PERTEMUAN PEMENUHAN

SARANA FASKES DAN

EVALUASI E-KLAIM

I Made Pasek Suka Okadarma

Kabid PMR
Waikabubak, 11 Maret 2019
 Agenda

Pointers PKS 2019

Kepatuhan Fasilitas Kesehatan

Program Rujuk Balik (PRB)

Pelaksanaan E Klaim

Koordinasi Penjaminan Pelayanan (Permenkeu 141)

2
 Agenda

Pointers PKS 2019

Kepatuhan Fasilitas Kesehatan

Koordinasi Penjaminan Pelayanan (Permenkeu 141)

Pelaksanaan E Klaim

Program Rujuk Balik (PRB)

3
 KOMITMEN KONTRAK KERJA SAMA
Kewajiban BPJS Kesehatan

Memberi informasi Melakukan pembayaran Melakukan evaluasi &

kepesertaan, pembayaran, berdasarkan klaim yang penilaian atas pelayanan
prosedur pelayanan, tata diajukan & telah diverifikasi kesehatan secara berkala
paling lambat 15 (lima belas)
cara pengajuan klaim & hari sejak berita acara
baik berupa rekredensialing
mekanisme kerja sama kelengkapan berkas klaim atau penilaian kinerja

Membayar kekurangan Membentuk Tim Menyediakan Aplikasi untuk

pembayaran dalam hal Pencegahan Kecurangan kepentingan proses pendaftaran
pelayanan Peserta JKN-KIS &
terjadinya kekurangan JKN sesuai ketentuan untuk pencetakan surat
bayar berdasarkan hasil peraturan perundang- eligibilitas Peserta JKN-KIS, &
audit undangan integrasi dengan Aplikasi SIM-RS

Bersama dengan Faskes

menyelenggarakan
pelayanan penanganan
pengaduan Peserta di
Fasilitas Kesehatan
4
4
 KOMITMEN KONTRAK KERJA SAMA
Melayani Peserta sesuai
FKRTL standar profesi & pelayanan
kedokteran, prosedur
pelayanan kesehatan yang
berlaku serta tidak melakukan
pungutan biaya tambahan
diluar ketentuan
Tidak melakukan
diskriminasi terhadap pasien
umum ataupun pasien JKN-
KIS
Berkomitmen Memiliki dan
Mengirimkan Rencana
Kebutuhan Obat bagi
Peserta JKN kepada
Kemenkes sesuai ketentuan
yang berlaku
Menyediakan sarana dan
petugas penanganan
keluhan & pemberian
informasi termasuk
ketersediaan ruang rawat
inap *
Melaksanakan rujukan
berjenjang dan program
rujuk balik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Menyediakan ruang
perawatan kelas I, II dan III
untuk peserta JKN-KIS tanpa
kuota atau pembatasan
5
5
Komitmen Kerja Sama
Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan
yang berlaku

Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan

pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan

ketentuan yang berlaku (disertai target pencapaian Peserta PRB)

Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi

Peserta JKN kepada Kemenkes sesuai ketentuan yang berlaku

Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa
kuota atau pembatasan

6
 Kondisi yang dapat menyebabkan
dilakukannya TEGURAN
terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

tidak memberikan
tidak melayani Peserta memungut biaya
fasilitas & pelayanan
sesuai dengan tambahan diluar
kewajibannya; kesehatan sesuai
ketentuan;
dengan hak peserta;

mengajukan klaim melanggar ketentuan

fiktif; dan atau dalam Perjanjian

apabila tidak ada tanggapan atau perbaikan, maka dapat dilakukan pengakhiran
perjanjian

7
7
 Kondisi yang dapat menyebabkab PEMBATALAN
dan atau PENGAKHIRAN Kerja Sama

tidak lulus /tidak

memenuhi standar pada Persetujuan PARA PIHAK
secara tertulis untuk
tahap evaluasi & penilaian mengakhiri Perjanjian
sesuai ketentuan regulasi

