FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DIPUSKESMAS

BULAN JANUARI 2023

NAMA PUSKESMAS : PANGANDARAN PENANGGUNG JAWAB FARMASI : apt. MIMIN ROHMI,S.Farm.,MM

ALAMAT : DUSUN BOJONG KAREKES RT. 01 RW.16 DESA BABAKAN NO. HP : 082119753659
KEC. PANGANDARAN KAB. PANGANDARAN
EMAIL : mimin_rohmi@yahoo.com
KABUPATEN/KOTA : PANGANDARAN
PROVINSI : JAWA BARAT

Ketersediaan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada (1)/Tidak (0)
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amitriptilin tablet salit 25 mg Tablet 1
4 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
5 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
6 Amoksisilin sirup Sirup 1
7 Antasida tablet kunyah/antasida suspensi Tablet/Botol 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 1
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
22 Ketokonazol tab 200mg Tablet 1
23 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi Tablet/Botol 1
24 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Keterangan :
* Kolom (1) : Nomor urut
* Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik
(Kandungan zat berkhasiat)
* Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
* Kolom (4) : Ketersediaan ( Ada / Tidak )

* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk layanan

* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Diisi item nomor 8, 10, dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua obat jenis tersebut
tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Pangandaran, 31 Januari 2023

Mengetahui Yang melaporkan,
Kepala UPTD Puskesmas Pangandaran Pengelola Obat

dr. Indah Adhiarini Sukma apt. Mimin Rohmi, S.Farm,.,MM.

NIP. 19890713 201903 2 017 NIP. 19780607 200604 2 022
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DIPUSKESMAS
BULAN FEBRUARI 2023

NAMA PUSKESMAS : PANGANDARAN PENANGGUNG JAWAB FARMASI : apt. MIMIN ROHMI,S.Farm.,MM

ALAMAT : DUSUN BOJONG KAREKES RT. 01 RW.16 DESA BABAKAN NO. HP : 082119753659
KEC. PANGANDARAN KAB. PANGANDARAN EMAIL : mimin_rohmi@yahoo.com
KABUPATEN/KOTA : PANGANDARAN
PROVINSI : JAWA BARAT

Ketersediaan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada (1)/Tidak (0)
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amitriptilin tablet salit 25 mg Tablet 1
4 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
5 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
6 Amoksisilin sirup Sirup 1
7 Antasida tablet kunyah/antasida suspensi Tablet/Botol 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 1
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
22 Ketokonazol tab 200mg Tablet 1
23 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi Tablet/Botol 1
24 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Keterangan :
* Kolom (1) : Nomor urut
* Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik
(Kandungan zat berkhasiat)
* Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
* Kolom (4) : Ketersediaan ( Ada / Tidak )

* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk layanan

* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Diisi item nomor 8, 10, dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua obat jenis tersebut
tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Pangandaran, 28 Februari 2023

Mengetahui Yang melaporkan,
Kepala UPTD Puskesmas Pangandaran Pengelola Obat

dr. Indah Adhiarini Sukma apt. Mimin Rohmi, S.Farm,.,MM.

NIP. 19890713 201903 2 017 NIP. 19780607 200604 2 022
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DIPUSKESMAS
BULAN MARET 2023

NAMA PUSKESMAS : PANGANDARAN PENANGGUNG JAWAB FARMASI : apt. MIMIN ROHMI,S.Farm.,MM

ALAMAT : DUSUN BOJONG KAREKES RT. 01 RW.16 DESA BABAKAN NO. HP : 082119753659
KEC. PANGANDARAN KAB. PANGANDARAN EMAIL : mimin_rohmi@yahoo.com
KABUPATEN/KOTA : PANGANDARAN
PROVINSI : JAWA BARAT

Ketersediaan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada (1)/Tidak (0)
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amitriptilin tablet salit 25 mg Tablet 1
4 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
5 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
6 Amoksisilin sirup Sirup 1
7 Antasida tablet kunyah/antasida suspensi Tablet/Botol 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 1
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
22 Ketokonazol tab 200mg Tablet 1
23 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi Tablet/Botol 1
24 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Keterangan :
* Kolom (1) : Nomor urut
* Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik
(Kandungan zat berkhasiat)
* Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
* Kolom (4) : Ketersediaan ( Ada / Tidak )

* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk layanan

* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Diisi item nomor 8, 10, dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua obat jenis tersebut
tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Pangandaran, 31 Maret 2023

Mengetahui Yang melaporkan,
Kepala UPTD Puskesmas Pangandaran Pengelola Obat

dr. Indah Adhiarini Sukma apt. Mimin Rohmi, S.Farm,.,MM.

