KUESIONER

PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI KAB/KOTA ...………………… TAHUN 2019

NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI :

PUSKESMAS : ...................................................... PMI
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : ...................................................... (Kades/Sekdes, bendh Desa &desa Siaga)
TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................

STANDART PENGUKURAN SKOR

NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) NILAI
Tahun 2018

1 Apakah ada Dana Operasional Poskesdes/

desa siaga dari APBD desa ? a.Ada, Rp. ……………………… 20
Berapa persen dari total APBDesa ? Digunakan untuk: …………
(Cek buku kas/bendahara)
b. belum ada 0

2 Berapa Jumlah Dana Desa yang dimanfaatkan untuk a.Ada, Rp. ……………………… 20

UKBM ( Posyandu, Poskesdes, PAUD, dll ) ? Digunakan untuk: …………

Berapa persen dari total Dana Desa ?
b. belum ada 0

3 Apakah ada Dana Operasional Poskesdes/desa a.Ada, Rp. ……………………… 20

siaga dari pemerintah kab / prop / pusat ? Digunakan untuk: …………
(Cek buku kas/bendahara)
sumber dana :

b. belum ada 0

4 Selain dana di atas apakah ada dari swadaya a.Ada berupa ; 20

masyarakat uang berapa per kk……../bl
jml KK yg ikut :
jimpitan :

donator :

b. belum ada 0

5 Apakah ada dana operasional Posyandu dari desa ? a. Ada, rutin 20

Besarnya berapa: ……………………. b. Ada, tidak rutin 15
Untuk apa: ……………………………. c. Ada hanya 1 kali 10
Kalau dari desa tdk ada dana PMT d. Tidak ada 0

dari mana ? ................................... Alasan ………………………

Kalau ada diberikan kepada siapa ? ………………….

6 Apakah LPP ( Lembaga Pembina Posyandu ) terlibat a. Ya 20

dalam rapat musrenbang usulan berupa apa ?

b. Tidak 0

7 Apakah ada insentif untuk kader posyandu a. ada 20

berupa ……………………….

b. belum ada 0

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA

Petugas
 KUESIONER
PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI KAB/KOTA ...………………… TAHUN 2016
INSTANSI :
NAMA DESA : ...................................................... BIRO KESRA
PUSKESMAS : ......................................................
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : (Kades/Sekdes, Sekretaris Desa Siaga, Bendahara Desa Siaga)
TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................

STANDART PENGUKURAN SKOR

NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) MAKS NILAI
Tahun 2015
1 Apakah ada usulan dana untuk kegiatan a. Sudah 20
Desa Siaga Aktif di MUSRENBANG / a. Berapa : Rp. ...............................
Musyawarah Desa ? Jenis kegiatan : .........................
( cek administrasi )
b. Belum 0
Alasan ………………………

2 Apakah Pengurus Desa Siaga Aktif dilibatkan a. Ya 20

dalam Musrenbang / Musyawarah Desa? b. Tidak 0

3 Apakah ada realisasi dari usulan a. ada 20

tersebut? bentuknya apa
………………………………
b. Tidak Ada 0

4 Apakah ada sosialisasi tentang desa/kel siaga a. ada 20

aktif di laksanakan oleh desa bulan …..
………………………………
b. Tidak Ada 0

5 Apakah Kepala Desa/Pamong mengerti a. Tahu dan terlibat 20

Desa Siaga Aktif ? b. Sekedar tahu 10
c. Tidak tahu 0
Alasan ………………………
b. ………….……………………

6 Selain Musrebang apakah ada pertemuan lain a. ada 20

yang membahas masalah kesehatan bulan …...............................
Jenis Pertemuan ......…………………

b. Tidak Ada 0

7 Apakah sudah ada pembinaan terpadu dari a. > 4 kali 20

Tim Pembina Desa Siaga Aktif Kecamatan ? b. 2-4 kali 15
(Linsek dan Linprog ) c. sudah 1 kali 10
d. belum 0

8 Menurut saudara gimana peranan a. Sangat berperan 20

petugas kesehatan di desa dalam Musrenbang b. Kurang berperan 15
desa ? c. Tidak pernah hadir karena 10
tidak diundang/dilibatkan
d. Tidak pernah hadir karena 0
tidak mau terlibat

9 Ormas apa sajakah yang hadir/diundang dalam a. > 4 ormas 20

pertemuan Forum Desa Siaga Aktif ? b. 3 Ormas 15
a. PKK c. 2 Ormas 10
b. Fatayat d 1 Ormas 5
c. Muslimat e. Tidak ada 0
d. Aisyah
e. Lain-lain : ............
( Cek daftar hadir )

10 Apa saja kegiatan/ peran Ormas dalam mendukung

Desa Siaga aktif ?
a. PKK : ............................................................ 10
............................................................
 ............................................................
b. Fatayat : ............................................................ 10
............................................................
............................................................
c. Muslimat : ............................................................ 10
............................................................
............................................................
d. Aisyah : ............................................................ 10
............................................................
............................................................
e. Lain-lain : ............................................................ 10

11 Berdasar no 10, Ormas yang berperan dalam a. > 4 ormas 20

Desa Siaga Aktif ? b. 3 Ormas 15
c. 2 Ormas 10
d 1 Ormas 5
e. Tidak ada 0

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA

Petugas
 KUESIONER
PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI KAB/KOTA ...………………… TAHUN 2019

NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : PKK

PUSKESMAS : ......................................................
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : ......................................................
TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................