Salah satu Pihak melanggar Izin operasional salah satu

ketentuan (wanprestasi);
didahului surat teguran
sebanyak 3 x (tembusan ke
Dinkes & PERSI)
Pihak dicabut oleh
Pemerintah; Salah satu
Pihak melakukan merger,
konsolidasi, atau diakuisisi
oleh perusahaan lain;

Salah satu Pihak dinyatakan

bangkrut atau pailit oleh
pengadilan; Salah satu
Pihak mengadakan/berada
dalam keadaan likuidasi
8
8
 Ketentuan Denda Keterlambatan
Pembayaran Tagihan Klaim
• BPJS Kesehatan membayar tagihan biaya pelayanan kesehatan, paling lambat 15
(lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
• BPJS Kesehatan membayarkan ganti rugi keterlambatan pembayaran tagihan
klaim pelayanan kesehatan sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan
• Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan, maka
akan dihitung mulai pada hari ke-16 sejak dokumen klaim pelayanan kesehatan
dari Faskes diterima lengkap.
• Ganti rugi sebagaimana dimaksud dihitung secara proporsional untuk setiap hari
kalender keterlambatan sesuai ketentuan yang berlaku.
• FKRTL dapat memanfaatkan program Supply Chain Financing (SCF) dengan pihak
Bank untuk memastikan terselenggaranya pelayanan kepada Peserta Jaminan
Kesehatan.

Supply Chain Financing (SCF)

Merupakan program pembiayaan oleh Bank yang khusus diberikan kepada Faskes mitra BPJS
Kesehatan untuk membantu percepatan penerimaan piutang (tagihan klaim pelayanan
kesehatan BPJS Kesehatan).

9
 Skema SCF
bagi Faskes Provider BPJS Kesehatan

Tagihan/Klaim Konfirmasi
Tagihan/Klaim

SCF

10
 Agenda

Pointers PKS 2019

Kepatuhan Fasilitas Kesehatan

Koordinasi Penjaminan Pelayanan (Permenkeu 141)

Pelaksanaan E Klaim

Program Rujuk Balik (PRB)

11
 KOMITMEN PELAKSANAAN KERJA SAMA

Apabila ada penambahan sarana/pelayanan

di RS pada pertengahan masa kontrak, akan
dilakukan kredensialing  addendum PKS.

1. Paham PKS
Pengajuan Kerja 2. Komitmen
Sama KREDENTIALING/ Peningkatan
REKREDENTIALING KOMITMEN Kualitas Layanan.
3. Komitmen
pencegahan
kecurangan
Sebelum mengajukan kerja
sama, Faskes wajib
memahami semua ketentuan
PENINGKATAN
program JKN-KIS
KUALITAS
PELAYANAN
FASKES
SANKSI KONTRAK
Sanksi ketidakpatuhan pada
kontrak berlaku untuk kedua
belah pihak. Ikatan hukum
antara kedua
EVALUASI belah pihak
KEPATUHAN
KONTRAK

12
 Dasar Peraturan Perundangan

Peraturan Presiden nomor 12/2013 pasal 42 yang

menyebutkan:
“Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan
Kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi
pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,
memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai
standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap
luaran kesehatan Peserta.”

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 71 pasal 38 yang

menyebutkan:
“Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh
BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36
dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.

13
 Kepatuhan Faskes Terhadap Kontrak
(e-Komit) Tahun 2019

Definisi
Tingkat Kepatuhan terhadap Kontrak adalah indikator yang
digunakan dalam mengukur tingkat kepatuhan Fasilitas
Kesehatan terhadap Perjanjian Kerja Sama.

