FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN FEBRUARI

NAMA PUSKESMAS : Mandah PENANGGUNG JAWAB : RAUDAH. AMd. AFM

FARMASI
KABUPATEN : Indragiri Hilir NO. HP :

PROVINSI : Riau EMAIL : razzanmuhammad73@gmail.com

No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ketersediaan Ada / Tidak Keterangan

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ Antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptillin tablet salut 25 mg (HCL) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 0
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1

14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet N/A

15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1

16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1

17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

22 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Tablet/Botol 1

tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketokonazol tab 200 mg Tablet 1
24 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1

28 Natrium Diklofenak Tablet 1

29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 0
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 0
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Vial 1
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 0
44 Vaksin Polio Vial 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Tembilahan, 26 FEBRUARI 2022

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas

Hj. TURIAH, SKM RAUDAH. Amd.AFM

NIP. 19661003 198703 2 009 NIP.19911019 2002012 2 007

Kolom Ketersediaan ( Ada / Tidak ) (4)

* diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.