STANDART PENGUKURAN
SKOR
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) NILAI
Tahun 2015
PERTANYAAN KE KETUA TIM PKK DESA
1 Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa tahu tentang a. Tahu dan terlibat 20
Siaga Aktif ? b. Sekedar tahu 10
c. Tidak tahu 0
Alasan ………………………

2 Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa ikut melakukan a. Selalu, dimana …………….. 20
Sosialisasi Desa Siaga Aktif ke Masyarakat? b. Kadang-kadang 10
c. Tidak 0
Alasan ………………………

3 Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa, aktif a. Ya 20

dalam kegiatan Posyandu ? b. Tidak 0
Alasan ………………………

4 Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa terlibat dalam a. Ya 20

merencanakan dana kegiatan untuk Posyandu? b. Kadang-kadang 10
( pernah hadir di musrebangdes ) c. Tidak 0
Alasan ………………………

PERTANYAAN KE KADER
5 Apakah kader tahu / kenal dengan LPP ( Lembaga a. Tahu, terlibat di posyandu 20
Pembina Posyandu ) ?
b. Tahu, tidak terlibat 10
c. Tidak kenal 0
Alasan ………………………

6 Kegiatan Inovatif di Posyandu a. Ada > 3 macam 20

(BKB, KP-KIA, arisan ibu balita, hadiah hadir, simpan b. Ada 2 - 3 macam 15
pinjam, jimpitan, TP, dll)
c. Ada 1 macam 10
d. Tidak ada 0
Alasan ………………………

7 Apakah ada Insentif kader? a. Ada lengkap 20

Berupa bahan ( sebutkan ) ............... b. Ada 2 macam 15
(Seragam, transport, sembako) c. Ada 1 macam 10
Kalau uang jml berapa? Rp. ............. d. Tidak ada 0
Kalau sembako sebutkan ................ Alasan ………………………
Diberikan Kapan ? ..........................
Sumber dana : ...............................

8 Apakah di posyandu ada PMT balita a. ada 20

sumber dana :

b. belum ada 0

9 Apakah kader desa siaga aktif di Desa ini banyak a. Ya 20

yang kader PKK ? b. Tidak 0

10 Apakah dana posyandu sampai ke kader posyandu a. Ya 20

b. Tidak 0
Jika ya , untuk apa ……………….

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA

Petugas
 STANDART PENGUKURAN
SKOR
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) NILAI
Tahun 2015
 KUESIONER
PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI KAB/KOTA ...………………… TAHUN 2019

NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : BPMPD

PUSKESMAS : ......................................................
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : ...................................................... (LPP, Desa, Kader)
TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................

STANDART PENGUKURAN
SKOR
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) NILAI
Tahun 2018
A Pertanyaan untuk desa
1 Apakah sudah ada SK pendukung Desa Siaga Aktif dari
pemerintah desa?
a. SK Forum Desa/Kel Siaga Aktif di Tk Desa/Kel a. ada 10
b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………

b. SK Poskesdes a. ada 10
b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………

2 Apakah ada struktur organisasi pendukung Desa Siaga

Aktif ?
a. Forum Desa/Kel Siaga Aktif di Tk Desa/Kel a. ada 10
b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………

b. Poskesdes a. ada 10
b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………

3 Apakah sudah dibuatkan tupoksi / uraian tugas

untuk masing - masing yang tercantum di SK
Poskesdes & Forum Masyarakat Desa Siaga Aktif
a. Forum Desa/Kel Siaga Aktif di Tk Desa/Kel a. Sudah 10
b. Belum 0
Alasan ………………………

b. Poskesdes a. Sudah 10
b. Belum 0
Alasan ………………………

4 Kapan pertemuan Forum Masyarakat Desa Siaga Aktif a. Bulanan 20

diadakan ? b. Triwulan 15
c. Berdasarkan kebutuhan 10
d. Tidak ada 0
Alasan ………………………

5 Kapan Pertemuan kader Poskesdes ? a. Bulanan 20

b. Triwulan 15
c. Berdasarkan kebutuhan 10
d. Tidak ada 0
Alasan ………………………

6 Jumlah kader Poskesdes yang Aktif ada : a. Ada, 9 orang atau lebih 20
Berasal dari : b. Ada, 6 - 8 orang 15
KPM : ............ Orang c. Ada, 3 - 5 orang 10
Posyandu : …….. Orang d. Ada, < 2 5
PKK : ........... orang Alasan ………………………
Lain - lain : ........................................ orang

7 Apakah kader Desa Siaga aktif yang berasal dari KPM a. Sudah 20
sudah dilatih / diorientasi tentang Desa Siaga Aktif ? Kapan ?
Berapa orang ?
b. Belum 0