Indikator : Target: Sumber Data:

1. SP (Surat Peringatan) Maksimal 3 X Surat KC ke FKRTL
2. Tidak ada keluhan peserta terkait iur biaya Tidak ada keluhan Aplikasi SIPP
3. Tidak ada keluhan peserta terkait adanya Tidak ada keluhan Aplikasi SIPP
diskriminasi pelayanan
4. Tidak adanya keluhan peserta terkait adanya Tidak ada keluhan Aplikasi SIPP
kuota kamar perawatan
5. Selalu melakukan updating ketersediaan tempat tidur Update Dashboard di FKRTL
6. Mengirimkan Rencana Ketersediaan Obat (RKO) Ada pengiriman Ada bukti pengiriman
bagi peserta JKN ke Kemkes
7. Rujukan antar RS maksimal 5% dari jumlah kunjungan < 5% jml kunjungan Data di BI
8. Angka PRB minimal 70% dari jumlah Potensi PRB 70% jmlh potensi Data di BI

14

14
 Mekanisme Kepatuhan Faskes

Mekanisme Indikator Kepatuhan Faskes, antara lain:

 Surat Peringatan: surat peringatan yang di keluarkan oleh Kantor Cabang/Kepala
Kabupaten/Kota kepada Faskes
 Keluhan peserta terkait iur biaya: keluhan peserta yang masuk ke aplikasi SIPP dalam hal
adanya iur biaya. Keluhan Iur biaya tidak termasuk untuk peserta yang menggunakan poli
eksekutif maupun peserta perawatan yang naik kelas. Pencapaian dari jumlah keluhan
dilihat dari persentase jumlah SEP terbit di aplikasi BI setiap akhir bulan.
 Keluhan peserta terkait diskriminasi pelayanan: keluhan peserta yang masuk ke aplikasi
SIPP dalam hal adanya perbedaan/diskriminasi pelayanan yang diberikan peserta oleh
FKRTL. Pencapaian dari jumlah keluhan dilihat dari persentase jumlah SEP terbit di
aplikasi BI setiap akhir bulan.
 Keluhan peserta terkait kuota kamar perawatan: keluhan peserta yang masuk ke aplikasi
SIPP dalam hal adanya pembatasan ruang perawatan bagi peserta JKN-KIS. Pencapaian
dari jumlah keluhan dilihat dari persentase jumlah SEP terbit di aplikasi BI setiap akhir
bulan.
 Updating ketersediaan tempat tidur: dilakukan pengecekan ke FKRTL terkait
dashboard/papan pengumuman dan lain sebagainya yang digunakan FKRTL dalam
menampilkan data kamar perawatan
 Adanya pengiriman RKO bagi peserta JKN kepada kemenkes tahun 2019
 Rujukan antar RS tidak lebih 5% dari jumlah SEP terbit
 Angka rujuk balik minimal 70% dari jumlah kasus diagnosa potensi PRB

15
 Contoh Informasi Ketersediaan Tempat Tidur Menggunakan
Aplikasi Si Ranap RS milik Kemenkes

1. Terdapat 3 RS yang telah menggunakan Aplikasi Si Ranap Milik Kemenkes untuk informasi
ketersediaan Tempat Tidur (RSUD Waibakul, RSUD Waikabubak, RSUD URM) dan 1 RS (RSK
Lendemoripa telah memiliki dashboard sendiri yang terintegrasi dengan Aplicare BPJS Kesehatan)
2. Informasi tersebut belum ditampilkan pada layar TV yang dapat dilihat oleh seluruh pengunjung
RS
3. Update ketersediaan tempat tidur tidak riil time
16
 Agenda

Pointers PKS 2019

Kepatuhan Fasilitas Kesehatan

Program Rujuk Balik (PRB)

Pelaksanaan dan Evaluasi E Klaim

Koordinasi Penjaminan Pelayanan (Permenkeu 141)

17
Landasan Hukum

18
Filosofi PRB

19
Alur Pelayanan PRB

20
Ketentuan Umum PRB

21
Surat Rujuk Balik

22
PIC PRB

23
 Potensi PRB
Sampai dengan November 2018

176
356 532
(Sumba
(Sumba (POTENSI
Barat
Barat) PRB)
Daya)

24
Dasar Hukum Pelayanan Obat JKN
(Perpres 82 Tahun 2018)

25
 Kerjasama Apotek PRB

Mengatasi Ketidaktersediaan Obat BPJS Kesehatan telah diberikan ruang untuk

Kerjasama Apotek PRB

26
 Agenda
Pointers PKS 2019

Kepatuhan Fasilitas Kesehatan

Pelaksanaan dan Evaluasi E Klaim

Program Rujuk Balik (PRB)

