PRE/ POST TEST

(Waktu 20 menit)
https://b.socrative.com

Login : pilih “student login”

Room Name : PMRKEDIRI
Klik “join”
Ketikkan Nama
(Nama yang di entrikan saat Pre dan Post Test harus sama
persis)
Klik “Done” Selamat Mengerjakan
Kediri, 16 Desember 2019
Sosialisasi
Fasilitas Kesehatan
RSUD SIMPANG LIMA
GUMUL
Sebagai Calon Provider
BPJS Kesehatan

Kediri, 16 Desember 2019

 Agenda
1 Hak-Kewajiban dan Komitmen dalam Kontrak Kerja Sama FKRTL

2 Tarif Pelayanan

3 Prosedur Pelayanan Peserta JKN

4 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

5 Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan

6 Tata Cara Pengajuan dan Pembayaran Klaim

3
 SKEMA ALUR PROSES PERJANJIAN KERJA SAMA FKRTL

Apabila ada penambahan sarana/pelayanan di

RS pada pertengahan masa kontrak, akan
dilakukan kredensialing  addendum PKS.

1. Paham PKS
Pengajuan Kerja 2. Komitmen
KREDENTIALING/ Peningkatan Kualitas
Sama
REKREDENTIALING KOMITMEN Layanan.
3. Komitmen
pencegahan
kecurangan
Sebelum mengajukan kerja
sama, Faskes wajib
memahami semua ketentuan
PENINGKATAN
program JKN-KIS
KUALITAS
PELAYANAN
FASKES
SANKSI KONTRAK
Sanksi ketidakpatuhan pada
kontrak berlaku untuk kedua
belah pihak. Ikatan hukum
antara kedua
EVALUASI belah pihak
KEPATUHAN
KONTRAK
Komitmen Kerja Sama
Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan
yang berlaku

Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan

pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan

ketentuan yang berlaku (disertai target pencapaian Peserta PRB)

Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi

Peserta JKN kepada Kemenkes sesuai ketentuan yang berlaku

Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa
kuota atau pembatasan

5
 KEPATUHAN FASKES TERHADAP KONTRAK TAHUN 2019
(e-Komit)
Definisi
Tingkat Kepatuhan terhadap Kontrak adalah indikator yang digunakan dalam
mengukur tingkat kepatuhan Fasilitas Kesehatan terhadap Perjanjian Kerja Sama

INDIKATOR TARGET Kriteria Target 2019

1 2
a. Display Tempat Display Tempat Tidur Terhubung Aplicares : 100  Indeks Kepatuhan
Tidur yang terhubung terhubung Aplicares Tidak Terhubung Aplicares : 0 83
dengan Aplicares  Indeks menjadi
b. Keluhan Peserta Tidak Ada Keluhan Iur Persentase sesuai dengan hasil capaian dasar asesmen
Terkait Iur Biaya Biaya rekredensialing
c. Keluhan Peserta Tidak Ada Keluhan Persentase sesuai dengan hasil capaian
Terkait Diskriminasi Diskriminasi Pelayanan
Pelayanan
d. Keluhan Peserta Tidak Ada Keluhan Persentase sesuai dengan hasil capaian
Terkait Kuota Kamar Kuota Kamar Rawat
Perawatan
e. Updating Rutin Update a. Last update n - 5 = 0
Ketersediaan TT b. Last update n - 4 = 25
c. Last update n – 3 = 50
d. Last update n – 2 = 75
e. Last update n – 1 = 100
f. Angka Rujuk Balik 100% dari target yang Persentase sesuai dengan hasil capaian
telah di tetapkan KC

6

FKRTL
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku bagi PIHAK KEDUA serta tidak
melakukan pungutan biaya tambahan diluar ketentuan kepada
peserta Jaminan Kesehatan;
b. Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan
sesuai ketentuan perundang-undangan;
c. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan
komunikasi data dengan spesifikasi yang sudah ditentukan;
d. Menyediakan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit (SIM-RS) yang juga ditempatkan di fasilitas kesehatan
PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses pendaftaran
pelayanan peserta JKN-KIS, yang secara fungsional telah
memenuhi persyaratan yang ditentukan PIHAK KESATU, yang
kemudian akan digunakan dalam rangka integrasi dengan
Aplikasi PIHAK KESATU;
KEWAJIBAN PARA PIHAK
BPJS KESEHATAN
a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan,
pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan
klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan kesehatan, dan
mekanisme kerja sama pada PIHAK KEDUA;
b. Mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat
10 (sepuluh) hari sejak klaim diajukan oleh PIHAK KEDUA dan
diterima oleh PIHAK KESATU. Dalam hal PIHAK KESATU tidak
mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10
(sepuluh) hari maka berkas klaim dinyatakan lengkap;
c. Dalam hal klaim pending, PIHAK KESATU wajib memberikan alasan
yang jelas atas klaim pending tersebut;
d. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim
yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari
sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim atau sejak
sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b Pasal ini. Dalam hal pembayaran kepada PIHAK KEDUA jatuh
pada hari libur maka pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan
pada hari kerja berikutnya;
7
 KEWAJIBAN PARA PIHAK
FKRTL BPJS KESEHATAN
e. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia e. Bersama Dinas Kesehatan melakukan evaluasi dan penilaian

