A FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : Januari 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD PKM BANGBAYANG

ALAMAT : Jln. Buniwangi No 1 bangbayang - Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman, AMKep
No Hp : 0857 2292 4999
Email : arismandoris@yaho.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) -5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 0
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 0
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 0
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 0
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 0
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 0
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
21 Tablet/Botol
suspensi 1
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 0
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 0
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 0
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 0
35 Simvastatin Tablet 0
36 Siprofloksasin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : Januari 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD Puskesmas Bangbayang

ALAMAT : Jln. Buniwagi No 1 Desa Bangbayang-Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman,AMKep
No Hp : 085722924999
Email : arismandoris@yahoo.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) -5

1 Vaksin Hepatitis B Vial 0

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

• KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui,
Kepala PPK BLUD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
yang-Tegalbuleud
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : Februari 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD PKM BANGBAYANG

ALAMAT : Jln. Buniwangi No 1 bangbayang - Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman, AMKep
No Hp : 0857 2292 4999
Email : dorisarisman1219219@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4) -5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet
0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul
1
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi 1
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 0
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 0
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : Februari 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD Puskesmas Bangbayang

ALAMAT : Jln. Buniwagi No 1 Desa Bangbayang-Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman,AMKep
No Hp : 085722924999
Email : arismandoris@yahoo.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) -5

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

• KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui,
Kepala PPK BLUD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
Tegalbuleud
A FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : Maret 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD PKM BANGBAYANG

ALAMAT : Jln. Buniwangi No 1 bangbayang - Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman, AMKep
No Hp : 0857 2292 4999
Email : arismandoris@yaho.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) -5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 0
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol
1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 0
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul
0
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 Tablet
primaquin 0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
15 Ampul
HCl) 1
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 0
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 0
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 0
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi 1
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1
24 Ampul
ml 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 0
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 0
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 0
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 0
35 Simvastatin Tablet 0
36 Siprofloksasin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : Maret 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD Puskesmas Bangbayang

ALAMAT : Jln. Buniwagi No 1 Desa Bangbayang-Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman,AMKep
No Hp : 085722924999
Email : arismandoris@yahoo.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4) -5

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

• KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui,
Kepala PPK BLUD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
A FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : April 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD PKM BANGBAYANG

ALAMAT : Jln. Buniwangi No 1 bangbayang - Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman, AMKep
No Hp : 0857 2292 4999
Email : arismandoris@yaho.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) -5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 0
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet
0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul
1
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 0
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi 1
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 0
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 0
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : April 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD Puskesmas Bangbayang

ALAMAT : Jln. Buniwagi No 1 Desa Bangbayang-Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman,AMKep
No Hp : 085722924999
Email : arismandoris@yahoo.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) -5

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

• KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui,
Kepala PPK BLUD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
A FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : Mei 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD PKM BANGBAYANG

ALAMAT : Jln. Buniwangi No 1 bangbayang - Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman, AMKep
No Hp : 0857 2292 4999
Email : arismandoris@yaho.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) -5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 0
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet
0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul
1
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 0
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi 1
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 0
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 0
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : April 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD Puskesmas Bangbayang

ALAMAT : Jln. Buniwagi No 1 Desa Bangbayang-Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman,AMKep
No Hp : 085722924999
Email : arismandoris@yahoo.com

Ketersedi
Bentuk aan Keterang
No. Nama Obat
Sediaan Ada/ an
Tidak
(1) (2) (3) (4) -5

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

• KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui,
Kepala PPK BLUD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
A FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : Juni 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD PKM BANGBAYANG

ALAMAT : Jln. Buniwangi No 1 bangbayang - Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman, AMKep
No Hp : 0857 2292 4999
Email : dorisarisman1219219@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4) -5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet
0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi 1
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 0
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
 DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : Juni 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD Puskesmas Bangbayang

ALAMAT : Jln. Buniwagi No 1 Desa Bangbayang-Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman,AMKep
No Hp : 085722924999
Email : dorisarisman1219219@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4) -5

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

• KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui,
Kepala PPK BLUD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
A FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : Oktober 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD PKM BANGBAYANG

ALAMAT : Jln. Buniwangi No 1 bangbayang - Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman, AMKep
No Hp : 0857 2292 4999
Email : dorisarisman1219219@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4) -5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 0
9 Betametason salep Tube 0
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul
1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet 0
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 Tablet
primaquin 0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul
1
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi 1
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul
0
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 0
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
 DI PUSKESMAS BANGBAYANG

PERIODE PELAPORAN : BULAN : Oktober 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD Puskesmas Bangbayang

ALAMAT : Jln. Buniwagi No 1 Desa Bangbayang-Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman,AMKep
No Hp : 085722924999
Email : dorisarisman1219219@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) -5

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul
1

• KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui,
Kepala PPK BLUD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
 DI PUSKESMAS BANGBAYANG

PERIODE PELAPORAN : NOPEMBER 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD Puskesmas Bangbayang

ALAMAT : Jln. Buniwagi No 1 Desa Bangbayang-Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman,AMKep
No Hp : 085722924999
Email : dorisarisman1219219@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4) -5

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul
1

• KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :

- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Mengetahui,
Kepala PPK BLUD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004
A FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN : NOPEMBER 2022

NAMA PUSKESMAS : BLUD PKM BANGBAYANG

ALAMAT : Jln. Buniwangi No 1 bangbayang - Tegalbuleud
Kab/ Kota : Kabupaten Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Penanggung jawab Farmasi : Doris Arisman, AMKep
No Hp : 0857 2292 4999
Email : dorisarisman1219219@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) -5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/Botol
suspensi 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 0
9 Betametason salep Tube 0
Deksametason tablet/deksametason
10 Tablet/Vial/Ampul
injeksi 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet 0
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
13 Tablet
dan primaquin 0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
15 Ampul
(sebagai HCl) 0
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 0
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
17 Tablet
(HCT) 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 0
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi

21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi
1
22 Lidokain inj Vial 0
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200
24 Ampul
mg-1 ml 0
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 0
35 Simvastatin Tablet 0
36 Siprofloksasin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Aden Aulia Rahman,SKM

Nip. 198103102007011004