‫الر ِحْي ِم‬

َّ ‫الرمْخَ ِن‬ ِ ْ‫بِس ِم ا‬

َّ ‫هلل‬ ْ
RSU Bunda PENGISIAN INFORMED CONSENT OLEH ORANG
Sidoarjo LAIN

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman

48/SPO/HPK/VII/2016 0/0 1/2

Ditetapkan oleh
Direktur RSU Bunda Sidoarjo
Tanggal Terbit:
SPO
15 Juli 2016

dr. Aditya Aridita, SH

‫لح ْم ُد لِلّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬

َ َ‫ا‬
 ‫الر ِحْي ِم‬
َّ ‫الرمْخَ ِن‬ ِ ْ‫بِس ِم ا‬
َّ ‫هلل‬ ْ
Informed consent adalah persetujuan tertulis oleh pasien
(keluarganya) setelah mendapat penjelasan dari dokter
tentang :
1. Kondisi penyakitnya
2. Keuntungan dan kerugian tindakan yang akan
PENGERTIAN
dilakukan kepada pasien
3. Resiko pembedahan, tindakan invasive maupun
pembiusan yang mungkin terjadi pada pasien setelah
tindakan tersebut.
4. Pemberian pilihan alternative tindakan yang lain
Agar pihak keluarga dan pemberi jasa pelayanan kesehatan
TUJUAN memiliki bukti tertulis tentang persetujuan tindakan bedah
atau invasive yang mengandung resiko
Kebijakan Rumah Sakit Umum Bunda Sidoarjo Nomor
KEBIJAKAN
08/PER/DIR/VII/2017 tentang hak pasien dan keluarga.
1. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan,
penjelasan dilakukan oleh DPJP/ dokter jaga/
perawat yang kompeten (perawat yang ditunjuk )
PROSEDUR 2. Apabila pasien tidak mampu bertanggung jawab
terhadap dirinya sendiri, maka yang bertanda tangan
adalah orang lain (tetangga, orang lain yang bertemu
di jalan) sesuai dengan kebijakan Rumah Sakit

RSU Bunda PENGISIAN INFORM CONCENT OLEH ORANG LAIN

Sidoarjo
No.
No. Dokumen : Tanggal Terbit: Halaman
Revisi:
48/SPO/HPK/VII/2016 15 Juli 2016 2/2
0/0

UNIT TERKAIT 1. Petugas Keperawatan

‫لح ْم ُد لِلّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬

َ َ‫ا‬