Klinis, sarana prasarana, peralatan medis PIHAK KEDUA, sistem atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA secara

antrian dan informasi ketersediaan Tempat Tidur Rawat Inap baik berkala baik berupa rekredensialing atau penilaian kinerja;

Perawatan Biasa (Umum) maupun Perawatan Khusus (Intensive) f. Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan

yang dapat diakses oleh peserta dan fasilitas kesehatan, serta Kesehatan kepada stakeholder terkait/pihak yang

informasi lain. Termasuk di dalam informasi lain adalah meminta berkepentingan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam 3

rekam medis berupa ringkasan rekam medis (resume medis). (tiga) bulan berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA;

Dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit, PIHAK KESATU g. Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk

dapat melihat rekam medis sesuai dengan ketentuan perundang- proses pembayaran klaim;

undangan; h. Menyimpan setiap pengetahuan dan informasi rahasia yang

f. Mengembalikan kelebihan pembayaran kepada PIHAK KESATU menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak mengungkapkan atau

apabila terbukti terdapat kelebihan pembayaran berdasarkan hasil memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau

audit; mengeksploitasi untuk tujuan apapun termasuk melakukan

g. Menyediakan unit yang memiliki fungsi pelayanan informasi dan usaha yang sungguh-sungguh untuk mencegah pegawainya

penanganan pengaduan Peserta Jaminan Kesehatan; melakukan hal tersebut;

h. Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan, i. Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA

dan keselamatan peserta, petugas dan pengunjung di lingkungan dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit

Rumah Sakit PIHAK KEDUA sesuai ketentuan perundang-undangan. yang telah disepakati dengan pihak KESATU;

i. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KESATU;

8

FKRTL
j. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
k. Menyimpan setiap pengetahuan dan informasi rahasia yang
menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak mengungkapkan atau
memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau
mengeksploitasi untuk tujuan apapun termasuk melakukan usaha
yang sungguh-sungguh untuk mencegah pegawainya melakukan hal
tersebut. Pemberian informasi ini dikecualikan untuk kepentingan
perbaikan JKN secara keseluruhan;
l. PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan wajib
menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap kepada peserta;
m. Memberikan informasi kepada Peserta dan PIHAK KESATU dalam
hal terjadinya pengurangan atau penghentian sebagian operasional
pelayanan kesehatan yang menyebabkan Peserta tidak bisa lagi
mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka waktu
sementara ataupun seterusnya.
n. Memberikan informasi kepada PIHAK KESATU dalam hal Peserta
Jaminan Kesehatan meninggal dunia.
Lanjutan
BPJS KESEHATAN
j. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;
k. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
l. Dalam hal kebutuhan administrasi manajemen yang berkaitan
dengan kepentingan PIHAK KESATU, maka PIHAK KESATU
menyediakan aplikasi dan sumber daya lainnya yang akan
dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses
pendaftaran pelayanan Peserta JKN-KIS di fasilitas kesehatan
PIHAK KEDUA dan untuk pencetakan surat eligibilitas Peserta JKN-
KIS, yang kemudian akan dilakukan integrasi dengan Aplikasi
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) terbatas
hanya yang berhubungan dengan administrasi klaim PIHAK
KEDUA;
m. Menyelenggarakan pelayanan penanganan pengaduan Peserta di
Fasilitas Kesehatan bersama dengan PIHAK KEDUA;
n. Menerima pengajuan klaim PIHAK KEDUA dengan ketentuan yaitu
berupa 1 (satu) kali pengajuan klaim reguler dan 1 (satu) kali
pengajuan klaim susulan dan 1 (satu) kali pengajuan klaim pending
dalam setiap 1 (satu) bulan.
9