27
Mengembangkan Manajemen e-claim
Electronic Claim (E-Claim)

vedika
2019-2021
Existing 2017-2018

2016-2017

2016 +
vedika

Exisiting

28
 Mengembangkan Manajemen
Electronic Claim (E-Claim)

Adalah bentuk pengejawantahan simplifikasi

dokumen klaim melalui file elektronik
E - Claim
Seluruh FKRTL wajib menerapkan E klaim
dalam pengajuan klaim kepada BPJS
Kesehatan Minimal dengan metode Scanner
FKRTL harus memiliki sarana dan prasarana
penunjang berupa Scanner

Secara prinsip tidak ada perubahan, hanya

mengubah bentuk berkas fisik  soft copy

29
 Simplifikasi Dokumen Klaim
Melalui File Elektronik
EXISTING
 RJTL
 SEP (ttd pasien/keluarga)
 Lembar Bukti Pelayanan
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Resume Biaya Tagihan (billing)
 RITL
 SEP (ttd pasien/keluarga)
 Surat Perintah Rawat Inap
 Resume Medis
 Laporan Tindakan
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Resume Biaya Tagihan (billing)
E-CLAIM
 RJTL
a. Berkas asli (fisik)
 SEP (ttd pasien/keluarga)
 Lembar Bukti Pelayanan
b. Soft Copy / Scan
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Resume Biaya Tagihan (billing)
 RITL
a. Berkas asli (fisik)
 SEP (ttd pasien/keluarga)
 Resume Medis
b. Soft Copy / Scan
 Surat Perintah Rawat Inap
 Laporan Tindakan
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Resume Biaya Tagihan (billing)
30
30
 Simplifikasi Dokumen Klaim
Melalui File Elektronik

Fotokopi KTP
Fotokopi Kartu Fotokopi Akta
Keluarga Kelahiran

Fotokopi Lembar Luaran

Fotocopi Kartu
Rujukan dari Aplikasi INA-
JKN-KIS
FKTP CBG

Surat Dokumen Lain

Permintaan yang Tidak
Rawat Inap dipersyaratkan

31
31
 Ketentuan Penyimpanan dan
Pengiriman Dokumen Klaim
Dokumen Klaim
HardCopy

• Pengajuan berkas (fisik) klaim sesuai dengan

ketentuan E-Claim
• Pengiriman berkas klaim menggunakan Box
arsip / File Box / Kotak Penyimpanan Dokumen
• Berkas diurutkan menurut urutan tanggal
pelayanan dan Nomor SEP
Nama FKRTL : ......................
• Box arsip diberi keterangan: Bulan Pelayanan : ......................
Tanggal : ........ s/d .......
No. SEP : ........ s/d .......
32
 Ketentuan Penyimpanan dan
Pengiriman Dokumen Klaim
Dokumen Klaim
SoftCopy
• Soft file / Scan disimpan dengan mengurutkan
dokumen pendukung berdasarkan ketentuan urutan
untuk E-Claim
• File disimpan dengan format pdf yang dijadikan satu
file dengan nama yang disesuaikan dengan nomor urut
SEP
• Contoh SEP 1001R01212170000123, maka file
disimpan dengan nama 123.pdf
• Setelah berkas lengkap, akan di copy ke flashdisk atau
harddisk atau pengiriman lain yang memungkinkan
33
 Evaluasi Pelaksanaan E Klaim
1. Masih terdapat SEP yang tidak berisikan ttd keluarga
atau peserta dalam pengajuan klaim.
2. Penyimpanan soft copy klaim dilakukan pada komputer
RS saja  sebaiknya RS memiliki alat back up seperti
harddisk untuk mengantisipasi data hilang akibat
komputer eror ataupun kena virus.
3. Proses scan dokumen sedikit lambat dikarenakan proses
scanner menggunakan aplikasi scan pada HP, ataupun
scan yang include dengan printer  sebaiknya
menggunakan alat scaner khusus untuk scan dokumen.
4. Untuk kasus KLL terdapat beberapa kasus yang
dilampirkan adalah STPL bukan laporan Polisi

