REKAM

RAHAS
MEDIS
IA
CARA BAYAR

UMUM

BPJS

LAIN-LAIN
……………
……

KLINIK PRATAMA
MWC NU JATIREJO
JL. RAYA SUMENGKO NO.50 BULAK SEMPU, GEBANGSARI, KEC. JATIREJO
TELP : 0858-5055-2619

NAMA

TGL. LAHIR :

ALAMAT
:

RT : RW :

Perhatian :
CATATAN KHUSUS :
1. Informasi tentang identitas, diagnose, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga ………………………………………………
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan. ………………………………………………
2. Tidak boleh dibawa keluar dari Klinik Pratama MWC NU Jatirejo ………………………………………………
3. Tidak boleh diletakkan di sembarang tempat, harus pada tempat ………………………………………………
yang telah ditentukan ………………………………………………
 “KLINIK PRATAMA MWC NU JATIREJO”
Jl. Raya Sumengko No 50, Bulak Sempu,
Gebangsari, Jatirejo, Kabupaten Mojokerto
Telp : 085850552619

SURAT PERSETUJUAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :……………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………

Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………

NIK :……………………………………………………………………………

Nomor Telepon :……………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Setuju resume medik saya digunakan untuk kepentingan audit administrasi klaim

Demikianlah pernyataan persetujuan dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Gresik, ………………………………
Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)
 “KLINIK PRATAMA MWC NU JATIREJO”
Jl. Raya Sumengko No 50, Bulak Sempu,
Gebangsari, Jatirejo, Kabupaten Mojokerto
Telp : 085850552619

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) RAWAT JALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………. Umur: ………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………..
No.Telp/HP : ………………………………………………………………………………..
Selaku Orang Tua / Suami / Istri / Saudara / Wali Hukum dari Pasien
Nama : ………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Menyatakan persetujuan
1. Perawatan dan Pengobatan
a. Saya memberikan persetujuan kepada dokter dan tenaga professional kesehatan lainnya untuk
memberikan perawatan dan prosedur diagnostic serta memberikan pengobatan medis yang
diperlukan sesuai professional mereka. Prosedur diagnostik dan pengobatan termasuk terapi,
tidak terbatas pada elektrokardiogram, X-Ray, pemeriksaan darah, dan pemberian obat-obatan
kecuali prosedur yang membutuhkan persetujuan khusus secara tertulis;
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang perawatan dan pengobatan termasuk
identitas setiap orang yang memberikan perawatan dan pengobatan tersebut, guna memberikan
persetujuan atau penolakan untuk prosedur atau pengobatan;
c. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan
apapun yang dilakukan kepada saya;
d. Dalam suatu upaya pengobatan dan perawatan yang baik, diperlukan suatu hubungan yang
didasari atas saling menghargai dan menghormati antara dokter , perawat, tenaga kesehatan
dan petugas klinik lainnya, dengan pasien dan atau keluarganya. Untuk itu saya mendukung
sepenuhnya upaya menciptakan hubungan tersebut.

2. Pelepasan Informasi Medis

a. Saya memahami bahwa informasi tentang perawatan dan pengobatan yang dilakukan dijamin
kerahasiaannya oleh Klinik Pratama MWC NU Jatirejo;
b. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama MWC NU Jatirejo untuk memberikan
informasi tentang kondisi kesehatan, perawatan dan pengobatan yang telah dilakukan kepada:
1) Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan perawatan dan pengobatan;
2) Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin
pembiayaan;
3) Lembaga Pemerintah lain yang berwenang;
4) Anggota keluarga saya: 1. ………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
5) Lain-lain …………………………………………………………………………………..
 3. Hak dan Kewajiban Sebagai Pasien
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien di Klinik Pratama MWC NU
Jatirejo yang telah disediakan.

4. Barang Pribadi
Klinik Pratama telah memberikan himbauan kepada saya untuk tidak membawa barang
berharga di Klinik. Secara pribadi saya bertanggung jawab atas barang milik saya yang saya
bawa ke klinik, termasuk perhiasan, uang dan handphone atau barang lainnya.