FKRTL
a. Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran,
prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan klaim dan
mekanisme kerja sama;
b. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
dokumen klaim diterima lengkap;
c. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan
sistem informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam
rangka tata kelola administrasi;
d. Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil audit klaim
kepada PIHAK KESATU.
e. Menerima kekurangan pembayaran dari PIHAK KESATU dalam
hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit;
f. Apabila setelah memberikan klarifikasi hasil audit klaim, PARA
PIHAK belum menemukan kesepakatan, maka PARA PIHAK dapat
mengajukan penyelesaian sesuai dengan hirarki penyelesaian
dispute klaim kepada DPM, TKMKB, Kementerian Kesehatan, TPK
atau ke Dewan Pertimbangan Klinis sesuai dengan kewenangan
masing masing;
g. Memberikan klarifikasi dan jawaban terhadap teguran dari PIHAK
KESATU.
HAK PARA PIHAK
BPJS KESEHATAN
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia klinis dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat
resume medis dan jika diperlukan PIHAK KESATU dapat melihat rekam medis
pasien seperlunya di tempat PIHAK KEDUA tanpa menggunakan alat
dokumentasi/foto/fotocopy sesuai dengan peraturan perundang-undangan)
dengan didampingi PIHAK KEDUA yang diberi kewenangan oleh
Direktur/Pimpinan PIHAK KEDUA;
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA
dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK
KEDUA dalam Perjanjian ini dengan melibatkan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan dalam rangka upaya
pembinaan;
d. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan
tanggapan terhadap teguran dan/atau peringatan tertulis ditembuskan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat;
e. Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA
yang dilakukan oleh PIHAK KESATU dan Auditor Eksternal;
f. Mendapatkan jaminan perlindungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
g. Menerima informasi dari PIHAK KEDUA dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan
meninggal dunia.
10
 Kondisi yang dapat menyebabkan
dilakukannya TEGURAN
terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

tidak memberikan
tidak melayani Peserta memungut biaya
fasilitas & pelayanan
sesuai dengan tambahan diluar
kewajibannya; kesehatan sesuai
ketentuan;
dengan hak peserta;

melanggar ketentuan
mengajukan klaim dalam Perjanjian
fiktif; dan atau
(Klausul kewajiban)

apabila tidak ada tanggapan atau perbaikan, maka dapat dilakukan pengakhiran
perjanjian

11
 Kondisi yang dapat menyebabkab PEMBATALAN
dan atau PENGAKHIRAN Kerja Sama

tidak lulus /tidak

memenuhi standar pada Persetujuan PARA PIHAK
secara tertulis untuk
tahap evaluasi & penilaian mengakhiri Perjanjian
sesuai ketentuan regulasi

Salah satu Pihak melanggar Izin operasional salah satu

ketentuan (wanprestasi);
didahului surat teguran
sebanyak 3 x (tembusan ke
Dinkes & PERSI)
Pihak dicabut oleh
Pemerintah; Salah satu
Pihak melakukan merger,
konsolidasi, atau diakuisisi
oleh perusahaan lain;

Salah satu Pihak dinyatakan

bangkrut atau pailit oleh
pengadilan; Salah satu
Pihak mengadakan/berada
dalam keadaan likuidasi
12
 Agenda
1 Hak-Kewajiban dan Komitmen dalam Kontrak Kerja Sama FKRTL

2 Tarif Pelayanan

3 Prosedur Pelayanan Peserta JKN

4 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

5 Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan

6 Tata Cara Pengajuan dan Pembayaran Klaim

13
TARIF
PMK NO 52 TAHUN 2016 (Standar Tarif JKN)

1. TARIF PAKET INA CBG

Tarif Regional 1

2. TARIF LUAR PAKET INA CBG

14
1. TARIF PAKET INA CBG
TARIF PAKET INA CBG
TARIF PAKET INA CBG
*
1. Besar pembayaran ditentukan :
Dx Utama Dx Sekunder
Paling banyak menggunakan sumber Komplikasi : diagnosis yang muncul
daya (SDM, bahan pakai habis, setelah pasien berada di RS
peralatan medik, tes pemeriksaan
dan lain2)

Prosedur Utama Prosedur Sekunder

Berhubungan erat dengan diagnosa Seluruh signifikan prosedur tindakan
utama
atau yang menyebabkan hari rawat yang dijalankan
Ko-morbiditi pada pasien
: diagnosis rawat
lain yang
paling lama (LOS) inap
sudahatau
adarawat
sebelumjalan
masuk RS

Bidang Spesialisasi yang merawat membutuhkan peralatan special atau

dikerjakan oleh staf terlatih dan
berpengalaman
2. Proses Klaim
a. Harus koding oleh ruangan & RM
b. Diproses dalam grouping INA-
CBG’S oleh KODER

Koding salah grouping salah

Grouping salah klaim salah
Klaim salah RS rugi / mark up
c. Tanda tangan dokter & nama terang harus lengkap
d. Diproses dalam software INA-CBG’S.
RESUME MEDIS
• Harus akurat dan lengkap
• Mencerminkan episode perawatan
pasien
• Penulisan Diagnosa & Prosedur tidak
boleh disingkat Harus jelas dan rinci
• Catatan harus dapat dibaca dan tidak
boleh dihapus

PENGISIAN HARUS LENGKAP

3. Rawat Inap ada tingkatan keparahan :
 Severity level I(Tarif <)
 Severity Level II (Tarif Sedang)
 Severity Level III (Tarif paling besar
→
disahkan dokter supervisor/Komite
Medik/Wadir Pelayanan Medik
4. One Day Care, one day surgery diklaim
Rawat Jalan.
 PERMENKES 76 Tahun 2016
Episode rawat Jalan :
• satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien dan
dokter serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis
dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama
• Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan
pada hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode
baru
• Pasien yang datang ke rumah sakit mendapatkan pelayanan
rawat jalan pada satu atau lebih klinik spesialis pada hari
yang sama, terdiri dari satu atau lebih diagnosis, dimana
diagnosis satu dengan yang lain saling berhubungan atau
tidak berhubungan, dihitung sebagai satu episode
• Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan
bedah sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat
jalan  Kuretase, biopsi, katarak, pterygium, dan operasi
lokal anestesi lainnya
 PERMENKES 76 Tahun 2016