8 Apakah KPM tahu tugasnya di Desa Siaga Aktif ? a. Tahu 20

Sebutkan :

b. Belum tahu 0
 STANDART PENGUKURAN
SKOR
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) NILAI
Tahun 2018

9 Untuk mengembangkan Desa Siaga Aktif, berapa a. 4 Kegiatan 20

kegiatan yang sudah dilaksanakan KPM ? b. 3 Kegiatan 15
a. Menyusun rencana pengembangan Desa Siaga Aktif c. 2 Kegiatan 10
bersama forum desa & lembaga kemasyarakatan d. 1 Kegiatan 5
b. Memberdayakan & menggerakan partisipasi e. Belum 0
masyarakat
c. Memantau & mengevaluasi pengembangan Desi Aktif
d. Melaksanakan pencatatan & pelaporan kegiatan

10 Apakah KPM tahu langkah-langkah penyelenggaraan a. Tahu 20

Desa/Kelurahan Siaga Aktif ? Sebutkan :

b. Belum tahu 0

11 Adakah peraturan tingkat desa / kelurahan yang a. ada sdh dilaksanakan 20

mendukung kegiatan desa siaga Aktif ? b.ada blm terlaksana 10
misal : Perdes ambulan desa, Perdes dasokes, dll c. Tidak Ada 0
Alasan ………………………

12 Apakah Sistem informasi Desa/Kelurahan Siaga Aktif a. Sudah 20

sudah terintegrasi dalam Profil Desa/Kelurahan? b. Belum 0
( Cek Profil Desa )

B Pertanyaan untuk LPP ( Lembaga Pembina Posyandu )

13 Apakah Saudara rutin hadir dalam Kegiatan a. Ya, rutin tiap bulan / triwulan 20
Posyandu ? b. Berdasarkan kebutuhan 10
Tahu jadwal posyandu. c. Tidak aktif 0

14 Apakah dana untuk posyandu di lewatkan LPP a. Ya 10

( Lembaga Pembina Posyandu) ? b tidak 0

15 Apakah ada program kerja LPP? a. Ada 10

Sebutkan :

b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………

16 Apakah ada dukungan PNPM Mandiri untuk a. Ada 3 kegiatan 20

Pengembangan Desa Siaga Aktif tahun 2018 ? b. Ada 2 kegiatan 15
berupa apa ? c. Ada 1 kegiatan 10
1. Pembangunan Poskesdes/ Sarkes lain d Tidak ada kegiatan 0
2. Operasional Posyandu alasan....
3. Operasional Poskesdes
4. Kegiatan lainnya : ………

17 Apakah dana dukungan PNPM Mandiri utk pengembangan a. Ya 20

Desa Siaga Aktif masih diusulkan di tahun 2019? Berupa kegiatan :

b.belum 0

18 Apakah pernah hadir dan terlibat dalam musrebang a.pernah 20

untuk mengusulkan dana dana untuk keg …………………..
( lihat bukti buku nutulen ) bulan ……………………
b. belum 0

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA

Petugas
 KUESIONER
PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI KAB/KOTA ...………………… TAHUN 2019
INSTANSI :
NAMA DESA : ...................................................... DINKES /
PUSKESMAS : ...................................................... PROMKES & UKBM 1
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : (Kades/Sekdes, Bidan desa, Bendahara Desa Siaga)
TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................

STANDART PENGUKURAN
SKOR
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) NILAI
Tahun 2018
1 Apakah sudah melaksanakan Survey Mawas a. Sudah 20
Diri (SMD) tentang kesehatan ? Prioritas masalah :
( cek administrasi ) Sumber dana :
b. Belum 0
Alasan ………………………

2 Apakah ada pertemuan Musyawarah Masya- a. > 4 kali/ tahun 20

rakat Desa ( MMD) yang membahas kesehatan ? b. 2-3 kali/ tahun 15
Masalah yg dibahas: ………………… c. 1 kali/ tahun 10
Pelaksanaan : ……………………….. d. tidak ada 0
Sumber dana : ……………………….. Alasan ………………………
( cek administrasi )

3 Apakah sudah menyusun rencana a. Sudah 20

kegiatan sesuai MMD? b. belum 0
( cek administrasi ) Alasan ………………………

4 Apakah rencana kegiatan sudah a. Sudah 100 % 20

dilaksanakan ( diintervensi )? b. Sudah masih 50 - 99% 15
( cek administrasi misal : buku c. Sudah < 50% 10
kegiatan dll ) d. belum sama sekali 0
Alasan ………………………
………….……………………

5 Berapa kali ada penyuluhan tentang Desa Siaga aktif a. Ya, 7 - 12 kali/tahun 20
di Posyandu/di Desa/ dll b. Ya, 5 - 6 kali/ tahun 15
c. Ya, 3-4 kali/ tahun 10
d. Ya, 1-2 kali/ tahun 5
e. Tidak pernah 0
alasan …………………………….

