FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT ESENSIAL

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MARET 2022

NAMA PUSKESMAS Umban Sari

ALAMAT : jl. Purnama Sari No.1
KAB/ KOTA : PEKANBARU
PROVINSI : RIAU
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : Nikita Surya Dharma, S.FARM, APT
NO. HP/ EMAIL : 085263678921 / nikitasuryadharma@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amitriptilin 25mg Tablet 0
4 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
5 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
6 Amoksisilin sirup Botol 1
7 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 0
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11
Deksametason tablet/deksametason Tablet/Vial/Ampul 0
injeksi
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0

13 Diazepam Tablet 1

14
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan Tablet 0
primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
16 Ampul 1
HCl)
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

22 Ketokonazole 200mg Tablet 0

23 Klorfeniramina Maleat (CTM) Tablet 1
24
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-
27
1 ml Ampul 0
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 0
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 0

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Pekanbaru, 4 Maret 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Umban Sari

Predy, SKM.,M.Kes
NIP. 197512012002122003
ma@gmail.com

Keterangan

(5)
baru, 4 Maret 2022
Mengetahui
uskesmas Umban Sari

dy, SKM.,M.Kes
7512012002122003
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN VAKSIN IMUNISASI DASAR LENGKAP (IDL)
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MARET 2022

NAMA PUSKESMAS : Umban Sari

ALAMAT : JL. Purnama Sari No.1
KAB/ KOTA : PEKANBARU
PROVINSI : RIAU

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Vaksin Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

• Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika vaksin tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika vaksin tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Pekanbaru, 4 APRIL 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Umban Sari

Predy, SKM.,M.Kes
NIP. 197512022002122003