Episode rawat Inap

• satu rangkaian perawatan mulai tanggal masuk sampai keluar rumah sakit
termasuk perawatan di ruang rawat inap, ruang intensif, dan ruang operasi.
• Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di
rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut termasuk satu episode
rawat inap, dimana pelayanan yang telah dilakukan di rawat jalan atau gawat
darurat sudah termasuk didalamnya
• Pasien batal operasi atas alasan medis dan harus dilakukan rawat inap atas
kondisi tersebut maka ditagihkan sebagai rawat inap dengan diagnosis yang
menyebabkan batal operasi
• Pasien batal operasi atas alasan medis namun dapat dilakukan terapi rawat
jalan atau pulang maka dapat ditagihkan sebagai rawat inap dengan kode
diagnosis Z53.0
• Pasien batal operasi atas alasan kurangnya persiapan operasi oleh FKRTL
maka tidak dapat ditagihkan.

www.bpjs-kesehatan.go.id
 PERMENKES 76 Tahun 2016
• Prosedur Pelayanan Rawat Inap (RITL) :
1. Peserta membawa identitas peserta program JKN serta surat keterangan
perintah rawat inap dari poli atau IGD
2. Peserta harus melengkapi syarat administrasi penerbitan SEP dalam waktu
3 x 24 jam hari kerja setelah masuk rawat inap atau sebelum pasien pulang
/ meninggal apabila dirawat kurang dari 3 x 24 jam dan kartu dalam status
aktif.
3. Apabila peserta tidak membawa kartu identitas program JKN, maka dapat
mengikuti prosedur seperti di poin nomor 2, dan tidak diperbolehkan
mengajukan sebagai pasien umum.
• Pemberlakuan untuk peserta yang naik kelas rawat inap atas permintaan
sendiri :
1. peserta atau anggota keluarganya harus menandatangani surat
pernyataan tertulis dan selisih biaya menjadi tanggung jawab peserta. 
Informasi tarif
2. Dalam satu episode perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali
pindah kelas perawatan.
3. Bagi peserta PBI  tidak boleh naik kelas jika naik kelas, hak gugur
www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
Kebijakan Peserta yang Naik Kelas Perawatan

29
 Kebijakan Peserta yang Naik Kelas Perawatan

Pasa 10 Permenkes No 51 Tahun 2018

(1) Peserta dapat meningkatkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya
termasuk rawat jalan eksekutif
(2) Peningkatan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan di rumah sakit.
(5) Peningkatan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) hanya dapat dilakukan satu tingkat lebih tinggi dari kelas yang
menjadi hak peserta.
Pasa 11 Permenkes No 51 Tahun 2018
a. untuk peningkatan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2, dan dari
kelas
2 ke kelas 1, harus membayar Selisih Biaya antara Tarif INA-CBG pada kelas rawat
inap lebih tinggi yang dipilih dengan Tarif INA-CBG pada kelas rawat inap yang
sesuai dengan hak Peserta;
b. untuk peningkatan kelas pelayanan rawat inap di atas kelas 1, harus membayar
Selisih Biaya paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA-
CBG Kelas 1. 30
Peningkatan dan Penurunan
Kelas Perawatan
 Implementasi

 Bila dalam suatu episode perawatan pasien dirawat di kelas yang lebih
rendah selama lebih dari 3 hari namun proporsi dibayar sesuai hak
lebih lama
Misalnya:
- Lama rawat total 12 hari.
- Lama rawat di kelas yang lebih rendah 5 hari.
- Lama rawat di kelas sesuai hak 7 hari.
 BPJS membayar mengacu kepada kelas yang mana?
Apabila perawatan di kelas yang lebih rendah dari haknya lebih dari 3
(tiga) hari, maka BPJS Kesehatan membayar ke FKRTL sesuai
dengan kelas dimana pasien dirawat”.
 PELAYANAN RUJUKAN PARSIAL

Setiap faskes yang mengirim rujukan pelayanan

yang merupakan bagian dari paket INA CBG’s
seperti rujukan pemeriksaan penunjang/specimen
dan tindakan saja, maka beban biaya menjadi
tanggung jawab faskes perujuk
Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke
faskes penerima rujukan atas pelayanan yang
diberikan
BPJS Kesehatan membayar paket INA CBG’s ke
faskes perujuk
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERMENKES 76 Tahun 2016
2. TARIF LUAR PAKET INA CBG
A. PELAYANAN OBAT
Tagihan Obat luar Paket INA CBGs :

