA 2.500.000
5 Filogenetik 1.000.000

 IMUNOLOGI / MARKER IMUNOLOGI

No Jenis Layanan Tarif (Rp)
1 Elisa peroksidase (tanpa 375.000
konjugat dan coating
antigen/antibodi)
2 Elisa alkalin phosphatase (tanpa 375.000
konjugat dan coating
antigen/antibodi)
3 Flowcytometer 350.000

 KULTUR SEL / STEM CELL

No Jenis Layanan Tarif (Rp)
1 MTT Test (per plate) 600.000
2 Phago Test 300.000
DAFTAR TARIF SEWA ALAT LABORATORIUM

No Nama Alat Satuan Tarif (Rp)

1 Hybridization oven 5521 Illumina hari 10.000
2 High speed microplate shaker hari 15.000
3 Continous rapid tissue processor express X50 running 40.000
Sakura
4 Tissue embedding console- TEC 5 sample 500
sakura
5 Tissue tek waterbath 1451 sakura hari 1.000
6 Tissue tek hotplate 1452 sakura hari 1.000
7 Tissue tek cryotome-cryo 3 sakura jam 10.000
8 Tissue tek prima sakura running 10.000
9 Tissue tek glass sakura runnin 10.000
10 Rotary microtome SRM 200 hari 5.000
11 Refrigerator PR 1400 (-4oC)-(-12oC) hari 5.000
Dairei-Denmark
minggu 25.000
bulan 75.000
12 Deep Frezer ULTF 320 (-4oC)-(-80oC) hari 5.000
Dairei-Denmark
minggu 25.000
bulan 75.000
13 Refrigerator LF-300 (-10oC)-(-30oC) hari 5.000
Dairei-Denmark
minggu 25.000
bulan 75.000
14 Mikropipet multipette Xstream eppendorf jam 5.000
15 Pipet kultur combitips 1,5, 25 ml jam 5.000
eppendorf
16 Mikropipet reference fixed volume jam 5.000
10,20,50,100 µl eppendorf
17 Analytical balance CPA 224 S sartorius jam 5.000
18 Mikro balance ME 5f sartorius jam 5.000
19 Analytical balance CPA 423 S sartorius jam 5.000
20 Mikroskop CX 31 Olympus jam 7.500
21 Mikroskop bio imaging navigator FSX jam 10.000
100 Olympus
22 Mikroskop CX 21 Olympus jam 7.500
23 Mikroskop teaching BX 53 Olympus jam 7.500
24 Mikroskop inverted IX 71 Olympus jam 10.000
25 Digital camera DP 21 Olympus (tanpa jam 25.000
CD)
26 Digital camera DP 21 Olympus jam 10.000
(termasuk CD)
27 Mikroskop SZX 7 jam 7.500
28 Bio safety cabinet IIB jam 7.500
29 Cobas Taqman 48 Analyzer jam 10.000
30 Rotor gene Q two plex jam 5.000
31 Dry block thermostats bio TDB 100 jam 5.000
32 HU 10 mini-plus horizontal sampel 500
33 Vortex mixer SA 8 stuart sampel 500
34 Spindown microONE Tomy tech jam 2.000
35 Magnetic stirrer MSH 300N jam 2.000
36 Refrigerated benchtop microsentrifuge jam 5.000
Kitman-24
37 Shaking waterbath Thermostat BWT-U jam 5.000
Biosan
38 pHox analyzer nova biomedical sampel 60.000
39 Waterbath SWB 20L major science jam 5.000
40 Photometer 5010 V5+ Rielle running 5.000
41 Orbital shaker MS Nor 30 Major science hari 10.000
42 Digital bilirubin analyzer A-900 jam 5.000
43 Sentrifus Ves matic 20 jam 10.000
44 Hematokrit 210 Hettich jam 5.000
45 Sentrifus rotofix 32A Hettich jam 10.000
46 Autoclave SX 700 jam 10.000
47 Densicheck plus Biomerieux hari 5.000
48 Inkubator INB 500 memmert hari 5.000
minggu 25.000
bulan 75.000
49 Inkubator M23 memmert hari 5.000
minggu 25.000
bulan 75.000
50 Inkubator UNP 600 memmert hari 5.000
minggu 25.000
bulan 75.000
51 Vitek 2 compact kartu 200.000
52 BactT alert 3D jam 5.000
53 pH meter Jenway 3520 jam 10.000
54 Ion meter Jenway 3354 jam 10.000
55 Mikrosentrifus Hitachi model CTI 5E jam 5.000
56 Hybridization incubator stuart SI 30H hari 5.000
minggu 25.000
bulan 75.000
57 UFLC sampel 100.000
58 Gel documentation system Felix 2040 sampel 1.000
Biostep
59 Transiluminator Darkhood DH-20 Biostep plate 5.000
60 Elisa reader Biorad plate 5.000
61 Spektrofotometer SmartspecTM pus running 5.000
62 Mini trans blot electrophoretic transfer running 10.000
cell (Western Blot)
63 Mini protean tetra system Biorad (SDS- running 10.000
Page)
64 Immunowash 1575 Biorad jam 10.000
65 Hi clave HVE-50 Hirayama jam 10.000
TATA TERTIB PENGGUNAAN FASILITAS

