SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Salwadi Pria

Tempat/ Tgl Lahir : Dadakitan, 21-06-1976 Status Pajak* : K/1

Alamat Tempat Tinggal : Perum Teritip Mas Blok H No. 08

RT/ RW : 007/000 Desa/Kel. : Teritip
Kec. Balikpapan Timur
Kab/ Kota : Balikpapan Kode Pos :

Telp.Rumah : HP : 085348568772

No. KTP : 6471012106760004 NPWP: 570332163722000

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar TELAH menikah. Adapun nama ISTRI saya
adalah :

Nama : Bachriah

Tempat/ Tgl Lahir : Tajuncu, 20 Februari 1974

Pekerjaan : URT

Alamat Kantor :-
(jika bekerja)

No. KTP : 7312066002740001

Dengan ini saya juga menyatakan, bahwa terhitung mulai 1 Jan 2021 berlaku sampai 31 Des 2022 saya mempunyai
tanggungan-tanggungan** yang sah seperti yang tercantum di bawah ini :

No. NAMA Hub. L/P Tempat/ Tgl. Lahir

Keluarga

1. Muhammad Azhari Anak I L Pare-Pare, 22 Juli 2015

2. Anak II

3. Anak III

Dan bahwa selain penghasilan yang diperoleh dari perusahaan tempat saya bekerja sekarang, saya tidak mempunyai
penghasilan lain yang dapat dikenakan Pajak Pendapatan.

Jakarta,

Yang membuat Pernyataan

Kirim Dokumen2 ini ke Email :

1. agustina.lestyaningsih@merdekacoppergold.com
2. syafaruddin@merdekacoppergold.com
( SALWADI )

Note : * Coret yang tidak perlu

** Mohon melampirkan Kartu Keluarga atau akte lahir untuk anak yang belum terdaftar di KK