Kronis Kemoterapi Hemofili Thalassemia

• Obat Selama 30 hari • Protokol terapi dari • Paket sesuai SE • Top Up Special
Onkologis Menkes no CBGs
• Ditagihkan 23 hari
• Fee for service 32/2014 • Protokol tx dari
• Fee for service
• Acuan Fornas • Tipe RS dan Subspesialis Faskes
• Acuan Fornas Regional III
• Harga E-catalog
• Harga E-catalog • Protokol tx dari • INA CBGc
• Obat TB, HIV, malaria, kusta Subspesialis Faskes • Thalassemia Mayor
tidak bisa ditagihkan (Obat III
Program)

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Penggunaan Obat diluar Fornas :
PERMENKES 28/2014

Penggunaan obat di luar Formularium nasional di FKRTL hanya dimungkinkan

setelah mendapat rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi
dengan persetujuan Komite Medik atau Kepala/Direktur Rumah Sakit yang
biayanya sudah termasuk dalam tarif INA CBGs dan tidak boleh dibebankan
kepada peserta

PKS BPJS KESEHATAN - RS

1. Pemberian obat berpedoman pada Fornas yang sesuai dengan indikasi

medis dan merupakan komponen paket INA CBG’s. Faskes dan jejaringnya
wajib menyediakan obat-obat yang diperlukan.
2. Jika tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat
lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah
sakit. Penggunaan obat diluar Fornas sudah termasuk dalam pembiayaan
paket INA CBG’s tidak boleh dibebankan kepada peserta dan tidak boleh
ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA
www.bpjs-kesehatan.go.id
37
B. ALAT KESEHATAN
NO ALAT KESEHATAN TARIF ( MAKSIMAL ) KETENTUAN
1 KACAMATA 1) Hak kelas 1 : Rp. 300.000,- - Diberikan paling cepat 2 (Dua) Tahun Sekali , R/ oleh SpM
2) Hak kelas 2 : Rp. 200.000,- -Indikasi medis, minimal spheris 0,5D atau silinder 0,25D
3) PBI / Hak Kelas 3 : Rp. 150.000
2 ALAT BANTU Rp. 1.000.000,- - Diberikan paling cepat 5 (lima) Tahun Sekali atas indikasi medis,
DENGAR R/ oleh SpTHT
3 PROTESA ALAT Rp. 2.500.000,- -kaki palsu, tangan palsu
GERAK -Diberikan paling cepat 5 (lima) Tahun Sekali atas indikasi medis,
R/ oleh SpOT
4 PROTHESA GIGI 1) Full Prothesa gigi Rp. 1.000.000,- -Diberikan paling cepat 2 (Dua) Tahun Sekali atas indikasi medis
2) masing-masing rahang Rp. 500.000,- untuk gigi yang sama
3) Rincian per rahang : -R/ oleh dokter gigi di FKTP dan FKTL
- 1 sampai 8 gigi : Rp. 250.000,-
- 9 sampai 16 gigi : Rp. 500.000,-
5 KORSET TULANG Rp 350.000,- -Diberikan paling cepat 2 (Dua) Tahun Sekali atas indikasi medis
BELAKANG -kelainan/gangguan tulang. R/ oleh SpOT atau SpRM
6 COLLAR NECK Rp 150.000,- -Diberikan paling cepat 2 (Dua) Tahun Sekali atas indikasi medis
-trauma pada leher dan kepala ataupun fraktur pada tulang
cervix/tulang leher
7 KRUK Rp. 350.000,- - Diberikan paling cepat 5 (lima) Tahun Sekali atas indikasi medis.
R/ oleh SpOT
 Tarif - ketentuan Alkes diluar CBG
• Faskes (IFRS) menyediakan alkes, kecuali kacamata disediakan oleh
provider BPJS Kesehatan.
• Pelayanan Alat Kesehatan harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas
terkait dengan jangka waktu penjaminan.
• Syarat Pengajuan Klaim, dilampiri :
– Hasil pemeriksaan atau rekomendasi dari dokter spesialis sesuai
dengan kompetensinya masing-masing, yang telah dilegalisir oleh
Petugas BPJS Kesehatan
– Lembar ketiga Surat Eligibilitas Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
(SEP-RJTL) / Surat Jaminan Pelayanan Kacamata masing-masing 1
(satu) rangkap
– Daftar rincian pengambilan masing-masing Alat Kesehatan rangkap 2
(dua) yang terdapat tanda tangan Peserta.
– Formulir Pengajuan Klaim (disediakan oleh BPJS Kesehatan)
www.bpjs-kesehatan.go.id
C. AMBULAN
Pelayanan Ambulan