5 Apakah sudah ada hasil evaluasi a. Sudah 100 % 20

kegiatan? b. Sudah masih 50 - 99% 15
( cek administrasi ) c. Sudah < 50% 10
d. belum sama sekali 0
Alasan ………………………

6 Apakah sudah ada pembinaan dari a. > 4 kali 20

Tim Pembina lintas program ? b. 2-4 kali 15
(Linprog di PUSKESMAS) c. sudah 1 kali 10
d. belum 0

7 Tempat Poskesdes a. Bangunan/Gedung sendiri 20

Nama Poskesdes : ………………….. b. Ruang Kantor Desa 15
c. Di Polindes/Pustu/PuskesMas/Ponkesdes 10
d. Di rumah penduduk 0
e. Tidak ada 0
Alasan ………………………

8 Hari buka Poskesdes oleh Bagas a. Setiap hari 20

b. 2-3 kali dalam seminggu 15
( Cek administrasi : buku piket, Jadwal, dll)
c. 1 kali dalam seminggu 10
d. Tidak ada 0
Alasan ………………………
 STANDART PENGUKURAN
SKOR
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) NILAI
Tahun 2018

9 Adakah Sarana Prasarana milik Poskesdes? a. Ada lengkap 20

( Meja & kursi, Almari, papan data, Kotak Obat, buku b. Ada 3-4 macam 15
inventaris, alat kesehatan, dll) c. Ada < 3 macam 10
cek buku invetaris d. Belum punya 0

10 Apakah dana BOK sudah mendukung a. Sudah 20

kegiatan desa siaga dalam bentuk kegiatan apa :
(cek buku kas dan kegiatan )
b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………

11 Apakah ada kepedulian dari dunia usaha a. Sudah 20

dlm mendukung kegiatan desa siaga? dalam bentuk apa :
(cek buku kas dan kegiatan )
b. Tidak Ada 0
Alasan ………………………

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA

Petugas
 KUESIONER
PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI KAB/KOTA ...………………… TAHUN 2019
INSTANSI :
NAMA DESA : ...................................................... DINKES /
PUSKESMAS : ...................................................... PROMKES & UKBM 2
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : (Kades/Sekdes, Bidan desa, Bendahara Desa Siaga)
TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................

STANDART PENGUKURAN
SKOR
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) NILAI
Tahun 2018

1 Apakah saudara sudah melaksanakan survey a. KK yg di survey > 70% 20

PHBS ? b. KK yg di survey 40 - 69% 15
∑ KK seluruhnya th: 2014 = c. KK yg di survey 20 - 39% 10
∑ KK yg disurvey th: 2014 = d. KK yg di survey <20% 5
Sumber dana ………………. e. Tidak 0

2 Pencapaian PHBS: a. KK ber-PHBS 65-100% 20

KK seluruhnya th 2014 = b. KK ber-PHBS 45 -64% 15
KK yg disurvey th 2014 = c. KK ber-PHBS 25 - 44 % 10
∑ KK ber-PHBS th 2014 =…...…….………....( ………...….. d. KK ber-PHBS 10 - 24 % 5
e. KK ber-PHBS < 10 % 0

CAKUPAN PER INDIKATOR : Tahun 2018

a. ∑ persalinan ditolong nakes: ………………..%
b. ∑ yg memberikan ASI Eksklusif: ……………….%
c. ∑ yg menimbang bayi & balita: ……………….%
d. ∑ yg menggunakan ar bersih: ………………..%
e. ∑ yg mencuci tangan dengan air bersih dan sabun: ……………….%
f. ∑ yg menggunakan jamban sehat: ………………..%
g. ∑ yg memberantas jentik di rumah: ……………….%
h. ∑ yg makan buah & sayur setiap hari: ……………….%
i. ∑ yg beraktifitas fisik setiap hari: ………………..%
j. ∑ yg tidak merokok di dalam rumah: ……………….%

3 Apakah sudah dilakukan penyuluhan tentang a. Ya, 7 - 12 kali/tahun 20

PHBS di desa/ kelurahan saudara? b. Ya, 5 - 6 kali/ tahun 15
c. Ya, 3-4 kali/ tahun 10
d. Ya, 1-2 kali/ tahun 5
e. Tidak pernah 0
alasan …………………………….

4 Berapa % jumlah Rumah Tangga yang diberi a. > 70 % RT 20

pembinaan b. 40 % sd 70 % RT 15
∑ KK seluruhnya th: 2014= c. 20 % - 39 % RT 10
∑ KK yg dibina th: 2014 = d. < 20% RT 5
∑ KK seluruhnya th: 2014 = e. Tidak pernah 0
∑ KK yg dibina th: 2014 = alasan …………………………….