NIP. 19890713 201903 2 017 NIP. 19780607 200604 2 022
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DIPUSKESMAS
BULAN APRIL 2023

NAMA PUSKESMAS : PANGANDARAN PENANGGUNG JAWAB FARMASI : apt. MIMIN ROHMI,S.Farm.,MM

ALAMAT : DUSUN BOJONG KAREKES RT. 01 RW.16 DESA BABAKAN NO. HP : 082119753659
KEC. PANGANDARAN KAB. PANGANDARAN EMAIL : mimin_rohmi@yahoo.com
KABUPATEN/KOTA : PANGANDARAN
PROVINSI : JAWA BARAT

Ketersediaan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada (1)/Tidak (0)
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amitriptilin tablet salit 25 mg Tablet 1
4 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
5 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
6 Amoksisilin sirup Sirup 1
7 Antasida tablet kunyah/antasida suspensi Tablet/Botol 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 1
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
22 Ketokonazol tab 200mg Tablet 1
23 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi Tablet/Botol 1
24 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Keterangan :
* Kolom (1) : Nomor urut
* Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik
(Kandungan zat berkhasiat)
* Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
* Kolom (4) : Ketersediaan ( Ada / Tidak )

* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk layanan

* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Diisi item nomor 8, 10, dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua obat jenis tersebut
tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Pangandaran, 30 April 2023

Mengetahui Yang melaporkan,
Kepala UPTD Puskesmas Pangandaran Pengelola Obat

dr. Indah Adhiarini Sukma apt. Mimin Rohmi, S.Farm,.,MM.

NIP. 19890713 201903 2 017 NIP. 19780607 200604 2 022
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DIPUSKESMAS
BULAN MEI 2023

NAMA PUSKESMAS : PANGANDARAN PENANGGUNG JAWAB FARMASI : apt. MIMIN ROHMI,S.Farm.,MM

ALAMAT : DUSUN BOJONG KAREKES RT. 01 RW.16 DESA BABAKAN NO. HP : 082119753659
KEC. PANGANDARAN KAB. PANGANDARAN EMAIL : mimin_rohmi@yahoo.com
KABUPATEN/KOTA : PANGANDARAN
PROVINSI : JAWA BARAT

Ketersediaan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada (1)/Tidak (0)
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amitriptilin tablet salit 25 mg Tablet 1
4 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
5 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
6 Amoksisilin sirup Sirup 1
7 Antasida tablet kunyah/antasida suspensi Tablet/Botol 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 1
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
22 Ketokonazol tab 200mg Tablet 1
23 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi Tablet/Botol 1
24 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Keterangan :
* Kolom (1) : Nomor urut
* Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik
(Kandungan zat berkhasiat)
* Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
* Kolom (4) : Ketersediaan ( Ada / Tidak )

* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk layanan

* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Diisi item nomor 8, 10, dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua obat jenis tersebut
tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Pangandaran, 31 Mei 2023

Mengetahui Yang melaporkan,
Kepala UPTD Puskesmas Pangandaran Pengelola Obat

dr. Indah Adhiarini Sukma apt. Mimin Rohmi, S.Farm,.,MM.