34
 Mekanisme Pengajuan Klaim
Perjanjian Kerjasama FKRTL dengan BPJS Kesehatan Tahun 2019

1. Dalam Satu bulan kita hanya bisa menerima maksimal 3 bulan pelayanan
(baik itu reguler, susulan ataupun dispute)
2. Jika terdapat klaim susulan dan pending untuk bupel yang sama maka itu
terhitung 1 Bulan pelayanan
3. Jadi pengajuan klaim bisa juga diatur 1 klaim reguler, 1 klaim pending dan 1
klaim susulan
4. Ketentuan 75% adalah minimal, alangkah lebih baik pengajuan bisa 100%
setiap bulannnya.

Ingat Masa Kadaluarsa Klaim 6 Bulan

35
 Klaim KLL
1. BPJS Kesehatan dapat
melanjutkan proses klaim jika
respon dari JR adalah korban
tidak dapat dibayarkan
ataupun bukan korban KLL
2. Jika respon JR korban tidak
bersedia melapor ataupun
korban telah ditangani
kepolisian  belum dapat
dilanjutkan untuk proses
verifikasi
3. Terkait point 2 RS
berkoordinasi dengan PT. JR
untuk kasus dengan respon
tersebut berdasarkan laporan
kepolisian (LP) untuk dapat
dilakukan proses klaim kepada
BPJS Kesehatan

36
 Agenda

Pointers PKS 2019

Kepatuhan Fasilitas Kesehatan

Pelaksanaan E Klaim

Program Rujuk Balik (PRB)

Koordinasi Penjaminan Pelayanan (Permenkeu 141)

37
 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BPJS KESEHATAN BPJS KETENAGAKERJAAN PT TASPEN PT ASABRI

Jaminan Jaminan Jaminan Jaminan Jaminan

Kesehatan Kecelakaan Kerja Pensiun Hari Tua Kematian
(JKN)
Cakupan manfaat dan teknis Manfaat tidak Koordinasi Tidak diperkenankan
operasional: beririsan Pelayanan subsidi silang antar program
 UU No 40 Tahun 2004
 UU No 24 Tahun 2011 Koordinasi
Irisan manfaat
New  Perpres 82 Tahun 2018 Manfaat
 Permenkes Nomor 71/2013
 Permenkes Nomor 52/2016
 Dst..
Asuransi Kesehatan PT Jasa Raharja
Tambahan (KLL)

Pasal 82 tentang
Terdiri dari Kendali Mutu Kendali Biaya PMK Nomor
141/Pmk.02/2018
14 Bab dan 108 Pasal Pasal 53-54
Mengatur tentang Koordinasi Antar
Penyelenggara Jaminan 38
 KOORDINASI ANTAR BADAN
PENYELENGGARA
Perpres No. 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 53 ayat (1): KLL,

BPJS Kesehatan dapat berkoordinasi dengan
penyelenggara jaminan lainnya yang memberikan KK,
Manfaat pelayanan kesehatan. PAK

Pasal 53 ayat (2): Pasal 54 :

Penyelenggara jaminan lainnya meliputi: Ketentuan lebih lanjut
a) BPJS Ketenagakerjaan, PT. Taspen (Persero) mengenai koordinasi
dan PT. ASABRI (Persero) untuk program antar penyelenggara
jaminan kecelakaan kerja dan penyakit akibat jaminan diatur dengan
kerja; Peraturan Menteri yang
b) PT. Jasa Raharja (Persero) untuk program menyelenggarakan
jaminan kecelakaan lalu lintas; atau urusan pemerintah di
c) Penyelenggara jaminan lain yang memberikan bidang keuangan
Manfaat pelayanan kesehatan.
 KOORDINASI ANTAR PENYELENGGARA JAMINAN
DALAM PEMBERIAN MANFAAT KESEHATAN
Permenkeu 141/2018
Diundangkan 29 Oktober 2018

