Formulir Pelaporan Obat

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JANUARI 2022
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAWAB FA: Huda Mustofa
NO HP : 082239964626 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6
Albendazol /Pirantel 1 6780
1 Tablet
Pamoat
2 Alopurinol Tablet 1 3590
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 1635/4470
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 7640
5 Amoksisilin sirup Botol 1 199
Antasida tablet kunyah/ 1/1 3920/228
6 Tablet/Botol
antasida suspensi

Asam Askorbat (Vitamin 1 8100

7 Tablet
C) 50/250
8 Asiklovir 200/400 MG Tablet 0/1 0/1400
9 Betametason salep Tube 1 258
Deksametason
10 tablet/deksametason Tablet/Vial/Ampul 1/1 5160/15
injeksi
Diazepam injeksi 5 1 5
11 Ampul
mg/ml
12 Diazepam Tablet 0 0
Dihidroartemsin+piperak 1/1 12/72
13 Tablet
uin (DHP) dan primaquin

Difenhidramin Inj. 10 1 50
14 Ampul
mg/ml
Epinefrin (Adrenalin)
15 injeksi 0,1 % (sebagai Ampul 1 15
HCl)
Fitomenadion (Vitamin 1 16
16 Ampul
K) injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40
17 mg/Hidroklorotiazid Tablet 1/1 999/605
(HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 350
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 2500/4770

20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 108

Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi
21 Tablet/Botol 1/1 778/190
tablet/Kotrimoksazol
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 88
Magnesium Sulfat 1 10
23 Vial
injeksi
Metilergometrin Maleat 0 0
24 Ampul
injeksi 0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 1220
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 9
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 5
Parasetamol sirup 120 1 138
28 Botol
mg / 5 ml
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 2980
30 Prednison 5 mg Tablet 1 1607
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 640
Retinol 100.000/200.000 1/1 4681/1528
32 Kapsul
IU
33 Salbutamol Tablet 1 360
Salep Mata/Tetes Mata
34 Tube 1 101
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 2910
36 Siprofloksasin Tablet 1 335
 37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 14610
38 Triheksifenidil Tablet 1 851
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1 1190
40 Zinc 20 mg Tablet 1 1835
41 Vaksin Hepatitis B Vial 1 21
42 Vaksin BCG Ampul 1 11
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 40
44 Vaksin Polio Vial 1 40
Vaksin Campak/Vaksin 1/1 39
45 Vial/Ampul
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 29 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Huda Mustofa)

NIP : 19640111 200604 2 002 NIP.19830816 200604 1008
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2020
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAWAB FA: Huda Mustofa
NO HP : 082239964626 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6
Albendazol /Pirantel 1/0 3000 /0
1 Tablet
Pamoat
2 Alopurinol Tablet 1 2420
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 0/3690
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 6170
5 Amoksisilin sirup Botol 1 172
Antasida tablet kunyah/ 1/1 2070/186
6 Tablet/Botol
antasida suspensi

Asam Askorbat (Vitamin

7 Tablet 1 4520/0
C) 50/250
8 Asiklovir Tablet 0 1315
9 Betametason salep Tube 1 200
Deksametason
10 tablet/deksametason Tablet/Vial/Ampul 1/1 1975/10
injeksi
Diazepam injeksi 5
11 Ampul 1 5
mg/ml
12 Diazepam Tablet 0 0
Dihidroartemsin+piperak 1/1 0/0
13 Tablet
uin (DHP) dan primaquin

Difenhidramin Inj. 10
14 Ampul 1 30
mg/ml
Epinefrin (Adrenalin)
15 injeksi 0,1 % (sebagai Ampul 1 15
HCl)
Fitomenadion (Vitamin 1/1 13/0
16 Ampul
K) injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40
17 mg/Hidroklorotiazid Tablet 1/1 206 /150
(HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 120
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 605/2870

