Formulir Pelaporan Obat :

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN
NAMA PUSKESMAS : Penanggung jawab Farmasi
:
ALAMAT : No Hp :
Kab / Kota : Bireuen Email :
Provinsi : Aceh

Bulan
NO. NAMA OBAT SATUAN KET
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet
2 Alopurinol Tablet
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet
4 Amoksisilin 500 mg Tablet
5 Amoksisilin sirup Botol
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/Botol
suspensi
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet
9 Asiklovir Tablet
10 Betametason salep Tube
Deksametason tablet/deksametason Tablet/
11
injeksi Vial/Ampul
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul
13 Diazepam Tablet
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
14 Tablet
primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
16 Ampul
(sebagai HCl)
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet
(HCT)
19 Garam Oralit serbuk Kantong
20 Glibenklamid/Metformin Tablet
21 Hidrokortison krim/salep Tube

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi

22 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4
24 Tablet
mg
25 Lidokain inj Vial
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200
27 Ampul
mg-1 ml
28 Natrium Diklofenak Tablet
29 OAT FDC Kat 1 Paket
30 Oksitosin injeksi Ampul
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol
32 Parasetamol 500 mg Tablet
33 Prednison 5 mg Tablet
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul
35 Salbutamol 2 mg Tablet
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube
37 Simvastatin Tablet
38 Tablet Tambah Darah Tablet
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet
40 Zinc 20 mg Tablet
41 Vaksin Hepatitis B Vial
42 Vaksin BCG Ampul
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial
44 Vaksin Polio Vial
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul

Keterangan
• Kolom (1) : Nomor urut
• Kolom (2) : Nama obat, tertulis nama obat generik
• Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
• Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Bireuen, 2022
Petugas Provinsi Kepala UPTD. Pengelola Obat

(……….……………..……)
Nip…………………..…… Nip. Nip.
Formulir Pelaporan Obat :

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN
NAMA PUSKESMAS : Penanggung jawab Farmasi :
ALAMAT : No Hp :
Kab / Kota : Bireuen Email :
Provinsi : Aceh

Bulan
NO. NAMA OBAT SATUAN KET
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet
2 Alopurinol Tablet
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet
4 Amoksisilin 500 mg Tablet
5 Amoksisilin sirup Botol
Antasida tablet kunyah/ antasida Tablet/
6
suspensi Botol
Amitriptilin tablet salut 25 mg
7 Tablet
(HCl)
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet
9 Asiklovir Tablet
10 Betametason salep Tube
Deksametason tablet/deksametason Tablet/
11
injeksi Vial/Ampul
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul
13 Diazepam Tablet
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
14 Tablet
dan primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
16 Ampul
(sebagai HCl)
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet
(HCT)
19 Garam Oralit serbuk Kantong
20 Glibenklamid/Metformin Tablet
21 Hidrokortison krim/salep Tube

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Tablet/

22
tablet/Kotrimoksazol suspensi Botol

23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet

Klorfeniramina Maleat (CTM)
24 Tablet
tablet 4 mg
25 Lidokain inj Vial
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial
Metilergometrin Maleat injeksi
27 Ampul
0,200 mg-1 ml
28 Natrium Diklofenak Tablet
29 OAT FDC Kat 1 Paket
30 Oksitosin injeksi Ampul
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol
32 Parasetamol 500 mg Tablet
33 Prednison 5 mg Tablet
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul
35 Salbutamol 2 mg Tablet

36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube

37 Simvastatin Tablet
38 Tablet Tambah Darah Tablet
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet
40 Zinc 20 mg Tablet
41 Vaksin Hepatitis B Vial
42 Vaksin BCG Ampul
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial
44 Vaksin Polio Vial

45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul

Keterangan
• Kolom (1) : Nomor urut
• Kolom (2) : Nama obat, tertulis nama obat generik
• Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
• Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Bireuen, 2022
Petugas Provinsi Kepala UPTD. Pengelola Obat

(……….……………..……)
Nip…………………..…… Nip. Nip.