PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat: Jln. Raya Gadung, Toboali, Tlp/Faks: (0718) 4220935 Surel: rsud_basel@yahoo.com
RM RI 01

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………(L/P)

Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………

No Hp/Telp : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya telah mendapatkan informasi oleh petugas penerimaan pasien rawat inap sebagai berikut :

1. Saya sudah mendapatkan informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien dan juga peraturan yang
berlaku di RSUD Bangka Selatan seperti yang ada dalam lampiran formulir persetujuan umum ini.
2. Saya Menyetujui dan memberi kuasa kepada RSUD Bangka Selatan, dokter, perawat dan petugas
diagnostic sebagai berikut : Pemeriksaan Radiologi, Pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang memerlukan persetujuan khusus),
penyuntikan obat-obatan dan produk farmasi lainnya, termasuk konsultasi medis apabila diperlukan.
3. Saya menyetujui dan memberikan kuasa kepada Rumah Sakit untuk melengkapi informasi secara
professional sesuai dengan kebijakan kerahasiaan rumah sakit yang mungkin diperlukan untuk
kepentingan saya dengan pihak ketiga (jaminan kesehatan/asuransi, jaminan perusahaan dan
kepentingan dari pihak yang berwajib sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku)
4. Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan sesuai kondisi
kesehatan saya termasuk merujuk ke Rumah Sakit lain apabila dibutuhkan.
5. Saya memahami bahwa Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap proses pelayanan sehingga saya
atau keluarga saya tidak diperkenankan membawa makanan, minuman, obat-obatan serta suplemen
tanpa seijin dokter yang merawat atau petugas yang berwenang.
6. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri/keluarga saya termasuk diagnostic hasil
laboratorium dan hasil penunjang lainnya yang akan digunakan untuk perawatan medis dan akan
dijamin kerahasiaannya oleh Rumah Sakit kecuali untuk kepentingan perawatan dan pengobatan serta
pendidikan/pelatihan.
7. Saya memahami bahwa RSUD Bangka Selatan adalah Rumah Sakit pemerintah Bangka Selatan
sehingga saya mengizinkan ke tenaga medis, perawat dan tenaga medis lainnya yang sedang
melakukan pendidikan turut berpartisipasi dalam proses pelayanan terhadap diri/keluarga saya.
8. Untuk Pasien Jaminan :
a. Apabila mengambil kelas yang tidak sesuai dengan haknya (kelas yang lebih tinggi, kecuali pasien
BPJS PBI), maka saya menyetujui untuk melunasi selisih biaya terkait pelayanan yang didapat,
termasuk obat-obatan.
b. Apabila ruang perawatan sesuai haknya tidak tersedia, maka Rumah Sakit dapat menawarkan
kelas di atas/dibawahnya (tanpa kompensasi dari Rumah Sakit.
 9. Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan tentang data dan informasi
kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu :
1. …………………………………………………………………
2. . ……………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………
10. Saya mengizinkan/tidak mengizinkan ( *coret salah satu) Rumah Sakit member akses bagi : keluarga
dan handai taulan serta orang-orang yang akan menjenguk/menemui saya. (sebut nama/profesi bila
ada permintaan khusus)……………………………………………………………………………
11. Saya mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada Rumah Sakit jika saya memiliki gigi
palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
12. Saya telah memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-
barang milik saya/keluarga saya. Saya/keluarga saya bertanggung jawab atas barang-barang berharga
yang saya miliki seperti uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Bila
saya mengizinkan saya dapat menitipkan barang-barang tersebut kepada Rumah Sakit.
13. Saya memahami tentang biaya pengobatan atau biaya tindakan yang telah di jelaskan oleh petugas
Rumah Sakit.
14. Saya bersedia menerima segala resiko atas ketidaktaatan saya/keluarga terhadap peraturan yang
berlaku di RSUD Bangka Selatan.

Saya telah memahami, menerima dan MENYETUJUI untuk dilakukan perawatan di RSUD Bangka Selatan di
ruang :……………………………………………………………………………………………………………………………….

Terhadap,

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………L/P

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………

No. Rekam Medik : …………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………

No. Hp/Telp : …………………………………………………………………………………………………………………

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun, karena saya
paham dan mengerti bahwa hal ini diperlukan dalam proses perawatan saya/keluarga saya

Toboali,…………………………………

Petugas Rumah Sakit Pasien/Wali/Penanggung Jawab

Nama Jelas : ……………………………… Nama Jelas : ……………………………..

Tanda Tangan : ……………………………… Tanda Tangan : ………………………………