STIKER PASIEN

PAKET OK
FARMASI RSUD TG PRIOK

Tanggal Operasi : :
Petugas Farmasi yang menyiapkan Set :
Petugas Farmasi yang bertugas di OK :
Nama Dokter :

FORMULIR ANESTESI
GENERAL ANESTESI (GA)

No. Nama Obat/ Alkes Jumlah Pemakaian

1 Aquadest Steril (WFI) 1
2 Asam Traneksamat Injeksi 1
3 Atrakurium Injeksi 1
4 Atropin Sulfat Injeksi 2
5 Breathing Filter 1
6 Efedrin Injeksi 1
7 ETT No. 5 1
8 ETT No. 6 1
9 ETT No. 7 1
10 Fentanil Injeksi 1
11 Fresofol Injeksi 1
12 Gudel No. 100 1
13 Gudel No. 80 1
14 Gudel No. 90 1
15 Isoflurane (TERREL) 1
16 Ketorolak Injeksi 1
17 LMA No. 1
18 Midazolam Injeksi 1
19 Nasal Kanul Dewasa 1
20 Neostigmin Injeksi 2
21 Ondansetron Injeksi 1
22 Ringer Laktat 1
23 Sevofhiran 1
24 Spuit 10 cc 2
25 Spuit 3 cc 2
26 Spuit 5 cc 2
27 Suction No. 1
28 Tramadol Injeksi 1

Mengetahui,
Petugas Depo OK

ttd