MAKSUD
Sebagai pedoman dalam pelaksanaan koordinasi
pemberian manfaat pelayanan kesehatan antar
Penyelenggara Jaminan (Pasal 2) Koordinasi pemberian
manfaat pelayanan
kesehatan antar
Penyelenggara Jaminan terdiri atas: Penyelenggara Jaminan
a. BPJS Kesehatan; dilakukan pada kasus:
b. BPJS Ketenagakerjaan; a. kecelakaan lalu
c. PT Taspen (Persero); lintas;
d. PT Asabri (Persero); b. kecelakaan kerj a;
e. PT J asa Raharja (Persero); clan c. penyakit akibat kerja;
f. Penyelenggara jaminan lain yang dan/ atau
memberikan manfaat pelayanan kesehatan. d. kasus lain yang
(Pasal 3) membutuhkan
pelayanan kesehatan.
(Pasal 4)
 PMK 141 Highlight Skema Penjaminan

41
Laporan Dugaan Kasus KK dan PAK TIDAK DIBAYARKAN TERLEBIH DAHULU oleh BPJS Kesehatan,
melainkan oleh penyelenggara jaminan lain 41
 PMK 141 Highlight Skema Penjaminan

• Klausul/Skema BPJS Kesehatan menjamin terlebih dahulu bagi kasus dugaan kasus KK dan
PAK (sulit ditegakkan) sebagaimana tertera pada PKS lama antara BPJS Kesehatan dengan
BPJS TK, Taspen dan Asabri otomatis tidak berlaku
• Proses koordinasi sudah bisa dilakukan secara manual tanpa menunggu aplikasi sejak PMK
42
141 diundangkan
42
 Dugaan Kasus Kepesertaan Penjamin
Lampiran PMK 141
Kejadian Kecelakaa
Kecelakaa Jaminan Jaminan
n Lalu I II
n Kerja Kesehatan Kecelakaan Kerja
Lintas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 YA YA YA YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
2 YA YA YA TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/BPJS Kesehatan
3 YA YA TIDAK TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
4 YA YA TIDAK YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/ PT Asabri
(Persero)
5 YA TIDAK YA YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan
6 YA TIDAK YA TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan
7 YA TIDAK TIDAK TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
8 YA TIDAK TIDAK YA PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga
dari pasien/ Korban sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
9 TIDAK YA YA YA BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
-
PT Asabri (Persero)
10 TIDAK YA YA TIDAK Pemberi kerja *)/ BPJS Kesehatan -
11 TIDAK YA TIDAK TIDAK Pemberi kerja *)/pasien/
Korban/keluarga/wali keluarga dari pasien/
-
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
12 TIDAK YA TIDAK YA BPJS Ketenagakerjaan -
13 TIDAK TIDAK YA YA BPJS Kesehatan -
14 TIDAK TIDAK YA TIDAK BPJS Kesehatan -
15 TIDAK TIDAK TIDAK YA Pasien/Korban/ keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan -
peraturan perundang-undangan
43
16 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Pasien/Korban/ keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan -
peraturan perundang-undangan 43
 Lampiran PMK 141
Kepesertaaan
Dugaan Kasus Pekerja Penerima
Kejadian Jaminan Kecelakaan Jaminan Penjamin
Kecelakaan Kerja Upah
Kerja Kesehatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 YA YA YA YA BPJS Ketenagakerjaan/
PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
2 YA YA TIDAK YA Pemberi kerja
3 YA TIDAK YA YA BPJS Ketenagakerjaan
4 YA TIDAK TIDAK YA BPJS Kesehatan
5 YA YA YA TIDAK BPJS Ketenagakerjaan/
PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
6 YA YA TIDAK TIDAK Pemberi kerja
7 YA TIDAK YA TIDAK BPJS Ketenagakerjaan
8 YA TIDAK TIDAK TIDAK Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/ Korban sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

9 TIDAK YA YA YA BPJS Kesehatan

10 TIDAK YA TIDAK YA BPJS Kesehatan
11 TIDAK TIDAK YA YA BPJS Kesehatan
12 TIDAK TIDAK TIDAK YA BPJS Kesehatan
13 TIDAK YA YA TIDAK Pemberi kerja/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
14 TIDAK YA TIDAK TIDAK Pemberi kerja/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
15 TIDAK TIDAK YA TIDAK Pemberi kerja/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
16 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/ Korban sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 44

