PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLADAN
Jl. Jend. Sudirman No : 40 Telp : (0351) 439027 Kec. Kawedanan
E-mail : tladan.pusk@gmail.com
MAGETAN 63381

FORMULIR TAMBAHAN GENERAL CONSENT RAWAT INAP

PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis : ..................................................................................

Nama Lengkap Pasien : ..................................................................................
Nama Panggilan : ..................................................................................
Tanggal Lahir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
: ..................................................................................
No. Telepon : .................................................................................

Menyatakan :

I. BARANG - BARANG MILIK PRIBADI

Saya telah memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang –
barang milik saya dan saya pribadi akan bertanggung jawab atas barang – barang berharga yang saya
miliki dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang – barang saya kepada petugas
jaga di puskesmas Tladan.
II. PEMILIHAN PAKAIAN
Saya mengetahui bahwa puskesmas memberi kebebasan berpakain memakai pakaian Pribadi saya,
tetapi harus sesuai dengan norma kesopanan yang ada.
III. PEMILIHAN MAKANAN
Saya bersedia memakan makanan yang di sediakan puskesmas dan saya mengetahui makanan yang di
sajikan sudah sesuai dengan gizi yang telah di sesuaikan oleh ahli gizi, dan saya alergi / tidak alergi
dengan jenis makanan :
1. ......................
2. ......................
IV. AKTIFITAS
Saya mengetahui dan setuju bahwa saya bisa melakukan aktifitas yang di perbolehkan sesuai dengan
keadaan saya selama di puskesmas tetapi dengan syarat tidak boleh keluar dari gedung puskesmas.
V. HOBI
Saya mengetahui bahwa puskesmas mengijinkan saya melakukan Hobi saya tetapi dengan syarat tidak
memperburuk kesehatan saya dan tidak menghambat proses penyembuhan saya.
VI. PRIVASI DAN PENGUNJUNG
Saya mengetahui bahwa Puskesmas Tladan akan menjaga Privasi saya selama di rawat. Dan untuk
pengunjung yang akan mengunjungi saya adalah atas persetujuan saya dan sesuai dengan ketentuan
Puskesmas

Demikian surat persetujuan ( General consent ) ini telah saya baca dan saya pahami .

Magetan....................
Petugas Pasien / Wali Pasien

( .........................................) (......................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang