BPJSKesehatan

Badan Penyelenggara laminan Sosial

Mojokerto, 17 Februari 2020

Nomor : 558NII-1 0/0220

Lampiran : 1 Lembar
Hnl : Feedback Data UR (Utilization Review)
Bulan Januari 2020

Y:il.
1. Pimpinan Klinik Wilayah Kabupaten Jombang
2. Dokter Praktek Perorangan Wilayah Kabupaten Jombang
3. Dokter Gigi Wilayah Kabupaten Jombang

Tempat

Perkenankan kami menyampaikan terima kasih atas kerjasama dan pelayanan

~e5ehatan yang diberikan kepada peserta JKN KIS.
Dalam rangka monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan di FKTP. bersama ini
d;sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1, Feedback data UR (Utilization Review) FKTP periode bulan Januari 2020.
(Terlampir)
2, Rasia Rujukan menggambarkan jumlah rujukan dibandingkan dengan jumlah
kunjungan sakit dalam periode waktu tertentu.
Diharapkan FKTP melakukan penanganan penyakit secara tuntas dan mandiri
sesuai kompetensinya. Tidak merujuk kasusJdiagnosa non spesialistik serta kasus
kategori PRB (Program Rujuk Balik) yang dinyatakan terkontrollstabil.
Rasio rujukan <15%.
3. Unir cost menggambarkan pemanfaatan kapitasi dibandingkan dengan kunjungan
saki!. Biaya Kapitasi dimanfaatkan untuk mendukung operasional pelayanan
kesehatan, belanja obat, BMHP, dan sarana untuk menunjang pelayanan.
Sehingga tatalaksana medis terselenggara dengan baik sesuai prosectur
4. Skor WTA menunjukkan tingkat kepuasan peserta terhadap tayanan yang telah
diberikan oleh FKTP. Skor WTA agar terpenuhi 2: 85.
5. Data UR yang lelah disampaikan agar digunakan sebagai bahan evaluasi. guna
perbaikan layanan dan performalkinerja FKTP.
Oemikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
e "jmakasih.

i,,:nbuSCln:
1 Kepala Dinas Kesehalan Kabupaten Jombang
2. Kepala BPJS Kesehalan Kabupaten Jombang

Kantor Cabang Mojokerto

JI. Empunala No. 46 Kota Mojokerto
Telp. (0321) 330 505 Fax. (0321) 330 891
www.bpjs-4l.esehatan.go.id
 lamplran 1
Utilization Review FKTPPerlode Januarl2020