41
Pelayanan Ambulans
 Agenda
1 Hak-Kewajiban dan Komitmen dalam Kontrak Kerja Sama FKRTL

2 Tarif Pelayanan

3 Prosedur Pelayanan Peserta JKN

4 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

5 Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan

6 Tata Cara Pengajuan dan Pembayaran Klaim

43
 berlaku

Sudah tidak berlaku

berlaku
berlaku

Sudah tidak
berlaku

berlaku

*) Selama data ybs ada dalam master file kepesertaan dan statusnya masih aktif www.bpjs-kesehatan.go.id
 ALUR PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN
FASKES PRIMER
Peserta : • Puskesmas
• Dokter Keluarga
PERIKSA
• Klinik/ Balai Pengobatan
Syarat Pendaftaran Poli
• Kartu Peserta BPJS
DIRUJUK
GAWAT DARURAT Kesehatan
LANGSUNG KE UGD • Surat Rujukan dari FASKES
PRIMER
KASUS GAWAT DARURAT
• Lapor sebagai Peserta BPJS
Kesehatan
(LOKET PENDAFTARAN)
• Tunjukkan Kartu Peserta BPJS
Kesehatan

A. Poliklinik:
FASKES LANJUTAN • Pemeriksaan Dokter Spesialis
B. Penunjang Diagnosa :
• Laboratorium, Radiologi
• Elektromedik
RAWAT INAP C. Tindakan Medis

SELESAI PELAYANAN OBAT

CATATAN :
• Tidak dikenakan biaya apapun apabila sesuai hak kelas dan
ketentuan yang berlaku
• Bila naik kelas Rawat Inap, selisih biaya ditanggung peserta
• Peserta PBI tidak diperkenankan naik kelas (Permenkes Nomor
71 Th. 2013)
46
47
48
49
 Pelayanan Rujuk Balik

• Program Rujuk Balik (PRB)  Pengelolaan Penyakit Kronis yang

dilakukan oleh faskes tk.1 yang merupakan terapi lanjutan yang
telah dilakukan oleh dokter spesialis di faskes tk. Lanjutan
• Peserta PRB  Peserta dengan diagnosa penyakit kronis yang telah
ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil oleh Dokter Spesialis
• Obat PRB mengacu pada Formularium Nasional dan e-catalog, serta
dibayarkan tersendiri pada Apotek yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan secara fee for service di luar biaya kapitasi (Faskes
Pertama)
Diabetes Mellitus Hipertensi
• Diagnosa PRB :
Jantung Asma
PPOK Epilepsi
Schizofrenia Stroke
Sindroma Lupus Eritromatosus (SLE)

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Agenda
1 Hak-Kewajiban dan Komitmen dalam Kontrak Kerja Sama FKRTL

2 Tarif Pelayanan

3 Prosedur Pelayanan Peserta JKN

4 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

5 Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan

6 Tata Cara Pengajuan dan Pembayaran Klaim

51
,Akreditasi Habis
52
53
54
 Agenda
1 Hak-Kewajiban dan Komitmen dalam Kontrak Kerja Sama FKRTL

2 Tarif Pelayanan

3 Prosedur Pelayanan Peserta JKN

4 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

5 Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan

6 Tata Cara Pengajuan dan Pembayaran Klaim

55
 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BPJS KESEHATAN BPJS KETENAGAKERJAAN PT TASPEN PT ASABRI

Jaminan Jaminan Jaminan Jaminan Jaminan

Kesehatan Kecelakaan Kerja Pensiun Hari Tua Kematian
(JKN)
Cakupan manfaat dan teknis Manfaat tidak Koordinasi Tidak diperkenankan
operasional: beririsan Pelayanan subsidi silang antar program
 UU No 40 Tahun 2004
 UU No 24 Tahun 2011 Koordinasi
Irisan manfaat
New  Perpres 82 Tahun 2018 Manfaat
 Permenkes Nomor 71/2013
 Permenkes Nomor 52/2016
 Dst..
Asuransi Kesehatan PT Jasa Raharja
Tambahan (KLL)

Pasal 82 tentang
Terdiri dari Kendali Mutu Kendali Biaya PMK Nomor
14 Bab dan 108 Pasal 141/Pmk.02/2018
Pasal 53-54
Mengatur tentang Koordinasi Antar
Penyelenggara Jaminan
 KOORDINASI ANTAR BADAN
PENYELENGGARA
Perpres No. 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 53 ayat (1): KLL,

BPJS Kesehatan dapat berkoordinasi dengan penyelenggara
jaminan lainnya yang memberikan Manfaat pelayanan KK,
kesehatan. PAK

Pasal 53 ayat (2): Pasal 54 :

Penyelenggara jaminan lainnya meliputi: Ketentuan lebih lanjut
a) BPJS Ketenagakerjaan, PT. Taspen (Persero) dan mengenai koordinasi
PT. ASABRI (Persero) untuk program jaminan antar penyelenggara
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja; jaminan diatur dengan
b) PT. Jasa Raharja (Persero) untuk program jaminan Peraturan Menteri yang
kecelakaan lalu lintas; atau menyelenggarakan
c) Penyelenggara jaminan lain yang memberikan urusan pemerintah di
Manfaat pelayanan kesehatan. bidang keuangan
 KOORDINASI ANTAR PENYELENGGARA JAMINAN
DALAM PEMBERIAN MANFAAT KESEHATAN
Permenkeu 141/2018
Diundangkan 29 Oktober 2018