UKBM

5 Berapa Pencapaian Posyandu PURI? a. ≥ 52 % Posyandu 20

Σ Posyandu : ............... Pos b. 46 - 51 % Posyandu 15
Σ Pratama : ............... Pos c. 36 - 45% Posyandu 10
Σ Madya : ............... Pos d. < 36 % Posyandu 5
Σ Purnama : ............... Pos e. Tidak pernah 0
Σ Mandiri : ............... Pos
∑ Taman Posyandu : ………………….. Pos
 STANDART PENGUKURAN
SKOR
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) NILAI
Tahun 2018

6 Berapa % kader aktif di posyandu ? a. 90 % - 100 % 20

Kader ada : ........ Orang b. 75 %- 89 % 15
Kader aktif : ........ Orang c. 60 % - 74 % 10
% Kader Aktif : …………........ % d. 40% - 59 % 5
Kader terlatih : ........ Orang e. < 40 % 0
yang jadi Kader desa siaga berapa ?

7 Yang Mendukung Kegiatan Posyandu a. Ada > 4 sektoral 20

1. Pemerintah Desa b. Ada , 3 sektoral 15
2. Tokoh Masyarakat c. Ada , 2 sektoral 10
3. PKK & Ormas lainnya d. Ada , 1 sektoral 5
4. Lintas Program ( Kesehatan) e. Tidak Ada 0
5 Lintas Sektor : …………………. Alasan ………………………

8 Selain Posyandu sebutkan UKBM yang aktif lainnya a. UKBM aktif > 4 20
Poskesdes strata……………….. b. UKBM aktif 3 15
Polindes strata…………………….. c. UKBM aktif 2 10
Poskestren strata………………… d. UKBM aktif 1 5
Posyandu Lansia strata e. UKBM blm aktif 0
Posbindu PTM strata…………….
Pos UKK Strata ………………
Posyandu Remaja ………………

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA

Petugas
 KUESIONER
PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI KAB/KOTA ...………………… TAHUN ………..

NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : DINKES/GIZI

PUSKESMAS : ......................................................
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : ......................................................
TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................

STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI
Tahun 2015

1 Kader mengerti kadarzi a. Tahu 20

Informasi dari mana: ………………….. b. Tidak tahu 0

2 Apakah sudah dilakukan penyuluhan tentang a. Ya, 7 - 12 kali/tahun 20

Kadarzi pd masyarakat ? b. Ya, 5 - 6 kali/ tahun 15
c. Ya, 3-4 kali/ tahun 10
d. Ya, 1-2 kali/ tahun 5
e. Tidak pernah 0
alasan …………………………….

3 Apakah saudara sudah melaksanakan a. KK yg di survey 70% - 100% 20

survey kadarzi? b. KK yg di survey 40 - 69% 15
Σ KK seluruhnya : ................. KK c. KK yg di survey 20 - 39% 10
Σ KK yg disurvey : ................. KK (……..…………… % ) d. KK yg di survey <20% 5
Sumber dana : ………………….. e. Belum survey 0
b. Alasan ………………………
4 Pencapaian Kadarzi :
Σ KK seluruhnya : ................. KK a. 65-100% KK 20
Σ KK yg disurvey : ................. KK b. 45 -64% KK 15
a. Σ Kadarzi : ................. KK c. 25 - 44 % KK 10
a % Kadarzi : ................. % d. 10 - 24 % KK 5
e. < 10 % KK 0

5 Apakah sudah membuat peta kadarzi? a. Sudah, lengkap 20

- Ada foto pendataan di lampiran b. Sudah, tidak lengkap 10
- Ada foto pemetaan di lampiran c. Belum 0
b. Alasan ………………………

6 Berapa KK yang sudah dikonseling ? a. 65-100% KK 20

( untuk KK yang belum Kadarzi) b. 45 -64% KK 15
Σ KK yg blm kadarzi : ………………... KK c. 25 - 44 % KK 10
a. Σ KK yg dikonseling : ………………... KK d. 10 - 24 % KK 5
a. % KK yg dikonseling : ………………... % e. < 10 % KK 0

7 % Bayi 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif : a. > 75 % 20

∑ Bayi 0 - 6 bulan : ………………………. b. 60 - 74 % 10
∑ Bayi 0 - 6 bulan mendapat ASI Ekskusif : c < 60 % 5
……………………….. ( ………………….. % )

8 % Balita 6 - 59 bulan mendapat kapsul Vit A

dosis tinggi : a. > 83 % 20
Σ Balita 6 - 59 bulan : ……………………… b. 70 - 82% 10
Σ Balita 6 - 59 bulan yg dapat Vit A : ………………… c < 70 % 5

9 % Balita ditimbang berat badannya ( D / S ) : a. > 80 % 20

D = …………………………….. b. 70 - 80 % 10
S = …………………………….. c < 70 % 5
D / S = ……………………… ( ……………….. % )

10 % Balita gizi buruk mendapat perawatan : a. 100 % 20

Balita Gizi buruk : ……………………… b. 90 - 99 % 10
Balita Gizi buruk yang mendapatkan perawatan : c < 90 % 5
……………………….. ( ………………….. % ) d. Tidak ada kasus Gizi buruk 20

11 Apakah sudah membuat peta gizi buruk ? a. Sudah, lengkap 20

b. Sudah, tidak lengkap 10
c. Belum 0
 STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI
Tahun 2015
b. Alasan ………………………
d. Tidak ada kasus Gizi buruk 20