20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 605

Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi 1/1 688/85
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 78
Magnesium Sulfat 1 5
23 Vial
injeksi
Metilergometrin Maleat 0 0
24 Ampul
injeksi 0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 1326
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 33
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 2
Parasetamol sirup 120 1 138
28 Botol
mg / 5 ml
 29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 1840
30 Prednison 5 mg Tablet 1 929
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 330
Retinol 100.000/200.000
32 Kapsul 1/1 5355/6964
IU
33 Salbutamol Tablet 1 150
Salep Mata/Tetes Mata 1 87
34 Tube
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 2450
36 Siprofloksasin Tablet 1 10640
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 8298
38 Triheksifenidil Tablet 1 871
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1 870
40 Zinc 20 mg Tablet 1 1725
41 Vaksin Hepatitis B Vial 1 0
42 Vaksin BCG Ampul 1 22
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 0
44 Vaksin Polio Vial 1 0
Vaksin Campak/Vaksin 1/1 0
45 Vial/Ampul
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 29 Februari 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Sari Unaya Hatuwe,S.Farm,Apt)

NIP : 19640111 200604 2 002
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2020
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Mera
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAWAB FA: Huda Mustofa
NO HP : 082239964626 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gma

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6
Albendazol /Pirantel 1/0 3000 /0
1 Tablet
Pamoat
2 Alopurinol Tablet 1 700
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 3200/1700
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 7600
5 Amoksisilin sirup Botol 1 100
Antasida tablet kunyah/
6 Tablet/Botol 1/0 5500/0
antasida suspensi

Asam Askorbat (Vitamin 1/0 8000/0

7 Tablet
C) 50/250
8 Asiklovir Tablet 1 1200
9 Betametason salep Tube 1 100
Deksametason
10 tablet/deksametason Tablet/Vial/Ampul 1/0 3100/0
injeksi
Diazepam injeksi 5 1 5
11 Ampul
mg/ml
12 Diazepam Tablet 1 490
Dihidroartemsin+piperak 0/0 0/0
13 Tablet
uin (DHP) dan primaquin

Difenhidramin Inj. 10
14 Ampul 1 20
mg/ml
Epinefrin (Adrenalin)
15 injeksi 0,1 % (sebagai Ampul 1 15
HCl)
Fitomenadion (Vitamin 1/0 12/0
16 Ampul
K) injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40
17 mg/Hidroklorotiazid Tablet 1/1 206 /150
(HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 0 0
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1900/2500

20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 96

 Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi 1/1 688/154
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 64
Magnesium Sulfat 1 5
23 Vial
injeksi
Metilergometrin Maleat
24 Ampul 0 0
injeksi 0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 1000
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 2
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 10
Parasetamol sirup 120 1 215
28 Botol
mg / 5 ml
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 1700
30 Prednison 5 mg Tablet 1 200
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 700
Retinol 100.000/200.000 1/1 5355/6964
32 Kapsul
IU
33 Salbutamol Tablet 0 0
Salep Mata/Tetes Mata 1 50
34 Tube
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 1600
36 Siprofloksasin Tablet 1 900
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 56800
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1 500
40 Zinc 20 mg Tablet 1 300
41 Vaksin Hepatitis B Vial 1 0
42 Vaksin BCG Ampul 1 0
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 0
44 Vaksin Polio Vial 1 0
Vaksin Campak/Vaksin
45 Vial/Ampul 1/1 0
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 26 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi
 ( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)
NIP : 19640111 200604 2 002
: Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
: Huda Mustofa
: PuskesmasRijaliambon@gmail.com
de pelaporan
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : APRIL
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAW
NO HP : 082239964626 EMAIL