44
 PMK
141
Review : Pelaksanaan Koordinasi

Laporan Dugaan Kasus KK PAK*

Bukan Peserta Bapel JKK Peserta Bapel JKK

Validasi Surat Jaminan Bapel JKK

Pemberi Kerja BPJS Kesehatan Pembayaran Bapel JKK

Penetapan Kasus

Catatan :
• RS tetap menerbitkan SEP khusus KK PAK
• Alur lebih jelas mengenai Forum Koordinasi dan rekonsiliasi
akan diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis yang akan Rekonsiliasi dengan
disepakati bersama dengan Bapel JKK BPJS Kesahatan

45
 Skema Implementasi PMK 141 Tahun 2018
ALUR PENJAMINAN DUGAAN KASUS KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA UNTUK RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT BAPEL JKK BPJS KESEHATAN PEMBERI KERJA

BUKAN PESERTA JKK DAN MEMILIKI PEMBERI

KERJA ATAU SEBAGAI PEMBERI KERJA PK.01 PENJAMINAN PEMBERI KERJA
TIDAK
Sesuai lampiran Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 141/PMK. 02/2018
RS.05 MONITORING DAN VALIDASI TIDAK
MEMILIKI PEMBERI KERJA BUKAN PESERTA JKK DAN TIDAK MEMILIKI PEMBERI
Validasi peserta yang tidak memiliki pemberi kerja YA KERJA ATAU BUKAN SEBAGAI PEMBERI KERJA
atau bukan sebagai pemberi kerja ==> Download
Surat Pernyataan Peserta JKN KIS

BUKAN PESERTA JKK BPJS.01 FILTRASI JAMINAN (MANFAAT)

Start
RS.01 ENTRI DATA SEP DUGAAN KEC KERJA
Dropdown pada menu pembuatan SEP
BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
ketentuan (Validasi pemberi kerja)
JKK.01 PENETAPAN KEPESERTAAN (SISTEM)
Setiap SEP yang telah diberikan tanda khusus
untuk ditentukan peserta atau bukan peserta
BPJS.02 VERIFIKASI BIAYA (CODING)
BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
ketentuan

PESERTA JKK
RS.02 KIRIM SEP REALTIME (SISTEM)
Proses kirim otomasi sebanyak 3 kali
JKK.02 PENERBITAN SURAT JAMINAN KE FKRTL
Setiap SEP yang telah terdaftar sebagai peserta
RS.03 POOLING DATA (SISTEM) akan dijamin terlebih dahulu oleh Bapel JKK
Proses pooling data gagal kirim setelah 3 kali
usaha kirim
JKK.03 PEMBAYARAN KE FKRTL
Bapel JKK melakukan pembayaran ke FKRTL
RS.04 ENTRI DATA DUGAAN PAK
Query berdasarkan nomor SEP yang akan ditandai
sebagai dugaan PAK
JKK.04 PENETAPAN KASUS
Bapel JKK melakukan penetapan kasus sesuai
ketentuan perundangan
BPJS.03 FPK DAN UMPAN BALIK VERIFIKASI
BPJS Kesehatan akan memberikan umpan balik
hasil verifikasi ke FKRTL
BPJS.04 PROSES PEMBAYARAN
BPJS Kesehatan akan membayarkan ke FKRTL
INVESTIGASI BERSAMA / MENTERI TEKNIS
BPJS.05 VERIFIKASI JAMINAN (MANFAAT)
DISPUTE.01 PENYELESAIAN KASUS DISPUTE
BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
Mengikuti ketentuan PMK 141 tentang
ketentuan (TXT SEP dengan tanda khusus KK
penyelesaian dispute yaitu investigasi bersama
dikirim oleh FKRTL bersamaan dengan klaim
atau keputusan Menteri Teknis
reguler)
BPJS.06 VERIFIKASI BIAYA (CODING)
BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
ketentuan (default INA CBG, tidak ada koreksi
biaya)