Setiap pengguna fasilitas laboratorium RS Universitas Airlangga diwajibkan

untuk mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku sebagai berikut :
1. Setiap pengguna fasilitas laboratorium wajib mengajukan permohonan
penggunaan alat di laboratorium RS UNAIR dengan melampirkan daftar alat
yang akan digunakan.
2. Pengguna fasilitas telah mendapat ijin tertulis dari RS UNAIR untuk
melakukan penelitian dan menggunakan fasilitas laboratorium RS UNAIR.
3. Setiap pengguna fasilitas laboratorium RS UNAIR wajib mengenakan tanda
pengenal (name tag) yang telah diberikan oleh bagian administrasi RS
UNAIR.
4. Pelaksanaan penelitian sesuai dengan waktu yang telah disepakati dan bila
ada perubahan jadwal dimohon untuk segera menghuungi petugas
laboratorium untuk pengaturan jadwal baru.
5. Pengguna fasilitas laboratorium RS UNAIR diperbolehkan bekerja dengan
pengaasan pengelola/teknisi laboratorium selama jam kerja. Jadwal kerja
petugas laboratorium : Senin – Jumat di luar libur nasional, pukul 08.00 –
16.00 WIB.
6. Pemakaian ruangan/laboratorium di luar jam kerja wajib dikoordinasikan
dengan petugas laboratorium dengan kompensasi fee lembur kepada petugas
laboratorium dengan rincian sebagai berikut :
 Hari aktif kerja pukul 16.00-18.00 : Rp.10.000/jam/orang
Hari aktif kerja pukul 18.00-21.00 : Rp.15.000/jam/orang
Hari aktif kerja pukul 21.00 – 24.00 : Rp.20.000/jam/orang
 Hari Sabtu/Minggu/libur : Rp.25.000/jam/orang
7. Pengguna fasilitas laboratorium RS UNAIR harus memahami biosafety,
SOP laboratorium dan mengenakan jas laboratorium lengan panjang.
8. Pengguna fasilitas laboratorium wajib menjaga kebersihan ruang dan alat
laboratorium.
9. Tidak diperkenankan membawa makanan dan minuman ke dalam
laboratorium.
10.Tidak diperkenankan mengajak orang lain yang tidak dimintakan ijin kepada
petugas untuk ikut masuk dan bekerja di ruang laboratorium.
11.Wajib mengisi log book pemakaian alat yang sudah disediakan.
12.Alat-alat yang tersedia di dalam laboratorium tidak diperkenankan untuk
dipindahkan, dipinjam dan atau dibawa ke luar laboratorium.
13.Apabila terjadi kerusakan alat, baik karena kesalahan operasional atau sebab
lainnya, pengguna fasilitas harus segera melapor kepada teknisi
laboratorium. Biaya penggantian/perbaikan karena kesalahan pemakaian
sepenuhnya dibebankan kepada pengguna fasilitas.
LAMPIRAN 1
Hal : Permohonan Penelitian di Rumah Sakit Unair

Kepada Yth
Direktur
Penelitian dan Pengembangan
RS Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah
ini, Nama :
Institusi :
Alamat Rumah/Telp :
Alamat Kantor/Telp :
Judul Penelitian :
Penelitian didanai oleh :
Besarnya Dana :

Mengajukan permohonan untuk melakukan penelitian di RS Universitas Airlangga.