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1/0 3000 /0
2 Alopurinol Tablet 0 0
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 3200/1200
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 6000
5 Amoksisilin sirup Botol 1 80
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1/0 3200/0
7 Asam Askorbat (Vitamin C) 50/250 Tablet 1/0 5700/0
8 Asiklovir Tablet 1 1200
9 Betametason salep Tube 1 50
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1/0 1700/0
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 5
12 Diazepam Tablet 1 480
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan 0/0 0/0
13 Tablet
primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1 15
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % 1 15
15 Ampul
(sebagai HCl)
Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 2mg/10 1/0 12/0
16 Ampul
mg
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1/1 0/150
18 Garam Oralit serbuk Kantong 0 0
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1900/3250
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 24
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol 1/1 300/154
tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 58
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1 5
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg- 0 0
24 Ampul
1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 1000
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 2
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 6
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1 160
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 1000
 30 Prednison 5 mg Tablet 0 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 300
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0/0 0/0
33 Salbutamol Tablet 0 0
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 0 0
35 Simvastatin Tablet 1 1600
36 Siprofloksasin Tablet 1 900
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 30600
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1 300
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0 0
42 Vaksin BCG Ampul 1 22
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 31
44 Vaksin Polio Vial 1 28
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0/0 0

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 26 April 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)

NIP : 19640111 200604 2 002
SKESMAS

: Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah

: Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
: PuskesmasRijaliambon@gmail.com

KET

6
ode pelaporan

Ambon, 26 April 2022

nanggung Jawab Farmasi

t. Fatyun Ailatat, S.Farm)

Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : Mei 2022
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAW
: Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
NO HP : 082239964626 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.c

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1/0 3000 /0
2 Alopurinol Tablet 0 0
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 2400/900
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 4000
5 Amoksisilin sirup Botol 1 60
Antasida tablet kunyah/ antasida 1/0 1300/0
6 Tablet/Botol
suspensi
Asam Askorbat (Vitamin C) 1/0 3400/0
7 Tablet
50/250
8 Asiklovir Tablet 1 1200
9 Betametason salep Tube 1 25
Deksametason 1/0 500/0
10 Tablet/Vial/Ampul
tablet/deksametason injeksi
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 5
12 Diazepam Tablet 1 460
Dihidroartemsin+piperakuin 0/0 0/0
13 Tablet
(DHP) dan primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1 15
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 1 15
15 Ampul
0,1 % (sebagai HCl)
Fitomenadion (Vitamin K) 1/0 12/0
16 Ampul
injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40 1/1 0/150
17 Tablet
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 600
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1900/3250
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 24
Kotrimoksazol (dewasa)
21 kombinasi tablet/Kotrimoksazol Tablet/Botol 1/1 300/154
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 58
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1 5
Metilergometrin Maleat injeksi 0 0
24 Ampul
0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 150
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 2
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 6
 28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1 100
29 Parasetamol 500 mg Tablet 0 0
30 Prednison 5 mg Tablet 0 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 0 0
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1/1 77/27
33 Salbutamol Tablet 0 0
Salep Mata/Tetes Mata 0 0
34 Tube
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 1000
36 Siprofloksasin Tablet 1 600
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 26600
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1 1000
40 Zinc 20 mg Tablet 1 1000
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0 0
42 Vaksin BCG Ampul 1 34
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 22
44 Vaksin Polio Vial 1 64
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0/0 0

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 26 Mei 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)

NIP : 19640111 200604 2 002
koan Ruko Batu Merah
un Ailatat,S.Farm
asRijaliambon@gmail.com
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : JUNI 2022
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG
: Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
NO HP : 082199834663 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1/0 3000 /0

2 Alopurinol Tablet 1 4100
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 3400/3500
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 1200
5 Amoksisilin sirup Botol 1 50
Antasida tablet kunyah/
6 Tablet/Botol 1/0 4000/0
antasida suspensi
Asam Askorbat (Vitamin C) 1/0 4000/0
7 Tablet
50/250
8 Asiklovir Tablet 1 1200
9 Betametason salep Tube 1 150
Deksametason 1/1 5000/20
10 Tablet/Vial/Ampul
tablet/deksametason injeksi