5. Pembiayaan
Saya menyatakan bahwa segala biaya yang timbul sehubungan dengan dirawatnya saya, maka:
(lingkari salah satu)
a. Akan saya bayar sendiri, dengan menjadi pasien umum Klinik Pratama MWC NU Jatirejo
dan tidk bersedia mengurus BPJS
b. Ditanggung oleh perusahaan/asuransi/instansi………………………………… dan saya
bersedia melengkapi dan menyerahkan persyaratan administrasi di Klinik Pratama MWC
NU Jatirejo
c. Ditanggung oleh BPJS dan saya bersedia melengkapi dan menyerahkan persyaratan
administrasi

6. Pengajuan keluhan
Saya memahami informasi tentang prosedur tata cara pengajuan dan penanganan keluhan
terkait dengan perawatan dan pengobatan yang dilakukan serta menyetujui sesuai dengan
prosedur

7. Tata Tertib
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Klinik dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun
juga dan berlaku selama menjadi pasien Klinik Pratama MWC NU Jatirejo.

Mojokerto, ………………………………
Saksi Keluarga Petugas Klinik Pratama Pasien/Keluarga terdekat

………………………... ………………………… ………………………….

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
 “KLINIK PRATAMA MWC NU JATIREJO”
Jl. Raya Sumengko No 50, Bulak Sempu,
Gebangsari, Jatirejo, Kabupaten Mojokerto
Telp : 085850552619

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………. Umur : …………….
Alamat : …………………………………………………………………………
No.Telp/HP : …………………………………………………………………………
Hub. Dengan pasien : ………………………………………………………………………….
Terhadap pasien
Nama : ………………………………. No. Rekam Medis : …………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

HAK PASIEN DAN KELUARGA

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik Pratama
MWC NU Jatirejo
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa deskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
5. Memperolah pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter , dokter gigi dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Klinik Pratama MWC NU Jatirejo
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Klinik Pratama MWC NU
Jatirejo
9. Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termasuk data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik
Pratama MWC NU Jatirejo
15. Mengajukan usul, saran dan perbaikan atas perlakukan Klinik Pratama MWC NU Jatirejo
terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya
17. Menggugat dan atau menuntut Klinik Pratama MWC NU Jatirejo apabila diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

KEWAJIBAN PASIEN

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Klinik Pratama MWC NU Jatirejo

2. Menggunakan fasilitas Klinik Pratama secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Klinik Pratama MWC NU Jatirejo
4. Memberikan informasiyang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga kesehatan di Klinik dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi
yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh tenaga kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Petugas Keluarga/Pasien

………………………… …………………….
 “KLINIK PRATAMA MWC NU JATIREJO”
Jl. Raya Sumengko No 50, Bulak Sempu,
Gebangsari, Jatirejo, Kabupaten Mojokerto
Telp : 085850552619

Nomor RM
IDENTITAS DAN ASESSMEN PASIEN RAWAT JALAN
Nama : ______________________________________________________ Cara Kunjungan:
Tempat, Tanggal Lahir : ______________________________________________________ 1. Datang sendiri
Umur : __________________________ Jenis Kelamin : L / P 2. Rujukan RS
Alamat :___________________________________ RT. ____ RW. ____ 3. Rujukan PKM
Kel/Desa______________________ Kec. __________________ 4. Dikirim dokter/klinik
Kota/Kab. _____________________ Kode Pos ______________ 5. Kasus polisi
Telp. _________________________ HP. ___________________ 6. Lain-lain ________
Agama : ______________________________________________________
Keyakinan dan Nilai Pribadi : ___________________________________________________ Cara Pembayaran:
Pendidikan : 1. Tidak Lulus SD 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. Diploma 6. S1 1. Bayar sendiri
Status Perkawinan : 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Pernah Menikah 2. BPJS
Pekerjaan : 1. PNS 4. Mahasiswa 3. Lain-lain ________
2. Swasta 5. Pelajar
3. Wiraswasta 6. Lain-Lain ______________
Suku/Bangsa : ______________________________________________________

Nama Penanggung Jawab : ______________________ Umur : ____________ Pekerjaan : ___________________