Bersama ini saya lampirkan :
- Formulir pernyataan Peneliti (1 lembar)
- Proposal singkat (1 eksemplar)
- Formulir pengguna fasilitas laboratorium (1 lembar)
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

..........................., ...........
Pemohon

(nama lengkap)
LAMPIRAN II

FORMULIR PERNYATAAN PENELITI

di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Telah membaca dan memahami Buku Pedoman Penelian RS UNAIR Universitas
Airlangga.
2. Bertanggungjawab atas semua prosedur yang dilakukan oleh personil yang terlibat pada
penelitian saya
3. Bersedia untuk melaksanakan dan mematuhi semua prosedur penelitian sesuai yang
tercantum pada protokol yang telah disahkan oleh RS Universitas Airlangg. Apabila ada
perubahan dalam prosedur yang tidak tercantum makan peneliti bersedia memberikan
laporan tertulis kepada RS Universitas Airlangga.

........................., ......................
Peneliti

Pas Photo 3x4

(nama lengkap)

SURAT KESEDIAAN PENELITI

 MONITORING DAN EVALUASI PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ketua peneliti:

Nama

Asal institusi

Nomer telpon institusi

Alamat

Nomer telpon

Judul Penelitian

Subyek Penelitian

Rencana lama penelitian

Rencana monitoring Monev 1 : minggu ke…… Bulan…………………….

*Untuk penelitian < 4 bulan, monev Monev 2 : minggu ke……. Bulan……………………

ditengah penelitian)
Monev 3 : minggu ke……. Bulan……………………
*Untuk penelitian > 4 bulan, monev
dilakukan tiap 4 bulan

Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan monitoring penelitian sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan dan bila didapatkan efek samping penelitian, saya bersedia melaporkan dalam
waktu paling lambat 1x24 jam kepada manajer riset dan KEPK RS Universitas Airlangga.

Surabaya,…………………………
Yang Menyatakan,
Ketua peneliti,

(……………………………..)
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAMPIRAN 1
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-58208281, 031-81153153
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : rsua_unair@yahoo.co.id

FORM INFORMATION FOR CONSENT

Penjelasan Penelitian untuk Disetujui (Information for consent)

Nama Peneliti : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………
Judul Penelitian : ……………………………………………………………………………

A. Tujuan penelitian & penggunaan hasilnya

Menjelaskan tujuan dari penelitian dan penggunaan hasil penelitian di masa yang akan datang
(Bahasa menggunakan bahasa yang dapat dimengerti orang awam).

B. Manfaat bagi peserta penelitian

Menjelaskan manfaat penelitian yang akan dilakukan khususnya manfaat untuk subyek
penelitian secara langsung dan manfaat dalam bidang lain di masa depan (Bahasa
menggunakan bahasa yang dapat dimengerti orang awam)..

C. Metode dan prosedur kerja penelitian

Menjelaskan metode penelitian yang akan dilaksanakan dan prosedur selama proses
penelitian berlangsung dengan terperinci kepada subyek penelitian dengan menggunakan
bahasa awam.

D. Resiko yang mungkin timbul

Menjelaskan risiko yang mungkin timbul dari prosedur penelitian baik risiko secara fisik dan
psikis maupun material lain yang dapat terjadi sebagai akibat penelitian.

E. Efek samping penelitian

Menjelaskan efek samping yang mungkin muncul sebagai akibat dari prosedur penelitian.
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-58208281, 031-81153153
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : rsua_unair@yahoo.co.id

F. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian

Menjelaskan prosedur bagaimana bila subyek penelitian mengalami insiden saat prosedur
penelitian berlangsung atau setelah prosedur (yang masih berhubungan dengan akibat
penelitian) dan jaminan dari peneliti akibat insiden yang terjadi baik jaminan kesehatan atau
kerugian materiil yang lain sesuai dengan standar kepantasan di masyarakat.

G. Jaminan kerahasiaan
Menjelaskan tentang jaminan dari peneliti tentang kerahasiaan identitas subyek penelitian
yang mengikuti prosedur penelitian.

H. Hak untuk menolak menjadi subyek penelitian

Menjelaskan kepada subyek penelitian bahwa subyek penelitian berhak untuk menolak
mengikuti penelitian dan adanya jaminan bahwa penolakan tersebut tidak akan mengurangi
hak dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga.

I. Partisipasi berdasarkan kesukarelaan dan hak untuk mengundurkan diri

Menjelaskan keikutsertaan pasien dalam penelitian bersifat sukarela dan tanpa paksaan dari
pihak manapun serta jaminan subyek penelitian mempunyai hak untuk mengundurkan diri
selama proses penelitian tanpa mengurangi hak subyek penelitian terhadap hak di bidang
pelayanan kesehatan di RS UNAIR.

J. Subjek dapat dikeluarkan dari penelitian

Menjelaskan bahwa subyek penelitian yang tidak mengikuti instruksi yang diberikan oleh
para peneliti dapat dikeluarkan setiap saat dari penelitian.

K. Hal-hal lain yang perlu diketahui, misalnya: penggunaan bahan biologik sisa, sumber
biaya penelitian, manfaat setelah penelitian selesai, nama dan alamat / telpon kontak yang
biasa dihubungi setiap waktu, dll
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-58208281, 031-81153153
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : rsua_unair@yahoo.co.id

L. Ganti rugi/kompensasi subyek penelitian

Menjelaskan bahwa peneliti akan memberikan ganti rugi/ kompensasi apabila terjadi hal yang
tidak diinginkan kepada pasien dalam pelaksanaan penelitian.

Surabaya, ………………….

Yang menerima penjelasan Yang memberi penjelasan

(Nama Subjek Penelitian) (Nama Peneliti)

Saksi I Saksi II

(Pihak dari Subjek Penelitian) (Pihak peneliti)

 LAMPIRAN 2
UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-58208281
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : rsua_unair@yahoo.co.id

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama subyek penelitian :……………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………..
Jenis kelamin :……………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………..
Alamat/ telepon :……………………………………………………………..
Dengan ini sesungguhnya menyatakan memberikan persetujuan untuk diperlakukan
sebagai subyek penelitian dengan judul:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
setelah memahami informasi dan penjelasan tentang penelitian ini, dengan catatan sewaktu-
waktu anda berhak memutuskan mencabut surat persetujuan ini.
Surabaya,…………………….
Yang menerangkan Yang memberikan
persetujuan Peneliti Orang tua/Wali

(……………………..) (………………………….)

Saksi (paramedis) Saksi (pihak keluarga)

(……………………..) (…………………..)
 UNIVERSITAS AIRLANGGA LAMPIRAN 3
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-58208281
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : rsua_unair@yahoo.co.id

LEMBAR PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………….
Umur :………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
Telepon/ email:…………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai subyek penelitian

Dengan judul penelitian :
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya,………………………………..
Yang Membuat Pernyataan Saksi 1

(…………………………….) (………………………..)

Saksi 2

(…........................................)
 UNIVERSITAS AIRLANGGA LAMPIRAN 4
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-58208281
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : rsua_unair@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN JAMINAN PENELITI

TERHADAP KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN (KTD)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………….
Umur :………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
Telepon/ email:…………………………………………………………………

Yang akan melaksanakan penelitian dengan judul: …………………………………….

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan siap memberikan jaminan jika terjadi Kejadian Yang Tidak
Diinginkan (KTD) sebagai akibat dari penelitian yang saya lakukan atau proses
setelahnya yang masih terkait dengan penelitian.
Adapun bentuk jaminan tersebut adalah:
1. Biaya yang terkait dengan proses pengobatan dan selama pemulihan sebagai
akibat KTD proses penelitian
2. Biaya ganti rugi materiil dan immaterial sesuai dengan kepantasan di masyarakat
dan persetujuan kedua belah pihak peneliti dan subyek penelitian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………………………
Yang Membuat Pernyataan,

(Peneliti)
 UNIVERSITAS AIRLANGGA LAMPIRAN 5
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-58208281
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : rsua_unair@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENELITI

MENYAMPAIKAN HASIL PENELITIAN
KEPADA SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………….
Umur :………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
Telepon/ email:…………………………………………………………………

Yang akan melaksanakan penelitian dengan judul: …………………………………….

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan siap memberikan informasi kepada seluruh subjek penelitian saat
penelitian selesai. Informasi yang kami berikan meliputi hal-hal positif maupun hal-hal
negatif yang mungkin terjadi sesuai dengan hasil penelitian yang telah kami lakukan.
Seluruh biaya yang timbul dalam proses penyampaian informasi merupakan tanggungan
peneliti sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………………………
Yang Membuat Pernyataan,

(Peneliti)