12 Apakah ada kegiatan Pos Gizi a. Ada 20

berapa pesertanya : b. Tidak ada 0
Dilaksanakan Kapan : b. Alasan ………………………
Sumber dana :

13 % Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium : a. > 85 % 20

Σ KK seluruhnya : ................. KK b. 70 - 84 % 10
Σ KK yg mengkonsumi garam beryodium : .............. c < 70 % 5

14 % Bumil yang mengkonsumsi Tablet Fe 90 a. > 95 % 20

Σ bumil seluruhnya : ................. b. 70 - 94 % 10
Σ bumil yg mengkonsumi tablet Fe 90 : .............. c < 70 % 5

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA

Petugas
 KUESIONER
PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI KAB/KOTA ...………………… TAHUN 2019

NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : BPPD

PUSKESMAS : ......................................................
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : ......................................................
TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................

STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2015

1 Apakah kader tahu SBM ? a. Tahu 20

(cek pengetahuan ) b. Tidak tahu 0

2 Apakah ada kegiatan pembinaan/ penyuluhan tentang a. Ya, 7 - 12 kali/tahun 20

SBM ke masyarakat ? b. Ya, 5 - 6 kali/ tahun 15
( cek administrasi ) c. Ya, 3-4 kali/ tahun 10
d. Ya, 1-2 kali/ tahun 5
e. Tidak pernah 0
alasan …………………………….

3 Apakah ada kegiatan pengamatan & pelaporan oleh a. Ada 20

kader & masy. secara terus-menerus terhadap faktor Penyakit apa : .........................
resiko penyebab masalah kesehatan? b. Tidak ada 0
( cek administrasi ) b. Alasan ………………………

4 Apakah sudah melaporkan faktor resiko a. Sudah 20

penyebab penyakit ke petugas kesehatan? Penyakit apa : .........................
Laporan bentuk : ....................
b. Tidak ada 0
b. Alasan ………………………

5 Apakah ada RR Kematian dan Kesakitan a. sudah lengkap 20

( Kematian & Kesakitan umum diluar ssaran kia yang b. sudah tdk lengkap 10
ada hubungan dengan kesehatan ) c. belum 0
b. Alasan ………………………

6 Apa ada intervensi yang dilakukan a. Sudah 20

untuk mengatasi masalah diatas? Kegiatan yg dilakukan : .........
………………………………………………………
Sumber dana : ........................
b. Belum 0
b. Alasan ………………………

7 Apakah ada kegiatan PSN? a. Ada pada > 100 KK 20

misal : ada jadwal kerja bakti & pelaksanaan b. Ada pada 90 - 99 KK 15
sumber dana : c. Ada pada < 90 KK 10
Pemeriksaan jentik ……………Rumah d. masih perencanaan 5
(target 100 rumah / desa / 3 bulan ) e. tidak ada 0
b. Alasan ………………………

8 Berapa % kader aktif Jumatik ? a. 90 % - 100 % 20

Kader ada : ........ Orang b. 75 %- 89 % 15
Kader aktif : ........ Orang c. 60 % - 74 % 10
% Kader Aktif : …………........ % d. 40% - 59 % 5
Kader terlatih : ........ Orang e. < 40 % 0

9 Pencapaian Angka Bebas Jentik a. > 95 % 20

b. 90-94 % 15
c. 85-89 % 10
d. <85 % 5
 STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2015

10 Apakah sudah terbentuk tim / kelompok siaga bencana a. Ya 20

(sukarelawan bencana ) di desa/ kelurahan saudara? b. Tidak 0
alasan …………………………….
Jumlah anggota tim:
Sebutkan:

Kegiatannya apa :

Kapan waktunya :

11 Apakah sudah dilakukan pemetaan bencana di a. Sudah, lengkap 20

desa/ kelurahan saudara? b. Sudah, tidak lengkap 10
Lihat dokumen pencatatan c. Belum 0
alasan …………………………….

12 Apakah sudah melatih / orientasi sukarelawan bencana a. Sudah 4 x / tahun 20

tentang PPGD ? b. Sudah 3 x / tahun 15
c. Sudah 2 x / tahun 10
d. Sudah 1 x / tahun 5
e. Belum 0

13 Apakah sudah memberi informasi & demonstrasi a. Sudah 2 x / tahun 20

pada warga tentang kesiapsiagaan bencana? b. Sudah 1 x / tahun 10
c. Belum 0

14 Apakah sudah melakukan koordinasi utk persiapan ttg a. Sudah 1 x / tahun 20

penyelamatan warga dari bencana pd saat forum desa? b. Belum 0

CATATAN LAIN :

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA

Petugas
 KUESIONER
PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI KAB/KOTA ...………………… TAHUN 2016

NAMA DESA : ...................................................... INSTANSI : DINKES/PL

PUSKESMAS : ......................................................
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : ......................................................
TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................

STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI
Tahun 2015

1 Apakah kader tahu tentang sanitasi dasar & STBM ? a. Tahu 20

(cek pengetahuan ) Dari siapa ?
b. Tidak tahu 0

3 Apakah sudah melakukan pendataan sanitasi ? a. sudah, lengkap 20

(Jamban, SAB,Sampah, Tempat Sampah & rumah sehat) ( 5 macam data sanitasi )
Σ rumah : ........................................... b. sudah, belum lengkap 10
Σ rumah yang sudah didata sanitasinya : .................... c. masih perencanaan 5
d. belum 0
b. Alasan ………………………

4 Apakah Desa/Kelurahan sudah melaksanakan STBM ? a. Sudah, lengkap 3 tahap 20

- Sudah ada pemicuan b. Sudah, masih 2 tahap 15
- Ada rencana tindak lanjut oleh masyarakat c. Sudah, hanya 1 tahap 10
- Ada natural leader d. Belum 0
alasan …………………………….

Pencapaian sanitasi :
5 % rumah yang punya jamban : ................. a. > 72 % 20
Σ rumah yang punya jamban : ................ b. 65 - 71 % 10
Σ rumah : ........................................... c. < 65 % 5

6 Apakah Desa/kelurahan ini sudah ODF a. Sudah 20

b. Belum 0

7 % rumah yang punya SAB : a. > 67 % 20

Σ rumah yang punya SAB : ............................ b. 62 - 66 % 10
Σ rumah : ........................................... c. < 62% 5

8 % rumah punya tempat sampah : a. > 75 % 20

Σ rumah punya tempat sampah : ...... b. 67 - 74 % 10
Σ rumah : ........................................... c. < 67 % 5

9 Apakah ada pengelolaan sampah berupa : a. Ada 20

- daur ulang Berapa lokasi ?
- Pemanfaatan sampah basah menjadi kompos/biogas? b. Belum 0

10 % rumah punya SPAL : a. > 75 % 20

Σ rumah punya SPAL : ..................... b. 67 - 74 % 10
Σ rumah yang ada : ................... c. < 67 % 5

10 % Rumah sehat : a. > 85 % 20

Σ rumah yang ada : ................... b. 75 - 84 % 10
Σ Rumah Sehat : .................... c. < 75 % 5

11 Sudahkah membuat Peta Rumah sehat? a. Sudah, lengkap 20

b. Sudah, tidak lengkap 10
c. Belum 0
b. Alasan ………………………

12 Adakah penggalian dana kepada a. ada 20

masyarakat untuk sanitasi? Jenis sanitasi : .......................
Berupa uang / bahan : ...........
Jml KK : ....................................
Berapa KK yang ikut : ............
b. masih perencanaan 5
 STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI
Tahun 2015
c. belum 0
b. Alasan ………………………

13 Apakah kader tahu perubahan iklim berdampak terhadap a. Tahu 20

kesehatan ? Sebutkan ...............................

b. Tidak tahu 0

14 Apakah kader sudah pernah mendapatkan pelatihan a. Sudah 20

terkait adaptasi perubahan iklim berdampak terhadap Oleh Siapa ?
kesehatan ?
b. Belum 0

15 Apakah sudah dilakukan pemberdayaan masyarakat a. Sudah, dg adanya kelompok kerja 20

terhadap perubahan iklim berdampak terhadap kesehatan Jumlah kelompok : .................
terkait : DBD & Malaria ; Penyakit berbasis lingkungan ?
b. Belum 0

16 Apakah ada rencana kerja masyarakat terhadap adaptasi a. Ada 20

perubahan iklim bidang kesehatan terkait DBD & Malaria ? kegiatannya ........................................

b. Belum ada 0

17 Apakah di Desa / Kelurahan ini ada kelompok tani ?

Jika ada,apakah kader bersama petugas kesehatan sudah a. Sudah, 4x / tahun 20
melakukan penyuluhan dampak pestisida terhadap b. Sudah, 3x / tahun 15
kesehatan & lingkungan ? c. Sudah, 2x / tahun 10
d. Sudah,1x / tahun 5
e. Belum ada 0

Catatan lain :

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA

Petugas
 KUESIONER
PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI KAB/KOTA ...………………… TAHUN 2016

NAMA DESA : INSTANSI : DINKES/

PUSKESMAS : KESGA-KIA
PETUGAS YANG DIWAWANCARAI :
TANGGAL PELAKSANAAN :

STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI
Tahun 2015

Pokja P4K
1 Pokja apa saja yang ada di desa siaga P4K?
1. pendataan penandaan a. 4 Pokja 20
2. pembiayaan (tabulin dan dasolin) b. 3 Pokja 15
3. donor darah c. 2 Pokja 10
4. ambulan desa d. 1 Pokja 5
e. tidak ada Pokja 0
Alasan ...........................................

2 Struktur organisasi
1. tertulis dipapan a.. 2 kegiatan 20
2. ada tugas masing-masing pokja b. 1 kegiatan 10
c. Tidak ada 0
Alasan ...........................................

