SURAT TUGAS

Nomor : 1584/06/NK.02.01/RSPG/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dian Ayu Lukitasari
NIK : PGM11216
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Petrokimia Gresik

Dengan ini kami menugaskan :

No Nama NIK Unit Tanggal
1 dr. Ilmi Friyan Maulana K21151 IGD RSPG
2 Eka Aditya M., S.Kep.,Ns K19127 IGD RSPG 18 Juni 2023
3 Mat Syafik K13654 Driver IGD RSPG
4 dr. Ilmi Friyan Maulana K21151 IGD RSPG
5 Eka Aditya M., S.Kep.,Ns K19127 IGD RSPG 19 Juni 2023
6 Mat Syafik K13654 Driver IGD RSPG
7 dr. Ilmi Friyan Maulana K21151 IGD RSPG
8 Muchlas Hari Y., S.Kep.,Ns PGM22518 IGD RSPG 20 Juni 2023
9 M. Zaenal Abidin K17131 Driver IGD RSPG
10 dr. Ilmi Friyan Maulana K21151 IGD RSPG
11 Muchlas Hari Y., S.Kep.,Ns PGM22518 IGD RSPG 21 Juni 2023
12 M. Zaenal Abidin K17131 Driver IGD RSPG
13 dr. Ilmi Friyan Maulana K21151 IGD RSPG
14 Dwidja Adiprana, S.Kep.,Ns PGM22512 IGD RSPG 22 Juni 2023
15 Riyadus Sholihin K12347 Driver IGD RSPG
16 dr. Ilmi Friyan Maulana K21151 IGD RSPG
17 Dwidja Adiprana, S.Kep.,Ns PGM22512 IGD RSPG 23 Juni 2023
18 Riyadus Sholihin K12347 Driver IGD RSPG
19 dr. Ilmi Friyan Maulana K21151 IGD RSPG
20 M. Ivan Fauzan, S.Kep.,Ns PGM22506 IGD RSPG 24 Juni 2023
21 Moh. Syaiful Uyun K12564 Driver IGD RSPG
22 dr. Ilmi Friyan Maulana K21151 IGD RSPG
23 M. Ivan Fauzan, S.Kep.,Ns PGM22506 IGD RSPG 25 Juni 2023
24 Moh. Syaiful Uyun K12564 Driver IGD RSPG
Sebagai Tim Medis pada :
Acara : “AVC Challenge Cup Tahun 2023”
Tanggal : 18 - 25 Juni 2023
Tempat : GOR Tri Darma PT. Petrokimia Gresik
Dengan membawa keperluan obat-obatan telampir

Untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Gresik, 16 Juni 2023

Rumah Sakit Petrokimia Gresik

dr. Dian Ayu Lukitasari

Direktur
 Keperluan Obat-obatan

No Nama Obat Jumlah

1 Cefadroxil 500mg 1 strip
2 Ambroxol 30mg 1 strip
3 Fluimucil 200mg 1 strip
4 Polysilane 1 strip
5 Lexacrol 1 strip
6 Domperidone 10mg 1 strip
7 New diatab (Attalpulgite) 1 strip
8 Norit 1 strip
9 Operison Hcl (Estalex) 1 strip
10 Antasida doen 1 strip
11 SP Troches 1 strip
12 Tolak Angin 1 Pack
13 Asam Mefenamat 500mg 1 strip
14 Ibuprofen 400mg 1 strip
15 Minyak Kayu Putih Besar 1 strip
16 Flutamol 1 strip
17 Rhinos 1 strip
18 Arcoxia 120mg 2 strip
19 Arcoxia 90mg 1 strip
20 Ultracet 3 strip
 Keperluan Saat Berlatih & Bertanding

No Nama Obat Jumlah

1 Kiesiotapping (Leukotipe atau Kinesio tex gold) atau spol 20 buah
kinematics tex
2 Tapping rigid muller 1 box
3 Finger tape 5 cm x 5 cm 30 buah
4 Under wrap muller 10 buah
5 Kasa steril 1 buah
6 Kasa gulung 1 buah
7 Kapas wajah 1 buah
8 Kapas lidi steril 1 buah
9 Elastomull haft 8 cm x 4 cm 1 buah
10 Hansaplast besar 2 box
11 Gunting 1 buah
12 Hypafic 1 buah
13 Pharolit 2 box
14 Oxican 2 buah
15 Handscoon uk M, free powder (safeglove nitrile bluple) 2 box
16 Voltaren gel 50g 2 buah
17 Counterpain cool 2 buah
18 Hot in cream 60g 1 buah
19 Insto 1 buah
20 Alkohol swab 2 box
21 Betadine 1 buah
22 Hotin DCL besar 2 buah
23 Ethylchloride spray 2 buah
24 Salonpas spray 2 buah
25 Vaselin healing jelly 100g 1 buah
26 Hansaplast roll 1 buah
27 Minyak zaitun 2 buah
28 Nacl 0,9% 500ml 1 buah
29 Transofix (pembuka Nacl) 1 buah
30 Tissue toilet besar 1 Box (1 wadah)
31 Plastik wrap roll 25 cm x 500 m 3 buah
32 Plastik 1 kg 10 Box (10 wadah)
33 Ice cube (stiap latihan) 2 wadah
34 Ultrasound gel 300 ml 3 buah