NIP. 19890713 201903 2 017 NIP. 19780607 200604 2 022
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DIPUSKESMAS
BULAN JUNI 2023

NAMA PUSKESMAS : PANGANDARAN PENANGGUNG JAWAB FARMASI : apt. MIMIN ROHMI,S.Farm.,MM

ALAMAT : DUSUN BOJONG KAREKES RT. 01 RW.16 DESA BABAKAN NO. HP : 082119753659
KEC. PANGANDARAN KAB. PANGANDARAN EMAIL : mimin_rohmi@yahoo.com
KABUPATEN/KOTA : PANGANDARAN
PROVINSI : JAWA BARAT

Ketersediaan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada (1)/Tidak (0)
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amitriptilin tablet salit 25 mg Tablet 1
4 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
5 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
6 Amoksisilin sirup Sirup 1
7 Antasida tablet kunyah/antasida suspensi Tablet/Botol 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 1
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
22 Ketokonazol tab 200mg Tablet 1
23 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi Tablet/Botol 1
24 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Keterangan :
* Kolom (1) : Nomor urut
* Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik
(Kandungan zat berkhasiat)
* Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
* Kolom (4) : Ketersediaan ( Ada / Tidak )

* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk layanan

* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Diisi item nomor 8, 10, dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua obat jenis tersebut
tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Pangandaran, 30 Juni 2023

Mengetahui Yang melaporkan,
Kepala UPTD Puskesmas Pangandaran Pengelola Obat

dr. Indah Adhiarini Sukma apt. Mimin Rohmi, S.Farm,.,MM.

NIP. 19890713 201903 2 017 NIP. 19780607 200604 2 022
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DIPUSKESMAS
BULAN JULI 2023

NAMA PUSKESMAS : PANGANDARAN PENANGGUNG JAWAB FARMASI : apt. MIMIN ROHMI,S.Farm.,MM

ALAMAT : DUSUN BOJONG KAREKES RT. 01 RW.16 DESA BABAKAN NO. HP : 082119753659
KEC. PANGANDARAN KAB. PANGANDARAN EMAIL : mimin_rohmi@yahoo.com
KABUPATEN/KOTA : PANGANDARAN
PROVINSI : JAWA BARAT

Ketersediaan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada (1)/Tidak (0)
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amitriptilin tablet salit 25 mg Tablet 1
4 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
5 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
6 Amoksisilin sirup Sirup 1
7 Antasida tablet kunyah/antasida suspensi Tablet/Botol 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 1
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
22 Ketokonazol tab 200mg Tablet 1
23 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi Tablet/Botol 1
24 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Keterangan :
* Kolom (1) : Nomor urut
* Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik
(Kandungan zat berkhasiat)
* Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
* Kolom (4) : Ketersediaan ( Ada / Tidak )

* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk layanan

* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Diisi item nomor 8, 10, dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua obat jenis tersebut
tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Pangandaran, 31 Juli 2023

Mengetahui Yang melaporkan,
Kepala UPTD Puskesmas Pangandaran Pengelola Obat

dr. Indah Adhiarini Sukma apt. Mimin Rohmi, S.Farm,.,MM.

NIP. 19890713 201903 2 017 NIP. 19780607 200604 2 022
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DIPUSKESMAS
BULAN AGUSTUS 2023

NAMA PUSKESMAS : PANGANDARAN PENANGGUNG JAWAB FARMASI : apt. MIMIN ROHMI,S.Farm.,MM

ALAMAT : DUSUN BOJONG KAREKES RT. 01 RW.16 DESA BABAKAN NO. HP : 082119753659
KEC. PANGANDARAN KAB. PANGANDARAN EMAIL : mimin_rohmi@yahoo.com
KABUPATEN/KOTA : PANGANDARAN
PROVINSI : JAWA BARAT

Ketersediaan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada (1)/Tidak (0)
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amitriptilin tablet salit 25 mg Tablet 1
4 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
5 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
6 Amoksisilin sirup Sirup 1
7 Antasida tablet kunyah/antasida suspensi Tablet/Botol 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 1
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
22 Ketokonazol tab 200mg Tablet 1
23 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi Tablet/Botol 1
24 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Keterangan :
* Kolom (1) : Nomor urut
* Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik
(Kandungan zat berkhasiat)
* Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
* Kolom (4) : Ketersediaan ( Ada / Tidak )

* Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk layanan

* Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
* Diisi item nomor 8, 10, dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua obat jenis tersebut
tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Pangandaran, 31 Agustus 2023

Mengetahui Yang melaporkan,
Kepala UPTD Puskesmas Pangandaran Pengelola Obat

dr. Indah Adhiarini Sukma apt. Mimin Rohmi, S.Farm,.,MM.

NIP. 19890713 201903 2 017 NIP. 19780607 200604 2 022