Hubungan dengan pasien : 1. Suami 2. Istri 3. Ayah 4. Ibu 5. Anak 6. Lainnya _________________________
Alamat :_________________________________________ RT. __________ RW. __________
Kel/Desa_____________________________ Kec. _______________________________
Kota/Kab. ____________________________ Kode Pos ___________________________
Telp. ________________________________ HP. ________________________________
PENGKAJIAN KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Apakah pasien memungkinkan untuk diberikan edukasi : Ya Tidak
Penerima edukasi : Pasien Lainnya : ___________________________
Pengkajian dilakukan pada penerima edukasi
Bicara : Normal Pelat / Pelo Gagap Bisu
Serangan awal gangguan bicara kapan : ____________________________________________________________________
Bahasa Sehari-hari Indonesia Daerah Inggris Lainnya _____________________
Perlu Penterjemah Tidak Ya
Bahasa Isyarat Tidak Ya

PENGKAJIAN AWAL PASIEN

Tanggal : ___________________ Jam : ___________ POLI : __________________
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda-tanda Vital Nutrisi Fungsional TTD Perawat
1. Tensi : mmHg 1. BB : Kg 1. Alat Bantu :
2. Nadi : x/menit 2. TB : Cm 2. Prothesis :
3. Suhu : C 3. IMT : Kg/m 3. Cacat Tubuh :
4. RR : x/menit Khusus Pediatri 4. ADL :
5. Skala Nyeri 4. Lingkar Kepala : Cm Mandiri Dibantu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. Riw. Jatuh 3 bln terakhir
Ya Tidak

Catatan :
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

2. PENGKAJIAN DOKTER
A. Anamnesa
Keluhan Utama : _________________________________________________________________________
Riwayat penyakit sekarang : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Nomor RM

TTD
Tanggal Catatan: T, S, N, R, BB, Lab, Pemeriksaan
Poli Terapi (nama
Berobat Radiologi, Anamnesa Klinik & Diagnosa
Terang)
 “KLINIK PRATAMA MWC NU JATIREJO”
Jl. Raya Sumengko No 50, Bulak Sempu,
Gebangsari, Jatirejo, Kabupaten Mojokerto
Telp : 085850552619

Nomor RM

FORMULIR SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

Nama : ___________________________________________________
Tanggal lahir : ___________________________________________________
Tanggal Kedatangan : ___________________________________________________

A. Jenis Pasien Risiko Tinggi

Pasien emergency Pasien anak-anak Pasien lansia (>60 th)
Pasien dg penyakit tanpa pengantar Pasien dg psikosa/risiko
menular orang dewasa membahayakan orang lain
Pasien dg dialysis Pasien dg kemoterapi
*) Pilih sesuai kondisi pasien
B. Skrining Rawat Jalan

Grading
Tanda dan Gejala Tindakan Petugas
Risiko
Merah Tidak sadarkan diri/pingsan Lakukan resusitasi
Tidak bernafas/kesulitas bernafas segera bersama dokter
Nadi tidak teraba/henti jantung
Kejang berulang/Kejang lama
Oranye Nyeri hebat Bawa pasien ke ruang
Nyeri dada tindakan segera lapor
dokter
Kuning Tampak pucat Segera lakukan
Lemas pemeriksaan dokter tanpa
Sempoyongan antrian

Hijau Kondisi stabil Sesuai antrian

Risiko Menggunakan alat bantu jalan Bantu pasien agar pasien

Jatuh Gangguan pola berjalan duduk di kursi pasien
Menggunakan penutup pada setidaknya berkebutuhan khusus
satu mata
 “KLINIK PRATAMA MWC NU JATIREJO”
Jl. Raya Sumengko No 50, Bulak Sempu,
Gebangsari, Jatirejo, Kabupaten Mojokerto
Telp : 085850552619

RUJUKAN INTERNAL
Nama :
Tanggal lahir :
No. RM :

Perujuk Penerima rujukan

N Konsul
Tgl Diagnosa Terapi Paraf Diagnosa Terapi Paraf Ket.
o ke