11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 5

12 Diazepam Tablet 1 440
Dihidroartemsin+piperakuin 0/0 0/0
13 Tablet
(DHP) dan primaquin

14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1 33

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 1 15
15 Ampul
0,1 % (sebagai HCl)
Fitomenadion (Vitamin K) 1/0 12/0
16 Ampul
injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40 1/1 0/150
17 Tablet
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 600
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1900/3250
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 48
Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi
21 Tablet/Botol 1/1 400/125
tablet/Kotrimoksazol
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 58
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1 5
Metilergometrin Maleat
24 Ampul 0 0
injeksi 0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 2250
 26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 7
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 4
Parasetamol sirup 120 mg / 1 217
28 Botol
5 ml
29 Parasetamol 500 mg Tablet 0 500
30 Prednison 5 mg Tablet 0 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 0 0
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1/1 77/27
33 Salbutamol Tablet 0 0
Salep Mata/Tetes Mata 0 0
34 Tube
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 1000
36 Siprofloksasin Tablet 1 700
37 Tablet Tambah Darah Tablet 0 0
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1 1000
40 Zinc 20 mg Tablet 1 1000
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0 0
42 Vaksin BCG Ampul 1 34
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 22
44 Vaksin Polio Vial 1 64
Vaksin Campak/Vaksin
45 Vial/Ampul 0/0 0
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 27 Juni 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)

NIP : 19640111 200604 2 002
uko Batu Merah

ambon@gmail.com
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : JUNI 2022
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG :J Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
NO HP : 082199834663 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1/0 3000 /0

2 Alopurinol Tablet 1 5700
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 3000/4800
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 600
5 Amoksisilin sirup Botol 1 30
Antasida tablet kunyah/ 1/0 5300/0
6 Tablet/Botol
antasida suspensi
Asam Askorbat (Vitamin C) 1/0 3500/0
7 Tablet
50/250
8 Asiklovir Tablet 1 1200
9 Betametason salep Tube 1 150
Deksametason 1/1 2800/34
10 Tablet/Vial/Ampul
tablet/deksametason injeksi

11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 5

12 Diazepam Tablet 1 420
Dihidroartemsin+piperakuin
13 Tablet 0/0 0/0
(DHP) dan primaquin

14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1 27

Epinefrin (Adrenalin) injeksi
15 Ampul 1 15
0,1 % (sebagai HCl)
Fitomenadion (Vitamin K) 1/0 12/0
16 Ampul
injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40 1/1 0/150
17 Tablet
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 600
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1700/3500
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 120
Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi 1/1 200/125
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 36
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1 5
Metilergometrin Maleat
24 Ampul 0 0
injeksi 0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 5900
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 7
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 4
Parasetamol sirup 120 mg / 5 1 157
28 Botol
ml
29 Parasetamol 500 mg Tablet 0 2500
30 Prednison 5 mg Tablet 0 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 0 0
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1/1 500/750
33 Salbutamol Tablet 1 200
Salep Mata/Tetes Mata
34 Tube 0 0
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 1200
36 Siprofloksasin Tablet 1 900
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 29900
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1 200
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0 0
42 Vaksin BCG Ampul 1 42
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 15
44 Vaksin Polio Vial 1 24
Vaksin Campak/Vaksin
45 Vial/Ampul 0/0 0
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan
 Ambon, 27 Juli 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)

NIP : 19640111 200604 2 002
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : AGUSTUS 2022
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JA
NO HP : 082199834663 EMAIL