BPJS.07 FPK DAN UMPAN BALIK VERIFIKASI

JKK.05 JKK.06 TIDAK TERMASUK BPJS Kesehatan akan memberikan umpan balik
TERMASUK KEC KERJA hasil verifikasi ke Bapel JKK
KEC KERJA Bapel JKK melakukan
Bapel JKK penagihan klaim ke Kantor
memberikan Cabang BPJS Kesehatan BPJS.08 PROSES PEMBAYARAN
tembusan BPJS Kesehatan akan membayarkan ke Bapel JKK
kepada BPJS
Kesehatan
BPJS.09 REKONSILIASI
Penyesuaian tagging kasus berlaku surut

46
 Fitur Aplikasi Vclaim - PMK 141 Tahun 2018

Bukan Kecelakaan

KLL dan Bukan Kec Kerja

KLL dan Kec Kerja

Kec Kerja
47

47
 Fitur Aplikasi Vclaim - PMK 141 Tahun 2018

Variasi Jenis Laporan Dugaan Kasus dan Keterlibatan Penyelenggara Jaminan

Dugaan KLL dan Dugaan KLL dan

Bukan Kecelakaan Dugaan Kec Kerja
Bukan Kec Kerja Dugaan Kec Kerja

48

48
 Fitur Aplikasi Vclaim - PMK 141 Tahun 2018

Variasi Status Kepesertaan dan Status

Penjaminan Dugaan KK dan Dugaan PAK
1 Peserta Aktif

Dijamin Bapel JKK

0 Peserta Tidak Aktif

Penetapan Kasus
2 Bukan Peserta

Pengajuan ke BPJS Kes

Pengajuan klaim dari FKRTL dapat bagi Bukan KK dan
diterima BPJS Kesehatan untuk dilakukan Bukan PAK
verifikasi setelah mendownload form
validasi “Pemberi Kerja”

Pembayaran ke Bapel JKK

Pembayaran ke FKRTL
49

49
 KOMITMEN
KOMITMEN PEMENUHAN SARANA, PRASARANA DAN KOMPETENSI FASKES PADA PELAKSANAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KABUPATEN SUMBA BARAT
Dengan ini kami berkomitmen,
• Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan menjalankan dengan sungguh-sungguh komitmen pelayanan yang telah
tertuang dalam perjanjian kerjasama antara Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan
• Rumah Sakit menyediakan sistem antrian elektronik untuk mengatur jalannnya proses pemeriksaan pada
fasilitas kesehatan.
• Rumah Sakit menyediakan dashboard ketersediaan tempat tidur secara elektronik yang dapat dilihat oleh
seluruh peserta JKN dan melakukan update secara realtime terkait informasi ketersediaan tempat tidur.
• Rumah Sakit melaporkan setiap adanya penambahan ataupun pengurangan tenaga kesehatan, sarana prasana
kesehatan secara tertulis serta dilakukan update melalui aplikasi Health Information Fasilitas System (HFIS).
• Rumah Sakit akan menerapkan Elektronik Klaim dengan menggunakan metode Scan paling lambat akhir
semester I Tahun 2019
• Rumah Sakit menjamin ketersediaan dan kecukupan obat kepada peserta sesuai dengan prosedur dan
ketentuan yang berlaku
• Rumah sakit memberikan obat-obatan kepada peserta berdasarkan resep obat yang diterima dengan tetap
berpedoman kepada formularium nasional.
• Apabila obat dalam keadaan kosong (kecuali kekosongan obat dinyatakan secara tertulis oleh distributor obat
yang bersangkutan), maka apotek dan instalasi farmasi rumah sakit wajib mencarikan obat sejenis tanpa
mengenakan biaya tambahan kepada peserta.
• Dinas Kesehatan akan melakukan komunikasi secara intensif dengan BPJS Kesehatan untuk proses kerja sama
ruang farmasi Puskesmas sebagai pemberi layanan obat rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
• Dinas Kesehatan akan memastikan ketersediaan obat dan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
ketersediaan obat di Puskesmas.
Waingapu, 11 Maret 2019
50
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

51