MAKSUD
Sebagai pedoman dalam pelaksanaan koordinasi
pemberian manfaat pelayanan kesehatan antar
Penyelenggara Jaminan (Pasal 2) Koordinasi pemberian
manfaat pelayanan
kesehatan antar
Penyelenggara Jaminan terdiri atas: Penyelenggara Jaminan
a. BPJS Kesehatan; dilakukan pada kasus:
b. BPJS Ketenagakerjaan; a. kecelakaan lalu lintas;
c. PT Taspen (Persero); b. kecelakaan kerj a;
d. PT Asabri (Persero); c. penyakit akibat kerja;
e. PT J asa Raharja (Persero); clan dan/ atau
f. Penyelenggara jaminan lain yang memberikan d. kasus lain yang
manfaat pelayanan kesehatan. membutuhkan pelayanan
(Pasal 3) kesehatan.
(Pasal 4)
 PMK 141 Highlight Skema Penjaminan

Laporan Dugaan Kasus KK dan PAK TIDAK DIBAYARKAN TERLEBIH DAHULU oleh BPJS Kesehatan,
59
melainkan oleh penyelenggara jaminan lain
 PMK 141 Highlight Skema Penjaminan

• Klausul/Skema BPJS Kesehatan menjamin terlebih dahulu bagi kasus dugaan kasus KK dan
PAK (sulit ditegakkan) sebagaimana tertera pada PKS lama antara BPJS Kesehatan dengan
BPJS TK, Taspen dan Asabri otomatis tidak berlaku
• Proses koordinasi sudah bisa dilakukan secara manual tanpa menunggu aplikasi sejak PMK
141 diundangkan 60
Kejadian
Dugaan Kasus
Kecelakaa
n Lalu
Kecelakaa Jaminan
Kepesertaan
Jaminan Lampiran PMK 141 I
Penjamin

II
n Kerja Kesehatan Kecelakaan Kerja
Lintas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 YA YA YA YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
2 YA YA YA TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/BPJS Kesehatan
3 YA YA TIDAK TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
4 YA YA TIDAK YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/ PT Asabri
(Persero)
5 YA TIDAK YA YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan
6 YA TIDAK YA TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan
7 YA TIDAK TIDAK TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
8 YA TIDAK TIDAK YA PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga
dari pasien/ Korban sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
9 TIDAK YA YA YA BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
-
PT Asabri (Persero)
10 TIDAK YA YA TIDAK Pemberi kerja *)/ BPJS Kesehatan -
11 TIDAK YA TIDAK TIDAK Pemberi kerja *)/pasien/
Korban/keluarga/wali keluarga dari pasien/
-
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
12 TIDAK YA TIDAK YA BPJS Ketenagakerjaan -
13 TIDAK TIDAK YA YA BPJS Kesehatan -
14 TIDAK TIDAK YA TIDAK BPJS Kesehatan -
15 TIDAK TIDAK TIDAK YA Pasien/Korban/ keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan -
peraturan perundang-undangan
16 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Pasien/Korban/ keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan -
61
peraturan perundang-undangan
 Lampiran PMK 141
Kepesertaaan
Dugaan Kasus Pekerja Penerima
Kejadian Jaminan Kecelakaan Jaminan Penjamin
Kecelakaan Kerja Upah
Kerja Kesehatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 YA YA YA YA BPJS Ketenagakerjaan/
PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
2 YA YA TIDAK YA Pemberi kerja
3 YA TIDAK YA YA BPJS Ketenagakerjaan
4 YA TIDAK TIDAK YA BPJS Kesehatan
5 YA YA YA TIDAK BPJS Ketenagakerjaan/
PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
6 YA YA TIDAK TIDAK Pemberi kerja
7 YA TIDAK YA TIDAK BPJS Ketenagakerjaan
8 YA TIDAK TIDAK TIDAK Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/ Korban sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
9 TIDAK YA YA YA BPJS Kesehatan
10 TIDAK YA TIDAK YA BPJS Kesehatan
11 TIDAK TIDAK YA YA BPJS Kesehatan
12 TIDAK TIDAK TIDAK YA BPJS Kesehatan
13 TIDAK YA YA TIDAK Pemberi kerja/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
14 TIDAK YA TIDAK TIDAK Pemberi kerja/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
15 TIDAK TIDAK YA TIDAK Pemberi kerja/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
16 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/ Korban sesuai 62
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
 PMK
141
Review : Pelaksanaan Koordinasi