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1/0 1600/0
2 Alopurinol Tablet 1 4000
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 1700/4000
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 2500
5 Amoksisilin sirup Botol 1 20
Antasida tablet kunyah/ antasida 1/0 2100
6 Tablet/Botol
suspensi
Asam Askorbat (Vitamin C) 0/0 0/0
7 Tablet
50/250
8 Asiklovir Tablet 1 1200
9 Betametason salep Tube 1 100
Deksametason 0/1 0/13
10 Tablet/Vial/Ampul
tablet/deksametason injeksi
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 5
12 Diazepam Tablet 1 391
Dihidroartemsin+piperakuin 0/0 0/0
13 Tablet
(DHP) dan primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1 20
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 1 29
15 Ampul
% (sebagai HCl)
Fitomenadion (Vitamin K) 1/1 6/300
16 Ampul
injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40 0/1 0/400
17 Tablet
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 600
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1500/2000
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 48
Kotrimoksazol (dewasa)
21 kombinasi tablet/Kotrimoksazol Tablet/Botol 1/1 100/125
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 26
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1 5
Metilergometrin Maleat injeksi 0 0
24 Ampul
0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 4600
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 38
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 4
 28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1 40
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 1900
30 Prednison 5 mg Tablet 0 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 900
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1/1 500/750
33 Salbutamol Tablet 1 200
Salep Mata/Tetes Mata 0 0
34 Tube
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 7950
36 Siprofloksasin Tablet 1 400
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 15900
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1 200
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0 0
42 Vaksin BCG Ampul 1 42
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 15
44 Vaksin Polio Vial 1 24
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0/0 0

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 27 AGUSTUS 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)

NIP : 19640111 200604 2 002
R DI PUSKESMAS

: Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah

: Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
: PuskesmasRijaliambon@gmail.com

KET

6
ada periode pelaporan

Ambon, 27 AGUSTUS 2022

Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)

Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2022
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG J: Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
NO HP : 082199834663 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1/0 1600/0

2 Alopurinol Tablet 1 5200
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 2000/5500
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 7700
5 Amoksisilin sirup Botol 1 10
Antasida tablet kunyah/ antasida 1/0 6800/0
6 Tablet/Botol
suspensi
Asam Askorbat (Vitamin C) 1/0 10000/0
7 Tablet
50/250
8 Asiklovir Tablet 1 1000
9 Betametason salep Tube 1 125
Deksametason tablet/deksametason 0/1 0/31
10 Tablet/Vial/Ampul
injeksi
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 5
12 Diazepam Tablet 1 366
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) 0/1 0/100
13 Tablet
dan primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1 80
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 1 34
15 Ampul
% (sebagai HCl)
Fitomenadion (Vitamin K) injeksi
16 Ampul 1/1 6/300
2mg/10 mg
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
17 Tablet 0/1 0/400
(HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 400
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1200/6000
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 192
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi 1/1 1000/145
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi

22 Lidokain inj Vial 1 11

23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1 5
Metilergometrin Maleat injeksi
24 Ampul 0 0
0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 2850
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 24
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 14
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1 200
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 7200
30 Prednison 5 mg Tablet 0 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 900
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1/1 500/1250
33 Salbutamol Tablet 1 200
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 0 0
35 Simvastatin Tablet 1 1500
36 Siprofloksasin Tablet 1 1000
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 7310
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0 0
40 Zinc 20 mg Tablet 0 0
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0 0
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
44 Vaksin Polio Vial 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0/0 0

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 27 SEPTEMBER 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)

NIP : 19640111 200604 2 002
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2022
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAWA
: Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
NO HP : 082199834663 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.c

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6
Albendazol /Pirantel 1/0 1600/0
1 Tablet
Pamoat
2 Alopurinol Tablet 1 5200
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 2000/5500
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 7700
5 Amoksisilin sirup Botol 1 10
Antasida tablet kunyah/
6 Tablet/Botol 1/0 6800/0
antasida suspensi

Asam Askorbat (Vitamin 1/0 10000/0

7 Tablet
C) 50/250
8 Asiklovir Tablet 1 1000
9 Betametason salep Tube 1 125
Deksametason
10 tablet/deksametason Tablet/Vial/Ampul 0/1 0/31
injeksi
Diazepam injeksi 5 1 5
11 Ampul
mg/ml
12 Diazepam Tablet 1 366
Dihidroartemsin+piperak
13 uin (DHP) dan Tablet 0/1 0/100
primaquin
Difenhidramin Inj. 10
14 Ampul 1 80
mg/ml
Epinefrin (Adrenalin)
15 injeksi 0,1 % (sebagai Ampul 1 34
HCl)
Fitomenadion (Vitamin 1/1 6/300
16 Ampul
K) injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40
17 mg/Hidroklorotiazid Tablet 0/1 0/400
(HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 400
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 1200/6000