NO NAMAFKTP
~ PESERTA 81AYA KAPITASI ~ KUNJUNGAN ~ KASUS ue PERKUNJUNGAN % Raslo
SkorWTA
TERDAFTAR (Rp) SAKIT DIRUJUK (Rp) RuJukan
1 BPAULIA 16.322 158.323.400 2.496 283 63.431 11,34 77
2 BP MITRA12(J5T) 10.428 100.108.800 2.412 206 41.504 8,54 84
3 BP MITRA 39(J5T) 9.156 88.813.200 2.425 139 36.624 5,73 93
4 KliNIK PRATAMA 5EGER 10.561 101.385.600 2.473 360 40.997 14,56 86
5 KliNIK ASY 5YFA' 9.940 96.418.000 1.552 219 62.125 14,11 95
6 KliNIK AliF MEDIKA 8.860 88.600.000 1.876 212 47.228 11,30 93
7 KliNIK NAHDLATUl 'ULAMA 7.278 69.141.000 545 169 126.864 31,01 95
8 KliNIK PRATAMA MITRA 26 4.274 42.740.000 1.178 99 36.282 8,40 94
9 BP KliNIK PRATAMA MADINAH 3.277 32.770.000 717 64 45.704 8,93 95
10 BP PRATAMA PG.DJOMBANG BARU 2.602 26.020.000 736 80 35.353 10,87 70
11 BP MITRA l1(JST) 3.192 31.920.000 698 37 45.731 5,30 89
12 BP PRATAMA NUSAMEDIKA 3.148 28.332.000 952 136 29.761 14,29 98
13 KliNIK PRATAMA CITRA HUSADA 2.529 25.290.000 790 124 32.013 15,70 98
14 KliNIK SAKINAH 74 3.360 33.600.000 1.006 107 33.400 10,64 91
15 POlRE5 JOMBANG 3.717 33.453.000 521 87 64.209 16,70 100
16 KliNIK AN NUR 2.599 25.990.000 474 42 54.831 8,86 100
17 Klinik Aulia 2 1.989 19.890.000 563 33 35.329 5,86 100
18 KliNIK A5 SALAMAH 2.142 21.420.000 417 39 51.367 9,35 75
19 KliNIK SAKINAH 1.926 19.260.000 441 42 43.673 9,52 100
20 POSKE505.10.10 JOMBANG 2.301 23.010.000 328 60 70.152 18,29 70
21 KliNIKTRI CIPTO WAlUYO 1.978 17.802.000 252 24 70.643 9,52 100
22 PUSKESTRENTEBUIRENG 1.993 19.930.000 322 45 61.894 13,98 98
23 KliNIK AliF MEDIKA 2 623 6.230.000 248 21 25.121 8,47 100
24 Klinik Nur Waehid 669 6.690.000 77 9 86.883 11,69 -
25 Klinik Harapan Ibu 820 8.200.000 56 9 146.429 16,07 -
26 KliNIK MWC NU JOMBANG 733 7.330.000 206 15 35.583 7,28 100
27 KliNIK PRATAMA GUDO - - 5 1 - 20,00 -
28 HERI WIBOWO DR M.Kes 4.867 38.936.000 867 135 44.909 15,57 83
29 ANISAH lISTIAWATY DR 3.088 24.704.000 844 91 29.270 10,78 93
30 dr. HLNURUlAN5ITA(JST) 2.311 18.488.000 764 53 24.199 6,94 96
31 ROSA INDRAWATI DR 3.84S 30.760.000 637 49 48.289 7,69 85
NO
I PE5ERTA BIAYA KAPITASI I KUNJUNGAN I KASU5 UC PERKUNJUNGAN % Rasia
NAMA FKTP SkorWTA
TERDAFTAR (Rp) 5AKIT DIRUJUK (RpJ RuJukan
32 dr. FITR1JAH DR 2.116 16.928.000 697 70 24.287 10,04 99
33 dr. NURULZAZILAH 1.741 13.928.000 500 25 27.856 5,00 88
34 NUR HAYATI DR 2.066 16.528.000 314 24 52.637 7,64 96
35 SETYA ASTOETI DR. 2.066 16.528.000 327 57 50.544 17,43 98
36 dr. Dina Aulia 1.101 8.808.000 456 56 19.316 12,28 100
37 DR. EVAL BRACO ATHATUR 1.159 9.272.000 514 46 18.039 8,95 99
38 H. ICUSG MARSUDI DR 2.299 18.392.000 211 28 87.166 13,27 98
39 8UDI SUBAGIJO DR 888 7.104.000 181 14 39.249 7,73 98
40 dr. HENDRI MARZUKI 484 3.872.000 151 10 25.642 6,62 90
41 Sri Mustikaning Satin S. dr. 301 2.408.000 53 4 45.434 7,55 100
42 Widi Cipto Basuki dr. 383 3.064.000 96 6 31917 6,25 .
43 dr. Fari Tedy Rahardian 594 4.752.000 117 22 40.615 18,80 90
44 SAKDUN DR 609 4.872.000 63 11 77.333 17,46 .
45 DR. YDHANES ARY PRAYOGA 269 2.152.000 112 5 19.214 4,46 73
46 dr. Ma'murotus Sa'diyah 237 1.896.000 44 3 43.091 6,82 100
47 GAGUK HERI SISWANTO DRG. 8.457 16.914.000 47 2 359.872 4,26 70
48 MUHAMMAD ARIF SETIJADI Drg. 7.501 15.002.000 51 0 294.157 0,00 .
49 NOVY ROOSITA HAYATIE DRG. 5.217 10.434.000 26 0 401.308 0,00 100
50 DRG. DIANA ROOSSUMANTRI 1.470 2.940.000 18 0 163.333 0.00 -