Laporan Dugaan Kasus KK PAK*

Bukan Peserta Bapel JKK Peserta Bapel JKK

Validasi Surat Jaminan Bapel JKK

Pemberi Kerja BPJS Kesehatan Pembayaran Bapel JKK

Penetapan Kasus

Catatan :
• BPJS Kes tetap menerbitkan SEP khusus KK PAK
• Alur lebih jelas mengenai Forum Koordinasi dan rekonsiliasi
akan diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis yang akan Rekonsiliasi dengan
disepakati bersama dengan Bapel JKK BPJS Kesahatan
63
 Skema Implementasi PMK 141 Tahun 2018
ALUR PENJAMINAN DUGAAN KASUS KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA UNTUK RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT BAPEL JKK BPJS KESEHATAN PEMBERI KERJA

BUKAN PESERTA JKK DAN MEMILIKI PEMBERI

KERJA ATAU SEBAGAI PEMBERI KERJA PK.01 PENJAMINAN PEMBERI KERJA
TIDAK
Sesuai lampiran Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 141/PMK. 02/2018
RS.05 MONITORING DAN VALIDASI TIDAK
MEMILIKI PEMBERI KERJA BUKAN PESERTA JKK DAN TIDAK MEMILIKI PEMBERI
Validasi peserta yang tidak memiliki pemberi kerja YA KERJA ATAU BUKAN SEBAGAI PEMBERI KERJA
atau bukan sebagai pemberi kerja ==> Download
Surat Pernyataan Peserta JKN KIS

BUKAN PESERTA JKK BPJS.01 FILTRASI JAMINAN (MANFAAT)

Start
RS.01 ENTRI DATA SEP DUGAAN KEC KERJA
Dropdown pada menu pembuatan SEP
BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
ketentuan (Validasi pemberi kerja)
JKK.01 PENETAPAN KEPESERTAAN (SISTEM)
Setiap SEP yang telah diberikan tanda khusus
untuk ditentukan peserta atau bukan peserta
BPJS.02 VERIFIKASI BIAYA (CODING)
BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
ketentuan

PESERTA JKK
RS.02 KIRIM SEP REALTIME (SISTEM)
Proses kirim otomasi sebanyak 3 kali
JKK.02 PENERBITAN SURAT JAMINAN KE FKRTL
Setiap SEP yang telah terdaftar sebagai peserta
RS.03 POOLING DATA (SISTEM) akan dijamin terlebih dahulu oleh Bapel JKK
Proses pooling data gagal kirim setelah 3 kali
usaha kirim
JKK.03 PEMBAYARAN KE FKRTL
Bapel JKK melakukan pembayaran ke FKRTL
RS.04 ENTRI DATA DUGAAN PAK
Query berdasarkan nomor SEP yang akan ditandai
sebagai dugaan PAK
JKK.04 PENETAPAN KASUS
Bapel JKK melakukan penetapan kasus sesuai
ketentuan perundangan
BPJS.03 FPK DAN UMPAN BALIK VERIFIKASI
BPJS Kesehatan akan memberikan umpan balik
hasil verifikasi ke FKRTL
BPJS.04 PROSES PEMBAYARAN
BPJS Kesehatan akan membayarkan ke FKRTL
INVESTIGASI BERSAMA / MENTERI TEKNIS
BPJS.05 VERIFIKASI JAMINAN (MANFAAT)
DISPUTE.01 PENYELESAIAN KASUS DISPUTE
BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
Mengikuti ketentuan PMK 141 tentang
ketentuan (TXT SEP dengan tanda khusus KK
penyelesaian dispute yaitu investigasi bersama
dikirim oleh FKRTL bersamaan dengan klaim
atau keputusan Menteri Teknis
reguler)
BPJS.06 VERIFIKASI BIAYA (CODING)
BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
ketentuan (default INA CBG, tidak ada koreksi
biaya)

BPJS.07 FPK DAN UMPAN BALIK VERIFIKASI

JKK.05 JKK.06 TIDAK TERMASUK BPJS Kesehatan akan memberikan umpan balik
TERMASUK KEC KERJA hasil verifikasi ke Bapel JKK
KEC KERJA Bapel JKK melakukan
Bapel JKK penagihan klaim ke Kantor
memberikan Cabang BPJS Kesehatan BPJS.08 PROSES PEMBAYARAN
tembusan BPJS Kesehatan akan membayarkan ke Bapel JKK
kepada BPJS
Kesehatan
BPJS.09 REKONSILIASI
Penyesuaian tagging kasus berlaku surut
 Fitur Aplikasi Vclaim - PMK 141 Tahun 2018

Contoh cetakan SEP*

*Dokumen akan disimpan FKRTL sebagai kelengkapan adminstrasi klaim 65

 Agenda
1 Hak-Kewajiban dan Komitmen dalam Kontrak Kerja Sama FKRTL

2 Tarif Pelayanan

3 Prosedur Pelayanan Peserta JKN

4 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

5 Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan

6 Tata Cara Pengajuan dan Pembayaran Klaim

66
www.bpjs-kesehatan.go.id