20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 192

 Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi 1/1 1000/145
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 11
Magnesium Sulfat 1 5
23 Vial
injeksi

Metilergometrin Maleat 0 0
24 Ampul
injeksi 0,200 mg-1 ml

25 Natrium Diklofenak Tablet 1 2850

26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 24
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 14
Parasetamol sirup 120
28 Botol 1 200
mg / 5 ml
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 7200
30 Prednison 5 mg Tablet 0 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 900
Retinol 100.000/200.000 1/1 500/1250
32 Kapsul
IU
33 Salbutamol Tablet 1 200
Salep Mata/Tetes Mata 0 0
34 Tube
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 1500
36 Siprofloksasin Tablet 1 1000
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 7310
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0 0
40 Zinc 20 mg Tablet 0 0
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0 0
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
44 Vaksin Polio Vial 1
Vaksin Campak/Vaksin 0/0 0
45 Vial/Ampul
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 27 SEPTEMBER 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi
 ( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)
NIP : 19640111 200604 2 002
koan Ruko Batu Merah
un Ailatat,S.Farm
asRijaliambon@gmail.com
Formulir Pelaporan Obat
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : JANUARI 2023
NAMA PUSKESMAS : RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAWAB
: Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
NO HP : 082199834663 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN JUMLAH

NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK SISA STOK
1 2 3 4 5 6

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1/0 6600/0

2 Alopurinol Tablet 1 600
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1/1 4750/5900
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 3400
5 Amoksisilin sirup Botol 1 5
Antasida tablet kunyah/ 1/0 0/0
6 Tablet/Botol
antasida suspensi
Asam Askorbat (Vitamin C) 1/0 4600/0
7 Tablet
50/250
8 Asiklovir Tablet 1 500
9 Betametason salep Tube 1 25
Deksametason 1/1 3000/30
10 Tablet/Vial/Ampul
tablet/deksametason injeksi

11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 5

12 Diazepam Tablet 1 239
Dihidroartemsin+piperakuin 0/1 18/100
13 Tablet
(DHP) dan primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1 0
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 1 10
15 Ampul
0,1 % (sebagai HCl)
Fitomenadion (Vitamin K)
16 Ampul 1/1 7/100
injeksi 2mg/10 mg
Furosemid 40
17 Tablet 0/1 0/300
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 300
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1/1 900/800
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1 240

Kotrimoksazol (dewasa)
21 kombinasi Tablet/Botol 1/1 3000/145
tablet/Kotrimoksazol suspensi

22 Lidokain inj Vial 0 10

23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1 9
Metilergometrin Maleat
24 Ampul 0 0
injeksi 0,200 mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 200
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 10
27 Oksitosin injeksi Ampul 1 10
Parasetamol sirup 120 mg / 5 1 316
28 Botol
ml
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 4600
30 Prednison 5 mg Tablet 0 500
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1 800
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1/1 300/1300
33 Salbutamol Tablet 1 200
Salep Mata/Tetes Mata 0 0
34 Tube
Antibiotik
35 Simvastatin Tablet 1 200
36 Siprofloksasin Tablet 1 200
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 900
38 Triheksifenidil Tablet 0 0
 39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0 300
40 Zinc 20 mg Tablet 0 0
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0 49
42 Vaksin BCG Ampul 1 33
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 0
44 Vaksin Polio Vial 1 33
Vaksin Campak/Vaksin 0/0 0
45 Vial/Ampul
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan

Ambon, 31 JANUARI 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)

NIP : 19640111 200604 2 002
 Formulir Pelaporan Obat
ORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE P: NOVEMBER 2022
NAMA PUS: RIJALI ALAMAT : Jl. Pertokoan Ruko Batu Merah
PROVINSI : MALUKU PENANGGU: Apt.Fatyun Ailatat,S.Farm
NO HP : 082199834663 EMAIL : PuskesmasRijaliambon@gmail.com