Kegiatan Pokja pendataan dan penandaan

3 Proses:
1. mitra terkait/masyarakat terlibat pendataan (ada a. 3 kegiatan 20
mekanisme pendataan yng dilakukan oleh masyarakat) b. 2 kegiatan 15
2. pengisian stiker melibatkan multi pihak (bidan, pokja c. 1 kegiatan 10
P4K, suami/keluarga) d. Dilakukan oleh bidan saja 5
2. pemasangan stiker/penandaan lain melibatkan multi e. Tidak ada kegiatan 0
pihak (bidan, pokja P4K, suami/keluarga) alasan....

4 Hasil
1. peta sasaran KIA di Up-date (sesuai waktu penilaian) a. 3 kegiatan 20
2. petugas paham manfaat peta KIA b. 2 kegiatan 15
3. masyarakat paham peta KIA c. 1 kegiatan 10
d Tidak ada kegiatan 0
alasan....

5 prosentase bumil dengan penandaan a. 91 - 100 % 20

b. 81 - 90 % 15
c. 71 - 80 % 10
d. < 70 % 5

Kegiatan Pokja pembiayaan (tabulin dan dasolin)

6 Tabulin
1. ada mekanisme tabulin yang disepakati oleh Bumil a. 4 kegiatan 20
2. ada data ibu hamil yang ikut tabulin b. 3 kegiatan 15
3. ada buku tabungan/catatan tabungan c. 2 kegiatan 10
4. pokja Tabulin terlibat pada pengelolaan d. 1 kegiatan 5
e. Tidak ada kegiatan 0
alasan....

7 prosentase bumil yang ikut tabulin a. 91 - 100 % 20

b. 81 - 90 % 15
c. 71 - 80 % 10
d. < 70 % 5

8 Dasolin
1. ada mekanisme dasolin yang disepakati oleh warga a. 4 kegiatan 20
2. ada data warga yang ikut dasolin b. 3 kegiatan 15
3. ada buku tabungan/catatan tabungan c. 2 kegiatan 10
4. pokja Tabulin terlibat pada pengelolaan d. 1 kegiatan 5
e. Tidak ada kegiatan 0
alasan....

9 Kegiatan Pokja Donor darah

1. ada mekanisme donor darah yang disepakati oleh warga a. 4 kegiatan 20
2. ada data warga yang ikut periksa golongan darah b. 3 kegiatan 15
(lengkap dengan jenis golongan darahnya) c. 2 kegiatan 10
3. ada data warga yang menjadi donor darah d. 1 kegiatan 5
4. pokja donor darah terlibat pada pengelolaan e. Tidak ada kegiatan 0
alasan....
 STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI
Tahun 2015

10 Kegiatan Pokja ambulan desa

1. ada data pemilik kendaraan dan pengemudi a. 4 kegiatan 20
(nama, alamat, no.telp) b. 3 kegiatan 15
2. ada jadual tertulis piket kendaraan c. 2 kegiatan 10
3. ada kesepakatan terkait pemanfaatan kendaraan d. 1 kegiatan 5
(biaya ganti bensin..dll) e. Tidak ada kegiatan 0
4. pokja ambulan desa terlibat pada pengelolaan alasan....

11 Pelatihan klinis yang telah diikuti petugas:

1. APN a. ≥ 4 macam 20
2. Manajemen asfiksia b. 2 - 3 macam 15
3. Manajemen BBLR c. 1 macam 10
4. MTBS d. Tidak mengikuti 0
5. pelatihan lain sebutkan alasan........................

12 Adakah SOP yang terpasang didinding ruang Pelayanan ? a. Ada 20

- ≥ 5 SOP UKP dan UKM
b. Ada 15
- ≥ 5 SOP, hanya SOP UKP
c. Ada 10
- <5 SOP UKP dan UKM
d. Ada 5
- <5 SOP, hanya SOP UKP
e. Tidak ada 0
- sebutkan alasan

13 Kesiapan peralatan gawat darurat : a. Ada, 1-3 15

1. Tabung O2 , kondisi siap pakai b. Ada, <3 10
2. Infus set ( Slang infus + cairan RL ) c. Ada, hanya 1 jenis 5
3. Obat-obat gawat darurat sesuai kewenangan d. Tidak ada 0
- sebutkan alasan

14 Dokumen pencatatan hasil kegiatan

1. Ada pencatatan kasus dan kematian Ibu Hamil, a. 3 dokumen 20
Bersalin, Nifas, Rujukan b. 2 dokumen 15
2. Ada pencatatan kasus dan kematian Bayi c. 1 dokumen 10
3. ada pencatatan & pelaporan P4K d. Tidak ada 0

15 Domisili petugas kesehatan a. Ke 2 petugas (bidan dan perawat) tinggal 20

di tempat pelayanan atau salah satu
tinggal tidak jauh dari tempat pelayanan
b. Salah satu tinggal di tempat pelayanan 10
c. Keduanya tidak tinggal di tempat 0
pelayanan

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA

Catatan Kegawat daruratan : PETUGAS

- kasus2 kebidanan
- kasus2 kecelakaan, dll