Nomor : 1083/XIII-02/0622 Pontianak, 15 Juni 2022

Lampiran : 2 Lembar
Hal : Pemberitahuan Pembayaran BPJS Kesehatan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab Mempawah

di
Mempawah

Bersama dengan ini kami beritahukan bahwa BPJS Kesehatan Cabang Pontianak
telah mentransfer tagihan pelayanan BPJS Kesehatan untuk pembayaran kapitasi ke masing-
masing rekening Bendahara Puskesmas Kab Mempawah pada tanggal 15 Juni 2022. Dengan
rincian sebagai berikut :

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan Jumlah di Keterangan

Bayar
Kapitasi (Susulan) Mei 2022 1.199.725 Mandiri Cash
Management
1 Kapitasi Juni 2022 811.972.925 Mandiri Cash
Management
Kompensasi Lebih
Bayar
Kompensasi
Kurang Bayar
Total 813.172.650

*)Rincian per Puskesmas terlampir. (lampiran 1dan 2)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala

Adiwan Qodar

Tembusan :
1. Kepala BPKAD Kab Mempawah
2. Kepala Kab Mempawah BPJS Kesehatan
3. Seluruh Puskesmas Wilayah Kab Mempawah

NN/de/KU.10
BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PONTIANAK
JL. SULTAN ABDURRAHMAN NO. 135
PONTIANAK

DAFTAR PENGIRIMAN RJTP KAPITASI KAB. MEMPAWAH

BULAN JUNI 2022

Jumlah Peserta Biaya Koreksi Jumlah

No. Nama Puskesmas Total Peserta Jumlah
Non PBI PBI APBN PBI APBD Kapitasi/Jiwa Kapitasi Ditransfer
1 2 3 4 5 6 = (3+4+5) 7 8 = (Kol 6 x Kol 7) 9 10 = (8 - 9)
1 Sadaniang 426 6.956 597 7.979 4.250 33.910.750 - 33.910.750
2 Anjongan 3.033 6.290 2.436 11.759 4.500 52.915.500 - 52.915.500
3 Sungai Pinyuh 6.256 14.157 3.277 23.690 5.400 127.926.000 - 127.926.000
4 Sungai Purun Kecil 686 5.413 424 6.523 4.675 30.495.025 - 30.495.025
5 Sungai Kunyit 1.789 7.610 2.290 11.689 5.100 59.613.900 - 59.613.900
6 Semudun 1.176 3.150 2.471 6.797 5.400 36.703.800 - 36.703.800
7 Mempawah 8.670 10.938 5.576 25.184 5.400 135.993.600 - 135.993.600
8 Sungai Bakau Kecil 1.104 4.602 2.848 8.554 5.400 46.191.600 - 46.191.600
9 Antibar 2.336 6.473 2.751 11.560 5.400 62.424.000 - 62.424.000
10 Jungkat 4.211 9.586 1.611 15.408 4.950 76.269.600 - 76.269.600
11 Segedong 1.494 12.528 1.616 15.638 4.050 63.333.900 - 63.333.900
12 Wajok Hulu 2.772 4.291 2.207 9.270 5.100 47.277.000 - 47.277.000
13 Takong 449 3.502 1.179 5.130 3.825 19.622.250 - 19.622.250
14 Toho 904 2.424 960 4.288 4.500 19.296.000 - 19.296.000
JUMLAH 35.306 97.920 30.243 163.469 - 811.972.925 - 811.972.925
BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PONTIANAK
JL. SULTAN ABDURRAHMAN NO. 135
PONTIANAK

DAFTAR PENGIRIMAN RJTP KAPITASI KAB. MEMPAWAH

SUSULAN MEI 2022

Jumlah Peserta Biaya Koreksi Jumlah

No. Nama Puskesmas Total Peserta Jumlah
Non PBI PBI APBN PBI APBD Kapitasi/Jiwa Kapitasi Ditransfer
1 2 3 4 5 6 = (3+4+5) 7 8 = (Kol 6 x Kol 7) 9 10 = (8 - 9)
1 Sadaniang 8 - - 8 3.000 24.000 - 24.000
2 Anjongan 13 - - 13 4.500 58.500 - 58.500
3 Sungai Pinyuh 98 - - 98 5.400 529.200 - 529.200
4 Sungai Purun Kecil 7 - - 7 4.675 32.725 - 32.725
5 Sungai Kunyit 12 - - 12 5.100 61.200 - 61.200
6 Semudun 3 - - 3 5.400 16.200 - 16.200
7 Mempawah 32 - - 32 5.400 172.800 - 172.800
8 Sungai Bakau Kecil 1 - - 1 5.400 5.400 - 5.400
9 Antibar 6 - - 6 5.400 32.400 - 32.400
10 Jungkat 21 - - 21 4.950 103.950 - 103.950
11 Segedong 11 - - 11 4.050 44.550 - 44.550
12 Wajok Hulu 18 - - 18 5.100 91.800 - 91.800
13 Takong 2 - - 2 4.500 9.000 - 9.000
14 Toho 4 - - 4 4.500 18.000 - 18.000
JUMLAH 236 - - 236 - 1.199.725 - 1.199.725