Nomor : 298/XIII-02/0222 Pontianak, 15 Februari 2022

Lampiran : 2 Lembar
Hal : Pemberitahuan Pembayaran BPJS Kesehatan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab Mempawah

di
Mempawah

Bersama dengan ini kami beritahukan bahwa BPJS Kesehatan Cabang Pontianak
telah mentransfer tagihan pelayanan BPJS Kesehatan untuk pembayaran kapitasi ke masing-
masing rekening Bendahara Puskesmas Kab Mempawah pada tanggal 15 Februari 2022.
Dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan Jumlah di Keterangan

Bayar
Kapitasi (Susulan) Januari 2022 1.777.650 Mandiri Cash
Management
1 Kapitasi Februari 2022 803.826.900 Mandiri Cash
Management
Kompensasi Lebih
Bayar
Kompensasi
Kurang Bayar
Total 805.604.550

*)Rincian per Puskesmas terlampir. (lampiran 1dan 2)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala

Adiwan Qodar

Tembusan :
1. Kepala BPKAD Kab Mempawah
2. Kepala Kab Mempawah BPJS Kesehatan
3. Seluruh Puskesmas Wilayah Kab Mempawah

NN/de/KU.10
BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PONTIANAK
JL. SULTAN ABDURRAHMAN NO. 135
PONTIANAK

DAFTAR PENGIRIMAN RJTP KAPITASI KAB. MEMPAWAH

BULAN FEBRUARI 2022

Jumlah Peserta Biaya

Koreksi Jumlah
No. Nama Puskesmas Total Peserta Kapitasi/J Jumlah
Kapitasi Ditransfer
Non PBI PBI APBN PBI APBD iwa

1 2 3 4 5 6 = (3+4+5) 7 8 = (Kol 6 x Kol 7) 9 10 = (8 - 9)

1 Anjongan 3.099 6.312 2.052 11.463 5.400 61.900.200 - 61.900.200
2 Antibar 2.395 6.487 2.242 11.124 5.400 60.069.600 - 60.069.600
3 Jungkat 4.273 9.707 1.456 15.436 4.950 76.408.200 - 76.408.200
4 Mempawah 8.747 11.028 5.004 24.779 5.400 133.806.600 - 133.806.600
5 Sadaniang 629 7.000 498 8.127 3.000 24.381.000 - 24.381.000
6 Segedong 1.638 12.592 1.456 15.686 4.950 77.645.700 - 77.645.700
7 Semudun 1.252 3.166 2.326 6.744 4.500 30.348.000 - 30.348.000
8 Sungai Bakau Kecil 1.160 4.613 2.657 8.430 5.400 45.522.000 - 45.522.000
9 Sungai Kunyit 2.081 7.708 2.048 11.837 5.100 60.368.700 - 60.368.700
10 Sungai Pinyuh 6.202 14.170 2.688 23.060 5.400 124.524.000 - 124.524.000
11 Sungai Purun Kecil 707 5.510 299 6.516 3.825 24.923.700 - 24.923.700
12 Takong 526 3.521 810 4.857 4.500 21.856.500 - 21.856.500
13 Toho 968 2.454 810 4.232 4.500 19.044.000 - 19.044.000
14 Wajok Hulu 2.748 4.336 2.120 9.204 4.675 43.028.700 - 43.028.700
JUMLAH 36.425 98.604 26.466 161.495 803.826.900 - 803.826.900
BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PONTIANAK
JL. SULTAN ABDURRAHMAN NO. 135
PONTIANAK

DAFTAR PENGIRIMAN RJTP KAPITASI KAB. MEMPAWAH

SUSULAN JANUARI 2022

Lampiran : 1
No. Jumlah Peserta Biaya
Total Jumlah
Nama Puskesmas Kapitasi/J Jumlah Koreksi Kapitasi
Non PBI PBI APBN PBI APBD Peserta Ditransfer
iwa
1 2 3 4 5 6 = (3+4+5) 7 8 = (Kol 6 x Kol 7) 9 10 = (8 - 9)
1 Anjongan 22 14 - 36 5.400 194.400 - 194.400
2 Antibar 3 13 - 16 5.400 86.400 - 86.400
3 Jungkat 16 11 - 27 4.950 133.650 - 133.650
4 Mempawah 16 18 - 34 5.400 183.600 - 183.600
5 Sadaniang 5 12 - 17 3.825 65.025 - 65.025
6 Segedong 14 15 - 29 4.950 143.550 - 143.550
7 Semudun 11 4 - 15 4.500 67.500 - 67.500
8 Sungai Bakau Kecil 7 9 - 16 5.400 86.400 - 86.400
9 Sungai Kunyit 14 22 - 36 5.100 183.600 - 183.600
10 Sungai Pinyuh 45 33 - 78 5.400 421.200 - 421.200
11 Sungai Purun Kecil 3 10 - 13 3.825 49.725 - 49.725
12 Takong 5 5 - 10 4.500 45.000 - 45.000
13 Toho 5 3 - 8 4.500 36.000 - 36.000
14 Wajok Hulu 12 4 - 16 5.100 81.600 - 81.600
JUMLAH 178 173 - 351 1.777.650 - 1.777.650