BENTUKKETERSEDIAANJUMLAH
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAKSISA STOK
1 2 3 4 5 6
Albendazol
1 /Pirantel Tablet 1/0 1600/0
Pamoat
2 Alopurinol Tablet 1 900
Amlodipin
3 Tablet 1/1 2100/5500
/Kaptopril
Amoksisili 1 7600
4 Tablet
n 500 mg
Amoksisili 1 25
5 Botol
n sirup
Antasida
tablet
6 kunyah/ Tablet/Botol 1/0 3600/0
antasida
suspensi
Asam
Askorbat
7 Tablet 1/0 12800/0
(Vitamin
C) 50/250
8 Asiklovir Tablet 1 500
Betametas 1 100
9 Tube
on salep
Deksameta
son
10 Tablet/Vial/Ampul 1/1
tablet/deks 8550/20
ametason
injeksi
Diazepam
11 injeksi 5 Ampul 1 5
mg/ml
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroarte
msin+piper
13 akuin Tablet 0/1 0/100
(DHP) dan
primaquin
Difenhidra
14 min Inj. 10 Ampul 1 47
mg/ml
 Epinefrin
(Adrenalin
) injeksi 1 34
15 Ampul
0,1 %
(sebagai
HCl)

Fitomenadi
on
16 (Vitamin Ampul 1/1 5/100
K) injeksi
2mg/10 mg

Furosemid
40
17 mg/Hidrok Tablet 0/1 0/300
lorotiazid
(HCT)
Garam
18 Oralit Kantong 1 600
serbuk
Glibenkla
19 mid/ Tablet 1/1 1000/5000
Metformin
Hidrokortis
20 on Tube 1 192
krim/salep
Kotrimoks
azol
(dewasa)
21 kombinasi Tablet/Botol 1/1 2400/145
tablet/Kotri
moksazol
suspensi
Lidokain
22 Vial 0 0
inj
Magnesiu
23 m Sulfat Vial 1 5
injeksi
Metilergo
metrin
Maleat 0 0
24 Ampul
injeksi
0,200 mg-1
ml
Natrium 1 1150
25 Tablet
Diklofenak
OAT FDC 1 18
26 Paket
Kat 1
Oksitosin
27 Ampul 1 14
injeksi
 Parasetamo
28 l sirup 120 Botol 1 190
mg / 5 ml

Parasetamo 1 8000
29 Tablet
l 500 mg
Prednison
30 Tablet 0 0
5 mg
Ranitidin 1 1300
31 Tablet
150 mg
Retinol
32 100.000/20 Kapsul 1/1 500/1250
0.000 IU

33 Salbutamol Tablet 1 200

Salep
Mata/Tetes 0 0
34 Tube
Mata
Antibiotik
Simvastati 1 4700
35 Tablet
n
Siprofloksa 1 1000
36 Tablet
sin
Tablet
37 Tambah Tablet 1 14250
Darah
Triheksifen 0 0
38 Tablet
idil
Vitamin
B6 0 0
39 Tablet
(Piridoksin
)
40 Zinc 20 mg Tablet 0 0
Vaksin
41 Vial 0 0
Hepatitis B
Vaksin 1 28
42 Ampul
BCG
Vaksin
43 DPT-HB- Vial 1 76
HIB
Vaksin 1 60
44 Vial
Polio
Vaksin
Campak/V 0/0 0
45 Vial/Ampul
aksin
Rubella

Keterangan :
* Kolom Ketersediaan (4) :
* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Kolom Jumlah Sisa Stok (5) : diisi jumlah stok terakhir obat di puskesmas pada periode pelaporan
 Ambon, 27 NOVEMBER 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rijali Penanggung Jawab Farmasi

( Dr.Adriyati Arief ) (Apt. Fatyun Ailatat, S.Farm)

NIP : 19640